脉诊心得一二

　　一、脉诊总纲是阴阳

　　“善诊者，察色按脉，先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》)；“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”(《当归四逆汤证。结果我给出的却是四逆散方加味。众皆不知何故。余谓“诸君，厥者极也，阴阳气不相顺接，极造其偏，手足逆冷。有热厥有寒厥。何以得知?是舌质红绛起红点，少津而口干。左脉微，假象也，当舍脉从舌。”诸君问：这是“假脉”？回答这个问题是非常困难的，仿《金刚经》法解决疑难：“是假脉，非假脉，是名假脉。”

　　盖肝主疏泄，敷布阳气，倘肝气阻遏，阳气不能布于四末，而肢冷，而冻伤。此脉右弦细左微，正是肝气阻遏，阳气郁于中之脉象。12月复诊，虽气温一降再降，而手足温，两手寸关皆现浮滑带数之脉，阳气畅达无碍矣。

　　二、脉诊易学而难精

　　脉诊是中医的一部分，中医是中国文化一部分，中国文化，无论中医、中国画、中国书法、京剧、围棋、气功、太极拳，都有一个共同的特点，即易学而难精。

　　脉诊，浮沉迟数是很容易的，尤其是迟数，老师学生都会有相同的感觉。难在三部九候和微、涩、散、革、结、代、芤、牢、伏等。

　　由于人的各项生理效应产生变化都极其灵敏，脉诊所得有时无法重复，师生授受时，难以手把手地教。正是“神转不回，回则不转，乃失其机。”过去的不可得，现在的留不住，转瞬即逝的感觉，常常在师生间无奈地发生。不过我们在临床带教前，师生都作了充分沟通，尤其是在对老年患者诊脉时，久按或换人再按，多发生变化，老师按寸微，学生按寸关都弦；老师按弦而带涩，学生没有涩的体会，老师再去重按，真的没有涩的感觉了。如此等等。

　　因为脉象难以重复，所以近代以来的多种脉象仪都以无声无息而告终。科研得奖而不能推广应用的另一原因，是脉诊分左右手、寸关尺、三部九候。我曾欲与脉象仪研究课题负责人李枝教授合作，验证胸痹“阳微阴弦”与冠心病临床脉图的关系，李枝教授无奈地摊开双手，“我们的脉象仪只有一个点，力难胜任。”再者，该脉象仪课题进行时，请了几位老中医专家，为健康学生或患者搭脉，同一人之脉象，一个专家一个说法，有时相差甚远。

　　这种困难自古以来就是如此，所以古人对于脉诊的论述特别详尽，使用譬喻、使用描述，语言也特别生动，目的要你心领神会。《内经》强调悟而后通神明：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。三部九候为之原，九针之论不必存也。”笔者以为，这种慧悟、目明心开、神乎神，是渐进渐悟的过程，必须以长期大量的临床实践为基础，纸上得来，终归是浅。再者，平心静气，专心一意的定力是获得慧悟的一个重要条件。

　　三、脉诊必须三部合参、脉证合参

　　临床工作也是一种创造性的劳动，每看一个病人，都有一个独立思考再创造过程，其功力大异其趣。

　　举寸部脉微为例：一妪寸部脉微，诊为中气下陷，以其关尺微细，其病为胃下垂。另—50余岁男性患者寸口脉微，诊为胸痹，以其关尺脉弦，此类患者病常被怀疑为冠心病，查心电图，有的有部分导联T波、S-T段异常，有的正常。

　　有病人左寸微，但右寸浮滑甚至浮上鱼际，左关尺弦，诊为心气虚兼有肝阳上亢，肝风或风痰挟相火上旋。其病为冠心病并患有高血压病(有学生问：肝阳何以弦到右寸？师答：木火过旺，金石俱焚。或许可以圆其说也)。

　　有一右肺癌手术、化疗后患者，右寸芤，余部细数。此患者经补土生金中药为主调治2年，两寸恢复对称。

　　有病人脉诊得寸尺俱微，关脉细弱多为阴阳俱虚。若关脉弦、沉弦、沉细弦，多为阴损及阳，见于晚期高血压，伴心肾功能损害，或者糖尿病并发心、脑、血管病变、心肾功能、关节、神经、视力等损害。

　　由此可见，即使是寸口脉微，也不全然是阳虚气虚，也有很多阴虚，甚至火旺的。所以脉诊必须三部合参，脉舌合参，脉证合参，与现代理化检查合参，方可“万举万当”。