慢性淋巴细胞白血病治疗与预后

　　治疗

　　慢性淋巴细胞与其他白血病不同，诊断确立后并不需要立即治疗。治疗指征根据疾病分期来决定。属于Rai疾病分期中0和Ⅰ期仅需密切观察，定期随访，Ⅱ期患者才考虑治疗问题，Ⅲ或Ⅳ期患者一定要给予适当治疗。治疗措施应该结合患者年龄、全身情况及有无并发症综合分析估计。CLL并发自身免疫性或血小板减少性紫癜，或因脾大而伴脾机能亢进者通常是治疗指征。不必要的过分治疗有时反导致造血或免疫功能衰竭产生继发感染而死亡。对年老并伴有各种慢性疾病的患者，也可因化疗或放疗使伴发病恶化而死亡。因此要权衡利弊，整体考虑，才能取得较好效果。

　　慢性淋巴细胞白血病的治疗目的是力图减少长期累积的免疫无能的淋巴细胞，同时避免对正常造血细胞的抑制，从而逐渐恢复正常的造血功能。但是现有的抗肿瘤药物几乎都具有免疫抑制作用，而且，除肾上腺皮质激素外，都有骨髓抑制作用。

　　（1）化学治疗

　　CLL细胞处在增殖周期中者很少，几乎极大多数都是处于休止期，所以仅能应用细胞周期非特异性药物以杀伤非增殖期淋巴细胞。这类药物有肾上腺皮质激素、烷化剂及电离辐射。一般细胞周期特异性药物都无效。

　　瘤可宁（leukeran，CB1348）最为常用，剂量为2~6mg/d，可使75%CLL患者外周血淋巴细胞减少，50%病例的淋巴细胞缩小和25%的脾缩小，低热、盗汗及虚弱症状也得以改善。但骨髓中淋巴细胞减少常不明显，骨髓活检中淋巴细胞仍持续增多。即使白细胞总数减少但分类中淋巴细胞比例依然增多，很少有因CB1348治疗而使血小板及红细胞恢复正常者。

　　当白细胞数下降或淋巴细胞接近正常时，应停用CB1348，待以后有复发倾向时再予服用。虽然CB1348毒性较低，但持续长期治疗也可导致骨髓抑制。也有主张作环磷酰胺口服50~100mg/d，可长期维持，以替代CB1348，对血小板减少者尤为适宜。

　　（2）肾上腺皮质激素治疗

　　肾上腺皮质激素对CLL者疗效明显，即使是晚期病例或对放疗及化疗已有耐受者。肾上腺皮质激素能溶解淋巴组织，可减少体内肿瘤负荷而不抑制骨髓功能，骨髓功能衰竭时也可应用。由于该类激素长期应用有甚多副作用，故一般留待骨髓功能抑制时或对CB1348有耐药和并发自体免疫性溶血性贫血时才考虑使用。常用药物为强的松或强的松龙，剂量每在1mg/kg为宜，必要时可加大剂量。强的松等也可间歇服用，每周2~3次，每次剂量可加大，疗效较每天服用常规剂量为佳，还可适当减轻副作用。

　　肾上腺皮质激素刚开始治疗时，外周血中淋巴细胞反而增多，但肿大的淋巴结及脾脏有缩小，淋巴细胞增殖率未增加，说明这是由于淋巴细胞在淋巴结和外周血液内重新分布所致。约治疗2周后，淋巴细胞数才下降，但也有持续增多达数月之久。Gunz主张对晚期病例治疗初应每天大剂量给药，症状改善后改为间歇多量（例如强的松60~80mg，隔天或每周1次），据云副作用较少。

　　Gunz推荐的治疗方案为强的松与CB1348联合治疗，每4周为1周期，用药1周，停药3周。服药后2~3周，血象有明显抑制。约6周后血象好转。数月后骨髓象才能缓解（淋巴细胞＜30%），应重复骨髓活检以证实之。

　　对CLL的治疗时间尚无统一意见，往往要观察数月后才能下结论。一旦获得缓解，一般在数月至数年内不需要治疗，但各家意见尚未统一。对较为活动的CLL，常短期内复发，可建议长期维持治疗，但要警惕造血功能抑制。

　　CLL很少采用联合化疗。COP方案对Ⅱ、Ⅳ期患者作用不肯定，对难治性Ⅲ、Ⅳ期患者可以试用VCR+BCNU+ CB1348+强的松。CLL发生原始细胞转化时可考虑用CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松）方案。

　　（3）放射治疗

　　随着化疗的应用，放射治疗已较少用于CLL。全身放疗或纵隔照射的作用不肯定，又易引起造血功能衰竭，现已废弃。如有孤立性淋巴细胞肿大而引起压迫症状，或全身化疗后淋巴结、脾、扁桃体或咽喉小结缩小不满意者，可作局部放疗；压迫气管或脊髓时可作局部紧急放疗。对脾脏肿大化疗后缩小不明显，或有脾亢而无法作脾切除术者，也可考虑脾区放疗。少数患者局部放疗后，脾脏可缩小，症状缓解，血象改善，骨髓中淋巴细胞浸润也有减少。

　　以往曾用32P全身放疗，仅对早期病例可能有效。腹膜后淋巴结肿大引起压迫症状者，用131I注射剂足背部淋巴管注射可能有效。

　　（4）淋巴细胞分离术与支持疗法

　　应用血细胞分离机可去除外周血中大量淋巴细胞，以减少体内肿瘤负荷，此法操作简单但作用不持久，且价格昂贵，仅用于难治性CLL，可有短期疗效。

　　蛋白同化激素如丙酸睾丸素、康力龙等可作为CB1348及强的松治疗外的铺助治疗，以提高血红蛋白水平并防止骨质疏松症。近年报道GM-CSF与化疗合用，对尽早恢复正常血象有效，但需注意肝功能及水钠潴留。近年又报道α干扰素治疗CLL有效率达73．2%，但对复发病例治疗有效率仅10%。α干扰素用于慢性淋巴细胞白血病尚在实践中，其确切疗效有待进一步总结。

　　预后

　　除疾病分期影响预后及疗效外，外周血淋巴细胞增多或骨髓有大量淋巴细胞浸润，免疫标志属非T非B细胞等均显示预后较差，疗效不佳。女例或细胞形态属大淋巴细胞者治疗效果好，存活期长。

　　Rai分期的0期病情不活动，中数存活期＞12年，约半数患者不需治疗；Ⅲ、Ⅳ期预后较差，中数存活期为1.5年，大多数在诊断时已有明显症状，并需恰当治疗。