第三节 绒毛膜癌

《妇产科学》在线阅读中医妇科书籍在线阅读

绒毛膜癌为一种高度恶性的肿瘤,继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后,其发生比率约为2:1:1,少数可发生于异位妊娠后,患者多为生育年龄妇女,少数发生于绝经以后,这是因为滋养细胞可隐匿(处于不增殖状态)多年,以后才开始活跃,原因不明。在60年代以前,死亡率很高,近年来应用化学治疗,且在方法学及药理学上都有了很大的进展,使绒癌的预后有了显着改观。

一、病理

绒癌多发生在子宫,但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现,子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤,呈深红、紫或棕褐色,直径2~10cm,为出血坏死组织,肿瘤可突入宫腔,入侵宫壁或突出于浆膜层,质脆,极易出血,宫旁静脉中往往发现癌栓,卵巢可形成多囊性黄素囊肿

组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别,绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞,只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶,也没有固有的血管,癌细胞直接与宿主血液接触取得营养。在癌灶中心部,往往找不到癌细胞,越是靠近边缘部,肿瘤细胞越明显,但见不到绒毛结构,只能见到成团的滋养细胞。

绒毛膜癌

图169 绒毛膜癌

二、临床表现

(一)阴道流血 在产后、流产后,特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血,量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者,则无阴道流血,甚至出现闭经

(二)假孕症状 由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用,使乳头、外阴色素加深,阴道及子宫颈粘膜也有着色,并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。

(三)腹部包块 因增大的子宫或阔韧带内形成血肿,或增大的黄素囊肿,患者往往主诉为下腹包块。

(四)腹痛 癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致,也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。

(五)转移灶表现 最常见的部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。

1.肺转移 绒癌因其血运转移的特点,故肺部最为多发,因转移的部位不同,可产生不同的症状,如咳嗽、血痰,反复咯血。肺X摄片检查可见片状、棉球状、结节状阴影。

2.阴道转移 癌细胞经宫旁静脉逆行至阴道所致,发生率仅次于肺,其特征为紫红色的结节,突出于阴道粘膜面,为柔软而实质的肿块,如表面破裂,可引起大量流血,甚至致命。

3.脑转移 常继发于肺转移之后,是死亡的主要原因,在最早期,是脑动脉内瘤栓期,造成局部缺血,出现一过性症状,如腿软跌倒、失语、失明,经几秒钟或几分钟后即恢复。以后在小动脉内形成动脉瘤,继续生长发展,产生破坏性症状,造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血,主要的症状为头痛偏瘫呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热抽搐,以至昏迷,如引起脑疝,病人可突然死亡。

4.肝、肾、消化道转移 转移灶小而未破裂出血,不易被发现,若破裂出血,则有相应脏器的症状。

三、诊断

根据临床特点,结合hCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查,多可获得正确诊断。

(一)有组织学检查者,以组织学诊断为准。绒癌在组织学检查时仅见大量滋养细胞及出血坏死,若见到绒毛,则可排除绒癌的诊断。

(二)无组织学检查者,凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,并有hCG升高,可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的,亦诊断为绒癌。

(三)疑有脑转移时,可作CT、B超检查,可显示转移灶,但病灶小时,不一定能明确诊断,可作脑脊液与血浆的hCG测定,脑脊液hCG水平:血浆hCG水平>1:60,则示有hCG直接泌入脑脊液,即可诊断为脑转移。

四、临床分期

我国一般采用北京协和医院1962年制订的分期标准。

滋养细胞肿瘤的分期

我国现用分期  WHO提出的分期

Ⅰ期病变局限于子宫病变局限于子宫,无转移
Ⅱ期病变转移至盆腔、阴道
a转移至宫旁组织或附件
b转移至阴道
病变超出子宫,但仍局限于生殖器官
Ⅲ期病变转移至肺
a单个病灶直径<8cm,或片 状阴影不超一侧肺之一半
b肺转移超过Ⅲa范围
病变转移至肺
Ⅳ期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处(全身转移)其他部位已有转移

五、预后

预后与很多因素有关,化疗后80%治愈,严重病例多于并发症。

六、治疗

以化疗为主,手术为辅,年轻未育者尽可能不切除子宫,以保留生育功能,如不得已切除子宫,卵巢仅可保留。

(一)化疗 常用药物有5-氟脲嘧啶(5-Fu)、氨甲喋呤(MTX)、更生霉素(KSM)等。用药原则:多采用联合用药,如2疗程后效果不明显,应改换其他药物。常用方案5-Fu、KSM联合治疗。药量5-Fu 26~28ms/kg/日、KSM7~9µg/kg/日,两药联合应用疗程为8天。单用5-Fu疗程为10天,三药联合应用7天。副作用:以造血功能障碍为主,其次为消化道反应,脱发肝损也常见。停药指征:治疗需持续至无症状,hCG每10天测定1次,连续3次在正常范围,再巩固2疗程,观察3年无复发者为治愈。

(二)手术 病变在子宫,化疗无效者可切除子宫,年轻者保留正常卵巢。转移灶位于体表能切除者,可手术切除。

下载《妇产科学》 电子书打不开?

下载所有中医书籍