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《病理生理学》 > 第十三章 呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征

第三节 呼吸衰竭时机体的主要机能代谢变化

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外呼吸功能障碍引起的直接效应是血液气体的变化,即PaO2降低或同时伴有PaCO2增高或降低。呼吸衰竭时机体各系统的机能变化的最重要的原因就是低氧血症高碳酸血症和酸碱平衡紊乱。低氧血症和高碳酸血症对机体的影响取决于其发生的急缓、程度、持续的时间以及机体原有的机能代谢状况等。在发病过程中,尤其是在病程迁延的慢性呼吸衰竭病人,常出现一系列代偿适应反应,可改善组织的供氧,并调节酸碱平衡,或改变组织器官的机能代谢以适应新的环境。严重时,呼吸系统以外的器官也可发生功能紊乱,甚至成为死亡的直接原因。

一、气体代谢变化

呼吸衰竭时必定有血液气体的变化,有时因原发疾病的掩盖,呼吸衰竭本身引起的临床表现可不明显,但根据血液气体的变化可判断是否发生了呼吸衰竭。由于病变部位、性质与程度以及机体反应性和代偿功能的不同,呼吸衰竭时的血液气体变化也可不全相同,大致有下列四种类型:

(一)PaO2下降PaCO2上升,二者成一定比例关系

各种原因只要引起总肺泡通气量不足,就会使肺泡气氧分压(PAo2)下降和肺泡气二者氧化碳分压(PAco2))增高,流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化,因而必然导致(Pao2)降低和PAco2增高。PAco2取决于每分肺泡通气量(VA)与体内每分钟产生的二氧化碳量(Vco2),可以下式表示之,PAco2=0.86×Vco2/VA。如Vco2不变,只要通气减少,PAco2必增,而肺泡毛细血管末端血液的二氧化碳分压几乎和PAco2相等,故Paco2增高是全肺通气不足的特征。根据肺泡气体公式(Pao2=Pio2-PAco2/R,如吸入气氧分压(Pio2)为150mmHg,当通气减少一半时,PAco2即由正常的5.33kPa(40mmHg)增至10.7kPa(80mmHg)。在R(即RQ,呼吸商)为0.8时,PAo2就由15.3kPa(100mmHg)降至6.67kPa(50mmHg)。这种变化反映在动脉血液气体分压也有相似的变化,即Pao2下降和Paco2上升,二者呈一定比例地加重(图13-4A)。通常见于呼吸中枢抑制与中央气道狭窄阻塞等所引起的通气不足时。

(二)PaO2下降而Paco2变动不大

这种血液气体的变化可见于下列情况:

1.肺泡通气血流比例失调肺功能分流增加时,流经此处的静脉血不能充分动脉化,因此氧分压降低二氧化碳分压增高。由于Paco2升高剌激中枢化学感受器以及PaO2降低剌激主动脉体,颈动脉体化学感受器,故呼吸快速,每分通气量增加,代偿性过度通气的肺泡的PAo2增高而PAco2降低,血液流经这些肺泡,其氧分压也会有所增高,二氧化碳分压也必然降低。混合的肺静脉血最终往往是氧分压低于正常,而二氧化碳分压正常或略有降低。死腔样通气增多时,病变区域的血液固然可以充分氧合,但浪费了通气,其余肺泡就会相对通气不足,因而也出现功能分流增加,其血液气体变化也是PaO2降低而PaCO2变动较小(图13-4C)。

图13-4 呼吸衰竭时不同类型的血气变化A. PaO2↓PaCO2↑,二者变动值呈一定比例B. PaO2↓PaCO2↑,二者变动值不呈一定比例C.PaO2↓PaCO2,不变E. D用氧后D.PaO2↓PaCO2明显降低 F. B用氧后

部分肺泡通气血流比例失调时,往往只引起低氧血症而无高碳酸血症,主要是由血液二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所决定。在PaCO2相当于5.00-8.00kPa(40-60mmHg)时,血液二氧化碳分压改变与二氧化碳的含量改变几乎呈直线关系(图13-5),在代偿性过度通气的肺泡,只要PAco2降低,血液中二氧化碳就可得到更多的排除,因此可以代偿那些通气不足的肺泡所造成的二氧化碳潴留。而氧离曲线的特点则与此不同。当氧分压为13.3kPa(100mmHg)时,血氧饱和度已达95~98%,过度通气的肺泡即使提高了氧分压,流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微少的,因此不能代偿通气不足的肺泡所造成的低氧血症(图13-6)。

图13-5 血液二氧化碳解离曲线图中kPa相当于mmHg的数值kPa mmHg

2.6720
5.3340
8.0060
10.780
13.3100
16.0120
18.67140

肺顺应性降低引起的限制性通气障碍的患者,呼吸常加快,总通气量可增加。同时因其病变常不是均匀一致的,还有肺泡通气血流比例失调,故体内二氧化碳可化偿性地排出增多,其血液气体变化亦常为Pao2下降,而Paco2不变或略低。

功能性分流增加和死腔样通气增多引起的缺氧,都可用吸入高浓度氧治疗得到缓解。肺内短路也可引起类似功能分流的血气变化,唯吸入高浓度氧不能改变缺氧。

2.弥散障碍肺泡膜面积减少、厚度增加或通透性降低时,除因同时存在的肺泡通气血流比例失调可引起低氧血症外,严重时本身也可因氧从肺泡弥散到血液的过程受阻而使PaO2下降。但因二氧化碳的弥散能力很强(约比氧大20倍)其排出受影响较小,故PaCO2多正常,甚至因为代偿性通气过度而有所下降。这类病人吸入高浓度氧也可解除低氧血压。

弥散障碍与肺泡通气血流比例失调都使换气不能有效地进行,因此Pao2低于PAo2,PAo2和Pao2的差值增大是它们的共同特征。

(三)PaO2下降,Paco2升高,二者变化不成一定比例关系

这种血液气体变化可见于下列情况:

1.胸廓顺应性降低引起的限制性通气不足 由于胸廓的病变常不对称均匀,故此时呼吸衰竭的发病机制,不仅是肺泡通气不足,还有肺泡通气血流比例失调。此时,胸廓的的病变又限制了通气反应,使之不能充分加强,二氧化碳虽可代偿性排出一部分,但又排出不足,故血液气体变化为Pao2降低,PaCO2上升,但二者的变化不是一致的比例关系,其中以Pao2下降程度较为严重(图13-4B)。

图13-6 肺泡通气与肺泡PO2、肺泡Pco2

动脉血氧饱和度和动脉血pH的关系

2.慢性阻塞性肺疾患由于此时外周小气道阻塞等病变也不均匀一致,故肺泡通气血流比例明显失调。这是导致血液气体异常的重要机制。血液气体变化除可表现为Pao2降低Paco2不变外,在有些患者可能因中枢神经系统反应性不同而使增强通气的反应有所减弱,故不仅有Pao2降低,而且早期就有Paco2升高,只是Paco2变动程度小于Pao2变动的程度,二者不呈固定的比例关系。这些慢性呼吸衰竭患者因肺泡通气血流比例失调而CO2增强呼吸的作用又减弱,故Paco2升高,直到每分钟产生的CO2全由通气良好的肺泡排出,则又可使二氧化碳的生成和排出在高Paco2水平上达到新的平衡,因此Paco2可较长期维持于较高水平,患者尚能继续生存。

(四)Pao2下降,Paco2也明显下降

在肺泡通气血流比例失调引起呼吸衰竭的患者中,有些在Pao2下降的同时Paco2也明显降低(图13-4D)。这种情况可见于成人呼吸窘迫综合征和肺广泛纤维性变等。血液气体的这种变化,可能是由于此时肺间质中感受器受到强烈刺激而反射性引起通气极度加强所致,故即使纠正缺氧,通气过度仍可持续存在。

二、酸碱平衡及电解质紊乱

呼吸衰竭时,不仅因外呼吸障碍可引起酸碱平衡紊乱,而且还可因并发肾功能障碍、感染、休克以及某些治疗措施不当等因素而出现不同类型的酸碱平衡紊乱。因此患者的表现可能是多样的。由于外呼吸功能严重障碍本身引起的有呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

(一)呼吸性酸中毒 Ⅱ型呼吸衰竭时,大量二氧化碳潴留,可造成原发性血浆碳酸过多。发病急骤者,往往代偿不全而出现失代偿性呼吸性酸中毒,如发病较缓慢,则可出现代偿性呼吸性酸中毒。此时血液电解质主要有如下的变化。①血清钾浓度增高:急性呼吸性酸中毒时,主要是由于细胞内外离子分布改变,细胞内钾外移而引起血清钾浓度增高;慢性呼吸性酸中毒时,则是由于肾小管上皮细胞泌氢和重吸收碳酸氢钠增多而排钾减少,故也可导致血清钾浓度增高。②血清氯浓度降低,碳酸氢根增多;当血液中二氧化碳潴留时,在碳酸酐酶及缓冲系统作用下,红细胞中生成碳酸氢根增多,因而进入血浆的碳酸氢根也增多,同时发生氯转移,血浆中氯离子进入红细胞增多,因此血清氯离子减少而碳酸氢根增加。另一方面,由于肾小管泌氢增加,碳酸氢钠重吸收和再生增多,而较多氯离子则以氯化钠和氯化铵的形式随尿排出,因而也可引起血清氯离子减少和碳酸氢根增多。

(二)代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 由于严重缺氧,无氧代谢加强,酸性代谢产物增多,可引起代谢性酸中毒,或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。如患者合并肾功能不全或感染、休克等、则因肾脏排酸保碱功能障碍或体内固定酸产生增多,将更加重代谢性酸中毒。此时血清钾浓度增高可更明显。

(三)呼吸性碱中毒 Paco2明显下降的患者,可因原发性碳酸过低而发生呼吸性碱中毒,由于发病急骤,故多为失代偿性呼吸性碱中毒。此时因细胞外钾离子进入细胞内,可发生血清钾浓度降低。由于二氧化碳排出过多,血浆中碳酸氢根移入红细胞增多,氯离子则转移至红细胞外,加之肾排出氯也减少,故血清氯浓度增高。血浆碳酸氢根则因移入红细胞以及肾小管重吸收和再生碳酸氢钠减少而浓度降低。

此外,某些呼吸衰竭患者可以发生代谢性碱中毒,多属医源性,发生于治疗过程中或治疗后。如使用人工呼吸机,过快排出大量二氧化碳,而原来代偿性增加的碳酸氢根又不能迅速排出,因此发生代谢性碱中毒;由于钾摄入不足、应用排钾利尿剂和肾上腺皮质激素等可导致低钾症性碱中毒等。

三、呼吸系统变化

呼吸衰竭病人的呼吸功能变化,很多是由原发疾病引起的。如阻塞性通气障碍时,由于气流受阻,呼吸可减慢。随着阻塞部位的不同,以及阻塞是可变还是固定,呼气与吸气困难的程度亦可不一。在肺顺应性降低的疾病,则因牵张感受器或肺-毛细血管旁感受器(juxtapulmonary-capillary receptor,J感受器)兴奋而反射地引起呼吸浅快。中枢性呼吸衰竭可出现呼吸浅慢,或出现潮式呼吸、间歇呼吸、抽泣样呼吸、吸气样呼吸、下颌呼吸等呼吸节律紊乱。

外呼吸功能障碍造成的低氧或高碳酸血症可进一步影响呼吸功能。Pao2降低作用于颈动脉体与主动脉体化学感受器(其中主要是颈动脉体化学感受器),反射性增加通气,但此反应要Pao2低于8.0kPa(60mmHg)时才明显。二氧化碳潴留主要作用于中枢化学感受器,使呼吸中枢兴奋,从而引起呼吸加深加快,增加肺泡通气量。但Pao2低于4.0kPa(30mmHg)时或Paco2超过12.0kPa(90mmHg)时,将损害或抑制呼吸中枢。

在慢性Ⅱ型呼吸衰竭病人,随着低氧血症和高碳酸血症发展的逐渐严重,其呼吸调节也将发生变化:此类病人的中枢化学感受器常被抑制而对二氧化碳的敏感性降低,此时引起通气的冲动大部来自缺氧对外周化学感受器的剌激。如果给予高浓度的氧吸入,则虽可缓解低氧血症,但却因此解除了缺氧反射性兴奋呼吸中枢的作用,故易招致呼吸进一步的抑制,使通气更减弱而二氧化碳的潴留更加重。此外,吸入高浓度氧使血氧饱和度回升后,由于霍尔登(Haldane)效应使二氧化碳解离曲线向右下移动(图13-5),也可引起Paco2进一步增高。

四、中枢神经系统变化

呼吸衰竭时,由于低氧血症与高碳酸血症的作用,中枢神经系统的功能可发生明显变化,轻度时可使兴奋性升高,严重时将发生一系列中枢神经系统的功能障碍,直接威胁生命。低氧血症和高碳酸血症的作用很难截然分开。

中枢神经对缺氧很敏感,故最易受损。Pao2为8.0kPa(60mmHg)时可出现智力和视力轻度减退。如Pao2迅速降至5.33~6.66kPa(40~50mmHg)以下时,就会引起一系列神经精神症状,如头痛、不安、定向与记忆障碍、精神错乱、嗜睡,以致惊厥昏迷,Pao2低于2.67kPa(20mmHg)时,只需几分钟就可造成神经细胞的不可逆性损害。

二氧化碳潴留发生迅速而严重时,也能引起严重的中枢神经系统功能障碍,称为二氧化碳麻醉。一般认为,当Paco2超过10.7kPa(80mmHg)时,可引起头痛,头晕烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐等。其可能的作用机制如下:

(一)二氧化碳直接作用于脑血管,使之扩张。一般认为Paco2升高1.33kPa(10mmHg),脑血流量约可增50%;由此可以影响脑循环,并引起毛细血管通透性增高,其结果是脑血管充血、间质水肿、颅内压升高和视神经乳头水肿。严重时还可导致脑疝形成。

(二)正常脑脊液的缓冲作用较血液为弱,其pH也较低(7.33~7.40),而Pco2却比动脉血的高,血液中的碳酸氢离子及氢离子又不易进出脑脊液,故后者的酸碱调节需时较长。Ⅱ型呼吸衰竭病人的脑脊液中二氧化碳也增多,但因脑脊液缓冲能力差,故氢离子浓度增高的程度大于血液,继而又可加重细胞内酸中毒,使神经细胞的功能发生障碍,细胞膜结构受损,通透性增高。这些变化一方面改变神经细胞内外离子分布,另一方面使溶酶体膜稳定性降低,释出的各种水解酶,能促使蛋白分解与细胞死亡。细胞内外离子分布的改变和细胞内蛋白分解又可使细胞内渗透压升高,促使脑细胞肿胀,颅内压升高。

目前国内已普遍地将呼吸衰竭时由于中枢神经功能障碍而出现一系列神经精神症状的病理过程称为肺性脑病

五、循环系统变化

一定程度的缺氧可反射性兴奋心血管运动中枢,从而使心率加快,心输出量增加,皮肤及腹腔内脏血管收缩,因而发生血液重分布和血压轻度升高。此外,缺氧时也可间接地因通气加强,胸腔负压增大,回心血量增加而影响循环功能。这种变化在急性呼吸衰竭时较为明显,且有代偿意义。严重低氧血症时,因循环中枢与心血管受损,可发生低血压,心收缩力降低,心律失常等后果。缺氧尤其是肺泡气氧分压降低可使肺小动脉收缩,这是呼吸衰竭时引起肺动脉高压右心衰竭的主要原因。

一定程度的二氧化碳潴留可与缺氧协同作用,反射性地引起循环功能的代偿性变化。二氧化碳可反射性地引起外周血管收缩,但其直接作用,则除肺动脉外多为引起血管扩张,故二氧化碳潴留的最终效应通常为:①皮肤血管扩张,因而肢体皮肤温暖红润,常伴大量出汗;②睑结膜血管扩张充血;③脑血管扩张,脑血流量增加;④广泛的外周血管扩张,可引起低血压;⑤肾与肺小动脉收缩。

呼吸衰竭可伴发心力衰竭,尤其是右心衰竭,其发生原因为肺动脉高压和心肌受损。目前认为,不论是急性或慢性呼吸衰竭,肺血管功能性改变在肺动脉高压的发病中都具有极重要意义。缺氧(主要是肺泡气氧分压降低)可引起肺血管收缩,若合并二氧化碳潴留,血液氢离子浓度增高,就更可增加肺血管对缺氧的敏感性,使肺血管收缩进一步加重,从而大大增加肺循环的阻力。如原发肺部疾病引起肺小动脉壁增厚、管腔狭窄或纤维化、肺毛细血管网受压破坏与减少、毛细血管内皮细胞肿胀或微血栓阻塞等变化,则亦可增加肺循环阻力而导致肺动脉高压。有的慢性呼吸衰竭患者血液中的红细胞增多,因而血液粘滞性增高,而后者又可因合并酸中毒而加重,这也是肺动脉高压发病的一个因素。某些患者可因血量增多,或因呼吸深快以致胸腔负压增大,或因体循环外周血管扩张,阻力降低,以致静脉回流增加而加重右心负荷。呼吸衰竭引起右心衰竭的另一发病因素是心肌受损。缺氧,高碳酸血症、酸中毒和电解质代谢紊乱均可损害心肌。长期持续缺氧还可引起心肌变性、坏死、纤维化等病变。心肌受损加上负荷过重,就可导致右心衰竭。

六、肾功能变化

呼吸衰竭时肾功能也可遭到损害,轻者尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型等。严重时可发生急性肾功能衰竭,出现少尿氮质血症和代谢性酸中毒等变化。此时肾脏结构往往无明显变化,故常为功能性肾功能衰竭。只要外呼吸功能好转,肾功能就可较快恢复。肾功能衰竭的基本发病机制在于缺氧与高碳酸血症反射性引起肾血管收缩,从而使肾血流量严重减少。若患者并发心力衰竭、播散性血管内凝血或休克,则肾脏的血液循环障碍将更严重而肾功能障碍也将加重。

七、胃肠道变化

严重缺氧可使胃壁血管收缩,因而能降低胃粘膜的屏障作用。二氧化碳潴留可增强胃壁细胞碳酸酐酶活性,使胃酸分泌增多,而且有的患者还可合并播散性血管内凝血、休克等,故呼吸衰竭时可出现胃肠道粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成等变化。

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