第八节 颅脑损伤患者康复

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颅脑损伤是一种常见的创伤,在全身各部位损伤中,其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重,死亡率高。经抢救治疗,大部分患者虽然幸存下来,但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作,给病人及其家庭带来痛苦和困难,同时也给国家造成很大负担。因此,对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗,使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。

颅脑损伤可分为:

1.闭合性颅脑损伤其特征为伤后颅腔与外界不相通,若颅底骨折骨折线通过气窦或岩骨,伴有硬脑膜撕裂时,则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性,但处理与闭合颅脑损伤的相同,故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤由损伤程度不同可分为轻、中、重三型。轻型指单纯脑震荡,无或有颅骨骨折;中型主要指轻的脑挫伤,有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血,无脑受压征;重型指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。

2.开放性颅脑损伤系由钝器或锐器造成的颅脑损伤,此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。

3.火器性颅脑损伤战争时期,由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型:

(1)头皮软组织伤仅头皮损伤,颅骨完好,有时局部有脑挫伤。

(2)非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折,硬脑膜完好,但可有局部脑挫伤。

(3)穿透伤 头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂,脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。

一、昏迷深度和损伤严重程度的评价

对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时,一定要保证病人的呼吸道通畅,使病人得到充足的氧气供应,同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠,还会延误病人抢救。

对神经系统进行检查应力求迅速,而且,应客观地予以评价。

伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表(Glasglow comascale,GCS)来测量(表4-2-1)。

表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表

开启自发的4
 听到言语或口头命令时3
 有疼痛刺激时2
 无反应1
最佳的运动反应对口头命令能遵从6
 对疼痛刺激指出疼处5
  回撤反应4
  异常屈曲(去皮质强直)3
  异常伸展(去小脑强直)2
  无反应1
最佳的言语反应 能朝向发音的方向5
  错乱的会话4
  不合适的言词3
  不理解声音2
  无反应1

按表计分小于8者为重度颅脑损伤;9~12者为中度损伤;13~15者为轻度损伤。计分小于8,预后不良;伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者,伤后6个月会有40~0%死亡或变为植物人;伤后72小时“最佳运动反应”项仅1~2分者,死亡或变为植物人的可能性很高。

二、与预后有关的一些因素

颅脑外伤后,决定预后最重要的因素是脑损伤的程度,它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周,常会有智能或躯体上的永久性残疾,或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2~3天内。

影响颅脑损伤康复的原因很多,表内容可供参考。

表4-2-2所列诸因素中大部是不需解释的,大多数的恢复是在外伤后的6个月内,其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外,预后也与外伤后康复程序的开始时间有关,开始早者效果较好,并可预防躯体并发症。

由Jennett等所修订的格拉斯哥预后量表(表4-2-3),可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。

表4-2-2 康复预后方面的神经学预测

康复潜力和预后良好的因素康复潜力和预后均差的因素
1.昏迷短于6小时1.昏迷长于30日
2.PTA小于24小时2.PTA大于30日
3.GCS大于73.GCS小于5
4.为局部性脑损伤4.为弥漫性脑损伤
5.ICP正常5.ICP增高
6.无颅内血肿6.有颅内血肿
7.脑室大小正常脑室扩大
8.无脑水肿有脑水肿
9.无颅内感染9.有颅内感染
10.无伤后癫痫10.有伤后癫痫
11.冲撞引起的凹陷性骨折11.冲撞引起的严重性闭合损伤
12.无需应用抗惊厥药物12.离不开抗惊阙药物
13.无需应用影响精神的药物13.离不开影响精神性的药物
14.功能恢复速度快14.功能恢复速度慢
15.EEG正常EEG异常
16.诱发电位正常16.诱发电位异常

注:表中PTA指外伤后遗症,GCS指格拉斯哥昏迷量表,ICP指颅内压,EEG指脑电图

表4-2-3 格拉斯哥预后量表

1.植物状态:
反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态,病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应
2.严重残疾:
以有意识为特征一种预后,由于认知行为或躯体上的残疾,包括构音障碍言语障碍,患者24小时要人照顾
3.中等残疾:
是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立,但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫吞咽困难共济失调继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹
4.恢复良好:
患者能重新进入正常社交生活,并能恢复工作,可能有轻度持久性遗患

三、制定康复计划的一些原则

颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的,各患者之间的差异甚大,因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复,其治疗计划应因人而异。

颅脑损伤的康复往往是长期的。因此,在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命,稳定病情。后者在于针对患者存在的问题,有计划地进行康复,使之能生活独立,重返家庭和社会。

损伤后躯体方面的障碍,1年内大多已稳定,但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此,在急性期过后、病情稳定时,宜作全面的神经心理学检查,以制定长期康复的目标。

如同时有行为、情绪、认知方面的障碍,必须首先予以处理,否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗,或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。

认知的康复常是长期的,因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。

四、常见功能障碍的评价和处理

一、急性期的处理

1.必要的药物和手术治疗对重型患者除保持呼吸道通畅外,尚可用①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高泽葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用,可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32~34°C为宜,为避免抑制呼吸,尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为3~5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。⑤手术闭合性脑损伤者,如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查,酌情处理;开放性者要及时清创及修复。

2.预防关节强直和畸形。

3.预防褥疮、深静脉血栓形成

4.矫正不良姿势由于高级中枢受创伤,一些原始的反射常释放,因此常出现一些特殊的姿势。一些异常姿势的表现,其反射机制和对抗此姿势的反射抑制模式(reflex inhibiting pattern,RIP)如表(4-2-4)。

表4-2-4 矫正异常姿势的反射机制

表现反射RIP
足严重跖屈、爪状趾、踝内翻正支持反应:伸肌占优势背屈趾,将足底的承重点转移回踵部,放入足托板,使足和趾保持背屈
头转向左或右不对称性张力性颈反射(ATNR):颏朝向侧伸肌张力增加;枕向侧屈肌张力增加使头和颈保持于中线
上肢屈肌严重痉挛,下肢伸肌严重痉挛对称性张力性反射(STNR):屈头时增加上肢屈肌张力和增加下肢伸肌张力;伸头时结果相反使头后伸以克服之
仰卧时严重的伸肌痉挛和下肢内收张力性迷路反射击(TLR):仰卧时伸肌占优势;俯卧时屈肌占优势仰卧时外展髋和屈膝
健侧用力时,病侧出现痉挛联合反应(AA):一侧用力时诱发另一侧痉挛加强避免健侧过于用力和作抗阻活动

此外,还可以出现去小脑强直(decerebrate rigidity)或去皮层强直(decorticate rigidity),前者表现为上肢伸直、内收内旋,腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻;后者表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲,下肢与前者相同。已如前述,这些都是病情危重的征兆,难以在姿势上予以矫正。

偏瘫或其他类型的中枢性瘫痪运动功能障碍的评估及康复治疗请参阅中风康复章节。

二、知觉障碍的处理

知觉(perception)障碍是颅脑损伤后的常见症状,往往成为康复训练的巨大障碍。如有下列症状如:地理定向障碍、物体视觉失认、视觉空间失认、图象背景分辨困难、体像失认、单侧忽略、手指失认、结构性失用、穿衣失用、疾病失认等,应先行处理,在作业疗法中加强相关的训练。

三、认知障碍的处理

(一)认知(cognition)障碍的表现与评价

认知障碍有多方面的表现,如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。评价时应注意患者的下列能力:听从简单或复杂指导的能力;在一个过程中追溯几个步骤的能力;设计出有次序的步骤去完成任务的能力;专心于现有任务的能力;预测和理解因果关系的能力;解决问题的能力;一天天继续学习下去的能力;解释标志和符号的能力;能及在每日生活中进行心算和笔算的能力等。在评价时要注意结合患者的文化背景。

为更科学、更客观地评介颅脑损伤患者在认知等方面的神经心理的障碍,可采用著名的(Halstead-Reitan测验。)此组的5种基本测验列于表(4-2-5)中。

表4-2-5 Halstead-Reitan测验(供15岁及更年长的的成人用)

测验名称简介所测内容
1.范畴测验
(category test)
将155张图片分为7个子测验组,头6组各按一定的规则分类,第7组为前6组的混合供检查回想之用。测验时将四个按键放在患者面前,让患者在图形出现时按指定的原则按相应的键,如在第一组图片中出现中文数字“三”时,应按第三个键;在第二组中出现两个小人图形时应按第二个键;在第三组中依次排列着三角、圆、圆、圆四个图形时,应按第一个键(因三角与其他不同)等,按正确时立刻给与悦耳的铃声反馈;按不正确时则给予不悦耳的声音反馈。记下按错的数目作为评分标准注意、集中、概念形成、抽象推理,精炼能力,产生和检验假设的能力;专注于积极利用反馈的能力;从熟悉的事物推广到新的但又类似的状况中去的能力
2.触摸测验
(tactual performance test)
取一44×31cm的木板用线锯在其上锯出半圆、圆、方、菱形、三角、五角星、椭圆、空心十字、空心一字等开头的蕊块,锯下取出的各种开头的小块形板,留有各种空心图形的整块木反称槽板。遮住患者双目,让他摸一下槽板和形板,然后让他尽可能快地将各形板放回槽板内相应的位置上,先用利手,后用非利手最后用双手各进行一次。然后将槽板和形板收起,取下患者眼上的遮蔽物,让他画出形板和槽板的图形。记分标准为将全部形板放回槽板中所需的总时间,将能正确绘出的形板块数作为记忆评分;将能正确记住形板在槽板内的位置数作为定位记分触觉形状记忆、位置觉记忆、空间记忆、触觉-运动-空间的综合能力;在运动方面的解决问题的能力;从一个测验向下一个测验转移的能力;伴随发生的学习能力
3.节律测验
(rhythm test)
在录音机上用录音带依次向患者提供30对有节律的音乐声,其中15对相同,15对不同,让患者倾听时指出是相同还是不同,记下判断错误的次数作为评分标准注意、集中、非言语声的记忆,非言语声的听觉鉴别包括对节律形式的鉴别
4.语音知觉测验
(speech sounds perception test)
在录音机上用磁带向患者提供语音。患者前方放一答卷,卷中四个字(另一组测验为四对字)为一组,每组中有一个(一对)字为录音机带上所有的,让患者听到时在该字(该一对字)下划线标出。记下听错数作为评分标准注意、集中、语音听觉辨认和字的匹配能力,高频声的感觉
5.手指敲击测验
(finger tapping test)
将一机械计数器和一块22.9×24cm的板相联,让患者用食指尽可能快地在上面敲打10秒,利手和非利手交替进行,直到得出每次交替时两手敲打数之差小于5的的敲打5次为止。用利手敲打5次的平均敲打数为计分标准运动速度,两手精细运动的能力,建立和维持连续节律地敲打的能力;小脑基底节的功能(受累时不能完成)

根据4-2-5的检查结果,可以换算出脑的损伤指数(damage quotient,DQ)

DQ=划入异常的测验数/总测验数

利用表4-2-5时,总测验数迫7计算,原因是触摸操作试验(tactual performancetest,TPT)可分为三个:即TPT记时;TPT记形和TPT记位,再加上其余四类共有7个。

当DQ=1/7~2/7时列为正常;DQ=3/7属于轻度损伤;DQ=4/7属于中度损伤;DQ≥5/7属于重度损伤。

在治疗过程中定期复查DQ,可以观察脑损伤的康复情况。

不少学者根据需要在上述试验中增加一些试验。如有可能,尚可进行更详细的Luria-Nebraska神经心理测验。

(二)简便可行的认知康复方法

由于我国在康复医学方面计算机的应用尚未普及,加上价钱昂贵,一般单位和个人购买尚有困难,困引此处着重介绍一些简单实用,无论在医疗机构还是在患者回家后均可进行的康复方法。

1.注意力和集中力训练

(1)训练1—猜测游戏(shell game)取两个透明和一个弹球,要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上,让患者指出何杯中草药弹球,反复数次,无误差后改用两个不透明的杯子,操作同上,此时患者已不能透过杯壁看到弹球,让患者指出何杯中扣有弹球,反复数次,成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球,方法同前,成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球,扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里,移动容器后再问。

(2)训练2—删除作业(cancellation task) 在16天白纸中都写几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度选用数目字、图形),让患者用铅笔删去术者指定的字母如“B”。改换字母的顺序和规定要删的字母,反复进行数次,成功后改用两行印得小些的字母,以同样的方式进行数次;成功后改为三行或更多行的字母,方式同前;成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母;再让患者删去指定的字母(大写及小写的),反复数次,成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母,让患者删去,反复数次,成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中,让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。

(3)训练3—时间感time sense)给患者一只秒表,让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。然后将时间由10秒逐步延长至1分钟,当误差小于1~2秒时改为不让患者看表,启动后让他心算到10秒时停止,然后将时间延长,到2分时停止。误差应不超过每10秒有1.5秒,即30秒时允许范围为30±(3×1.5)秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练,患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。

(4)训练4—数目顺序(number sequencing)让患者按顺序说或写出0~10的数字,如有困难,给他11张上面分别写有0~10数字的字卡,让他按顺序排好。增加数字跨度,反复数次,成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字,并由述乾随意指定数字的起点,成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等,反复数次,成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数,从第五个数起往后递增时加一个数目如“4”等;让患者继续进行,每次报出加后之和,反复数次,成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。

(5)训练5—代币法(taken economy programme)训练注意除用上述1~4法外,尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中,每两分一次地记录患者是否注意治疗任务,连记5日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法,每当患者能注意治疗时就给予代币,每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物,当注意改善后,工作人员逐步提高上述的给定值。

2.记忆的训练

(1)训练1视觉记忆(visual memory) 先将3~5张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前,告诉患者每卡可以看到5秒,看后将卡收去,让患者用笔写下所看到的物品的名称,反复数次,成功后增加卡的数目;反复数次,成功后再增加卡片的行数(如原仅一行,现改放两行或三行卡片等)。

(2)训练2—地图作业(map task)在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图,告诉患者先由术者用手指从某处出发,沿其中街道走到某一点停住,让患者将手指放在术者手指停住处,从该处找回到出发点,反复10次,连续两日无错误,再增加难度(路程更长,绕弯更多等)。

(3)训练3—彩色积木块排列(color block sequencing)

用品为6块2.5×2.5×2.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表,以每3秒一块的速度向患者陈示木块,陈示完毕,让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块,正确的记“+”;不正确的记“-”,反复10次,连续二日均10次完全正确时,加大难度进行(增多木块数或缩短陈示时间等)。

除上述专门的训练外,在日常生活中建议采用下述的方式:①建立恒定的每日活动常规,让患者不断地重复和排练;②耐心细声地向患者提问和下命令,等候他们缓慢、审慎的回答;③练习从简单到复杂进行,将整个练习分解为若干小部,先一小部一小部地训练,成功后再逐步联合;④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练;采用代偿方法,如患者视记忆不佳就多有听记忆等;⑤每次训练时间要短,记忆正确时要及时、频每地给以奖励;⑥让患者分清重点,先记住最必须记的事,不去记忆一些无关的琐事;⑦多利用记忆辅助物(prosthetic memory aids),如在患者房间内挂大的钟、大的日历,大字写的每日活动表等;将每日经常要进行的活动,分步骤地写成清单放在床边;门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间;让患者常带记事本,本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅。

3.推理及解决总是能力的训练

如前述,认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程,而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来,因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。

(1)训练1—指出报纸中的消息(ocating information in the newspaper)取一张当地的报纸,首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等,如回答无误,再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等;回答无误后,再训练他寻找特殊的消息,可问他两个球队比赛的比分如何?当日的气象预告如何等?回答无误后,再训练他寻找一些需要由他决定的消息,如平时交谈中知患者希购一录相机,可取一有出售录相机广告的报纸,问患者希购什么牌子和价值多少的录相机,让他从报上寻找接近他的条件的,再问他是否想购买等。

(2)训练2—排列数字(rdering mumber)给患者三张数字卡,让他由低到高地将顺序排好,然后每次给他一张数字卡,让他根据其数值的大小插进已排好的三张之间,正确地无误后,再给他几个数卡,问他其中有什么共同之处(如有些都是奇数或偶数,有些可以互为倍数等)?

(3)训练3—问题状况的处理(roblem situation)给患者纸和笔,纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙,将牙膏放在牙刷上,取出牙膏和牙刷等,问患者孰先孰后?更换几种简单动作,都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等,此时让患者自己说出或写出步骤,如漏了其中某一步或几步,术者可以问他“这一步该放在哪里?”训练成功后,术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境,看他如何解决?如问他“丢失钱包怎么办”?“在新城市中迷了路怎么办?”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”?等等。

(4)训练4—从一般到特殊地推理(reasoning,from general to speciffic)从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品,让患者尽量多地想出与食品有关的细项,如回答顺利,可对一些项目给出一些限制条件,让患者想出符合这些条件的项目,如谈到运动时,可向患者提出那些需要跑步?那些要用球?那些运动时队员有身体接触等,这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目,其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者,假设术者在杂货店里习回食品,让他通过向术者提问的方式猜出买的什么?鼓励他先提一般的问题,如它是植物吗?是肉类吗?等,术者回答后他才进一步问特殊的问题,如术者回答是植物,他可以再部是黄瓜吗?西红柿吗等?起初允许他通过无数的提问猜出结果,以后限制他必须用30次的提问猜出结果,成功后再限定为20次、15次等。

(5)训练5—分类(categorization) 给患者一张上面有30项物品名称的单子,并告诉他30项物品都属于三类(如食品、家具、衣服)物品中的一类,让他进行分类,如不能进行,可帮助他。训练成功后,仍给他上面列有30项物品的清单,让他进行更细的分类,如初步分为食品类后,再细分是植物、肉、奶品?等;成功后再给他一张清单,上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如椅子—床、牛排—猪肉、书—报纸等,让患者分别回答出每一对中有何共同之处?答案允许多于一人上,如书—报纸可以回答是写出来的和是纸制的等,必须有共同之处。

(6)训练6—作预算(budgeting)让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目(可作6个月或1年的),然后问患者那一个月的某一项(如电)花费最高或最低?回答正确后,再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱,如每年电费花费若干等,回答正确后,让他改变各项开支的总消耗数然后再加入其他开支类别(如衣服、娱乐等)。问患者在上述预算内每月要用多少钱才能生活?进而让他分解为每周多少钱?每小时需多少钱?

训练是多多样的,进行中并非一天就把某训练中的所有步骤都完成,一般在一个步骤连续2~3天完成得都正确后再进入下一步。

上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行,因此对家人亦应进行训练,让他们也掌握训练方法。

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