第四十三章 睡欲预兆

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睡欲为人生三大本能欲望之三,人的一生中,竟被睡眠占去了1/3,这是十分惊人的比重,足见睡眠异常对疾病的预兆价值。失眠不但为劳心太过的警号,更是五神脏失调的外兆……

第一节 睡眠预兆的理论基础

睡欲是人生的三大生理欲望之一,睡眠是人体的休整过程,《内经》一直极为重视,关于寐寤生理机制在《内经》中有着丰富的论述。首先,《内经》强调了寐寤生理与机体阴阳盛衰有着直接关系。如《灵枢·口问》说:“阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”《灵枢·大惑》也说:“阳气尽则卧,阴气尽则寤。”均清楚地表明,阳气盛方能寤,阴气旺始可寐,明确指出了寐寤与阴阳盛衰的密切关系。

其次,《内经》着重论述了寐寤生理与经气相交的关系,经气相交和逆顺在寐寤中具有独特的生理意义。尤其是蹻脉和三阳经脉,更为相关。其中,阴蹻、阳蹻、皆与脑有一定联系,阴蹻脉起于足止于目,主目的闭合,与睡眠有直接关系,阳蹻脉则上行于目、风池,跟脑有关联,主目之开,二者对睡眠均有一定影响。如《灵枢·寒热病》说:“阴蹻、阳蹻、阴阳相交,阳入阴、阴出阳,交于目锐眦,阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。”表明阴阳蹻的交会对睡眠有一定意义。然而,影响蹻脉交会的又主要是卫气。正常人的卫气从足少阴肾经经过阴蹻脉进入目内眦,如卫气循行异常则致蹻脉经气偏盛不能正常相交,从而影响到寤寐。正如《灵枢·大惑》所说:“卫气……常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,……故目不瞑矣。……卫气……不得行于阳,留于阴则阴气盛,阴气盛则阴蹻满……故目闭也。”足见寐寤生理与理气的逆顺,尤其与卫气的循行是否循常意义最大。

此外,阴阳水火交泰对寐寤也有一定影响,《灵枢·营卫生会》篇曰:“日中为阳陇,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴。”强调子午阴阳交泰对寐寤的影响,后世在此基础上发展为心肾相交。主要指心肾水火交泰,如肾水不足,真阴不升致心阳独亢就会导致失眠,或肾阳衰微致肾水无力温升也可引起水火不交而难寐。因此,心肾水火相交对寐寤生理有一定作用。

综上所述,睡眠生理与阴阳的盛衰、经气及水火阴阳的交会密切相关。其中,尤以卫气的循行为关键,卫气循行的正常与否,不但关系着阴阳的盛衰,而且影响着蹻脉的交会,是维持寐寤生理的重要环节。睡眠与脏腑的功能密切相关,因此睡眠是反映人体生命基本功能状况的又一面镜子。

睡欲包括嗜眠及厌眠两种情况,是疾病预报最常见的先兆证。关于睡欲障碍,现代医学认为睡眠是一种节律性的生理活动,失眠是睡眠节律和睡眠时间的障碍,主要机制为大脑皮层兴奋及抑制过程的失调。目前一般认为睡眠是中枢神经系统内产生的一个主动的神经过程,但又不是由特定的神经结构所引起的。近年来则发现睡眠与中枢神经系统内某些特定结构及递质的作用密切相关。如目前有学者实验研究证明,低位脑干与睡眠的产生有非常重要的关系,它能对抗上行激动系统的作用,从而调节着睡眠与觉醒的相互转化,是调节睡眠的中枢神经结构,证实了睡眠与某些中枢神经结构密切相关。其次,学者们还发现最为重要的是脑内一些单胺类(5—羟色胺和去甲肾上腺素)能调节睡眠,此二者似乎是一对主要矛盾。在脑内去甲肾上腺素含量不变或增高的情况下,降低5—羟色胺含量即可产生失眠,而在脑内5—羟色胺含量正常或增高的情况下,降低去甲肾上腺素含量则可引起多眠,说明睡眠与中枢递质有关。此外,学者们还注意到蓝斑尾部和中缝核尾部都是产生去同步睡眠所必不可少的,它们二者在功能上是相互协同的,而蓝斑头端(维持觉醒)和中缝核头部(引起慢波睡眠),在功能上则是相互拮抗的。说明睡眠的生理奥秘正不断被揭示。睡眠共有两种状态,一为慢波睡眠,特点是脑电图与觉醒对比较慢而同步,故称慢波睡眠或同步睡眠,不出现快速的眼球转动。二为去同步睡眠,是一种去同步的低电压脑电波,故称为去同步化睡眠,出现快速的眼球转动。上述两种睡眠快速交替,开始慢波90分→去同步睡眠20~30分→慢波,交替3~5次,梦发生在去同步睡眠之时。人在一生过程中,总睡眠时间逐步减少,而去同步睡眠也从总睡眠持续时间中大大缩短。

人的一生中,睡眠时间竟占去了1/3,这是一个十分惊人的比重,充分证实了睡眠对人体的重要意义,以及睡眠对疾病的预报价值。

第二节 睡眠预兆的临床预报意义

一、失眠预兆的预报意义

失眠是极其常见的病症之一,具有重要的临床预报意义。

《内经》对失眠机制的看法,则认为失眠与阴阳失调、经气不接、水火不交接密切相关。主要机制在于阴阳的偏盛偏衰导致阴阳不交,其中,不得寐尤以阳气亢盛,阳不交阴为主要,正如《灵枢·寒热病》篇说:“阳气盛则瞋目”,即是说明失眠与阳气过盛的关系。至于阴虚,尤其是营虚对睡眠的影响最大,因血由营构成,营亏血虚则心神失养致神不守舍,且营与脑髓的形成相关,所以营虚在睡眠中有一定意义。《灵枢·营卫生会》篇强调说:“其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”张景岳亦颇为重视,如他说:“无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍,故或为警惕,或为恐畏,或者有所系恋,或无因而偏多妄思,以致终夜不寐及忽寐忽寤而为神魂不安等证”。临床上,营血亏脑力不足而失眠者屡见不鲜,往往与化源不足心脾两亏有关,然皆属于营不足之范畴,以上说明营气在失眠病理中的重要意义。

值得注意的是,卫气的循行与阻阳偏胜有很大关系,从而对寐寤产生着影响。如《灵枢·大惑》说:“卫气不得入于阴,常留于阳……,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣……不得入于阳则阳气虚,故目闭也。”张景岳也说:“若病而失常,则或留于阴,或留于阳,留则阴阳有所偏盛,有偏胜则有偏虚,而寐寤也失常矣。”(《类经·八十三·不卧多卧》)皆说明卫气循行失常与阴阳盛衰的关系,影响卫气循行的因素大约有以下几种:

气血盛衰因素 由于气血的盛衰而形成肌肉的枯滑,气道的通涩以致影响到卫气的循行,导致睡眠障碍。如《灵枢·营卫生会》篇说:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,荣卫之行不失其常,故昼精而夜寐。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不寐”即是此意。

厥气客入因素 由于厥气客入,导致阴阳气不通,干扰卫气的循行所致。如《灵枢·邪客》曰:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷;不得入于阴,阴虚,故不瞑……补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。”说明外邪对卫气循行的影响。

痰湿阻遏因素 由于痰湿阻遏致气机不利造成卫气之行迟滞,久留于阴故多寐。如《灵枢·大惑》说:“肠胃大则卫气留久,皮肤湿分肉不解,则行迟。……留于阴也久,其气不清,则欲瞑,故多卧矣”即是。

以上足见,无论何种因素影响卫气之循行,皆易导致睡眠发生障碍。此外,经气的调顺对睡眠的影响也很大,如经气乖逆,气机不调,尤其是三阳经气逆乱皆易干扰睡眠。正如《素问·逆调论》所言:“有不得卧,卧而喘者,皆何脏使然?……不得卧而息有音者,是阳明之逆也,……阳明逆不得从其道,故不得卧也。《下经》曰:“胃不和则卧不安,……夫起居如故而息有音者,此肺之络脉逆也……肾者,水脏,主津液,主卧与喘也”正指出了经气逆乱对睡眠的影响。

此外,不得寐与胆也很有关,因胆虚则善惊易恐,使神魂不安而不寐,且胆主决断,胆虚则决断失职故神魂不定而难眠,又因痰延沃胆,或者由于胆气不降导致胃不和降皆可影响睡眠,所以胆与睡眠是有直接关系的。现代医学认为失眠包括起始失眠、间断失眠及终点失眠三种,起始失眠多病在青年,由于长期精神紧张焦虑、致大脑兴奋抑制失调所致;间断失眠以中年多见,常因肠胃不良引起;终点失眠则老者为多,脑动脉硬化,脑供血不良为主要原因。

(一)失眠对脏虚的预报意义

失眠最常为劳心太过的信号,但失眠的产生机制并不只与心脑有关。失眠一症非虚即热。如伴虚烦、梦多、健忘为心肾不交之征,而伴面无精光、心悸舌红又为心营亏损之兆。若兼面黄食少,心悸健忘又为心脾两亏之象。如伴恶梦善惊,恐怯胆小又为胆气虚怯之标志。其中,尤对心肾不交病证有特殊的预报意义。正常,心肾水升火降,坎离既济,睡眠才能正常。如心肾水火不能正常升降交济,则易出现失眠。临床上,不寐、心烦、多梦、健忘为心肾不交的四大症状,不寐如伴有其余三症者,常为心肾不交的重要征兆。如《辨证录》说:人有昼夜不能寐,心甚躁烦,此心肾不交也,盖日不能寐者,乃肾不交于心,夜不能寐者,乃心不交于肾,今日夜俱不寐,乃心肾两不相交耳。”张景岳亦强调曰:“有因肾水不足,真阴不升,而心阳独亢者,亦不得眠”(《景岳全书·不寐·引徐东皋日》),不寐在心肾不交四大症中多为最早报标症,且易和心烦、多梦、健忘形成恶性发展,这些皆说明了失眠在心肾不交病证中具有重要预报意义。

(二)失眠对内热的预报意义

失眠为体内有火的一个外露标志,无论是郁火、痰火、或实火,失眠一症皆为主要征兆,如伴口苦胁胀、脉弦易怒为肝经郁火之象;若兼心悸舌红,口疮尿赤,又为心经实火之讯;而胸膈烦闷,嘈囃舌红则是余热内扰胸膈之兆。尤应注意,失眠常为痰热内蕴,干扰魂魄的预兆,其特点为胸闷心烦、泛恶痰粘、苔黄腻、脉滑数。如沈金鳌说:“痰多之人,多不寐”(《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》)。

二、多寐预兆的预报意义

多寐也属于睡眠病理的一种类型,《内经》认为与热邪及脏虚的关系较大。如《素问·刺热论》说:“肝热病者……多卧身热”温病中热入营分多有烦扰不寐。《伤寒论》第6条说:“风温为病……多眠睡”,268条说:“三阳合病……但欲眠睡”等表明多寐病理机制多因热邪干扰致魂魄离舍之故。至于脏虚,则每由阳气虚,阴精不足所致。如《灵枢·大惑》说:“其气不清则欲寐,故多卧矣”,《灵枢·海论》也曰:“髓海不足则懈怠安卧”,《灵枢·天年》还说:“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。”总的说来,嗜眠症的根本原因在于阳气虚、阴气盛,这是因为阳的特性主动,阴的特性主静之故,故阴盛多寐。此外,痰浊湿胜也是引起多寐的一个重要因素,无论外湿,或脾虚湿盛以及肥人湿重者,皆易造成多卧。以上说明多寐与感受热邪,湿邪及阳虚阴盛的关系最大。

总之,多寐为嗜睡的前奏,大抵不出虚实两类。其中,痰热内扰和胆热好眠或湿邪干扰为实,阳虚阴盛多寐为虚。如《医学传心录》说:“脾胃倦则忽惰嗜卧。”其特征为:多寐兼胸闷痰多,苔黄腻脉滑为痰热内扰之征,而伴胸满胁胀,口苦欲呕又为胆热之兆,苦俱见困倦头重,脘闷口粘,食少足浮又为湿困脾阳之象,以上皆为实证。

虚证中,嗜卧伴神惫畏寒,肢冷苔白,少气善欠,腰冷脉沉为阳虚多寐,而兼头昏心悸,耳聋目花,迟顿善忘,又为脏精不足的预兆,大抵清晨即欲眠多为阳虚,午后多眠为阴虚。此外,嗜睡还为体内有瘀的预兆,如内有瘀血,尤其痰瘀合邪则更为严重,临床上,脑血管硬化和大脑外伤后遗症,皆有嗜睡多眠征兆。

近年来,国内外都注意到嗜睡可为持续性睡眠,少则数日,多则数年,呼之可醒,食后又睡,有学者认为系一种病毒作祟,国内有用活血化瘀而治愈者。

〔验案〕 董××,男,47岁,解放军干部。患者素体健康。1974年以来,嗜睡反复发作,病时睡眠不醒,呼之即应,应后复睡一日三餐也需他人喂食流汁,连续睡眠5~7日不等,经多次住院检查,确诊为“发作性嗜睡症”1976年8月发病时,试以“活血化瘀”法进行治疗,方宗桃红四物汤加味。

桃仁9克,红花4.5克,生地12克,赤芍9克,川芎9克,当归9克,姜半夏9克

上方服三剂后,嗜睡症基本解除,又复二剂,随访二年至今未复发。

〔验案〕 施××,男,21岁。

初诊:1978年3月18日,神倦嗜睡10月余。头晕头胀,精神不振,常有消沉感,每日早晨昏睡不起,呼之不易醒。昨天睡到中午才醒,曾遗尿于床上,先服用过养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显,查血压14.67/10.67kPa(110/80毫米汞柱),脉象小缓,舌质胖,苔薄。《伤寒论》少阴病有“但欲寐”一候,从心阳不振论治,拟与麻黄附子细辛汤主之。处方:麻黄3克,附子3克,细辛2克,炙甘草3克,仙鹤草30克,5帖。

二诊:3月23日,这几天早晨就醒,自觉头脑比以前清爽,中午精神振作,治已中的,原方续服4帖,显效。

需要提及,嗜睡常为许多疾病的凶兆,如嗜睡常出现在肾阳不振,阴霾弥漫的情况下,为命火式微的凶兆。又嗜睡常为脑部疾患的恶讯,如脑瘤、脑炎、脑积水等。此外,嗜睡还常为中毒的警报。倦睡可为消渴病酮中毒的最早信号,亦为慢性肾炎、关格病(尿中毒等)的警号,且还是肝昏迷的前奏。

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