喉咽肿瘤切除术

  喉咽部因地位隐蔽,一般直视检查不能看清,更由于所占的空间较大,虽然为水谷要道,不是较大的癌肿,症状甚轻,不易早期发觉。而临床确诊的病例,常因范围较广,对放射治疗多不甚敏感,使手术治疗存在不少困难。术中既要考虑较为彻底地切除癌肿,又要设计喉咽大部切除后缺损的修复。并且喉咽癌常有颈部淋巴结转移,增加了修复的困难。

  [适应证]

  1.喉咽侧后壁癌肿常与喉体无直接联系,可作喉咽部分切除,舌形皮瓣修复术(图1)。

  2.梨状窝、环后及食管入口处癌肿用喉咽截除术和喉咽成形术(图2)。

  3.喉外型涉及喉咽腔的喉癌用全喉截除术,方法同前(图3)。

  [手术器械]

  颈部手术常规器械。

  [术前准备]

  1.术前应仔细检查癌肿在喉咽部的准确地位,以便于相应的部位采取大小合适、高低相等的皮瓣,作修补用。

  2.病人如有呼吸困难,术时难能进行气管内麻醉,术前宜作一甲状腺峡部下横行气管切开切口,以免损伤术时拟采取皮瓣的血液供应。如果作直行的气管切开切口,会影响皮瓣的血液供应,使修复手术难以进行。

  [麻醉]

  一般采用气管内插管全麻。

  [手术方法]

  主要有喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术和喉、喉咽切除-喉咽成形术,其方法如下。

  (一)喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术分两期进行。

  第一期:

  1.切取舌形皮瓣在肿瘤侧颈部,自胸锁乳突肌前缘向下作一切口。达到相当于癌肿的上缘时,切口折而向前,取一舌形皮瓣然后再转回来,到胸锁乳突肌前缘后折而向下。此皮瓣不宜过宽,以4~4.5cm最为合适。如果过宽,则缝合颈部伤口时可能会发生困难(图4)。将此皮瓣和皮下组织分离止血后,用盐水纱布保护。此舌形全层皮瓣的优点是喉咽部吞咽通畅,与断层皮片修补法相比,较为优越。

  2.暴露同侧甲状软骨翼板从舌骨甲状肌向下分入,暴露甲状软骨翼板。为了暴露方便起见,如有需要,也可将甲状舌骨肌切断(图5)。

  3.切去甲状软骨翼板之后半部在翼板之中央或偏外1/3处,切开软骨膜,切断及取出软骨(图6)。

  4.进入喉咽腔切开翼板内壁软骨膜,由此处进入喉咽腔,并逐渐将伤口向上下扩大。在进入喉咽腔前,应该隔着喉咽粘膜仔细检查,避免从癌肿中切入喉咽腔(图7)。

  5.确定癌肿范围,并加切除从切口仔细检查癌肿范围,将其切除。如浸润较深,必须将咽缩肌一并切除。切除时应保留有正常粘膜的安全边缘(图8)。

  7.缝合切口颈前部的伤口,虽然存在皮肤缺损,只要经过皮瓣游离就可以将它缝合。颈侧部的切口亦应尽量将其缝合,只有皮瓣蒂部之切口,可于第二期手术时缝合(图9)。

  8.填压皮瓣从切口中填入碘仿纱条,将皮瓣压紧,插入鼻饲管,颈部加压包扎。

  第二期:第一期手术后2~3周作第二期手术。将未关闭伤口处前缘和皮瓣蒂部的皮肤和其下方粘膜分别切开,将粘膜和皮肤分层缝合关闭伤口。

  (二)喉、喉咽切除-喉咽成形术适应于范围广泛之喉咽癌,有时亦可包括食管口之癌肿。分两期进行,方法如下。

  第一期:

  1.切口颈前部作横的长方形切口。切口朝向健侧,上缘在舌骨处,下缘在环状软骨下(图10)。

  2.暴露喉体以与全喉截除术相同的方法暴露喉体,在环状软骨下缘切断气管。

  3.进入喉咽上部从舌骨下进入喉咽腔,进入喉咽后将会厌拉出,即能清楚地见到癌肿。

  4.分离、切除喉及喉咽部从上向下将喉及喉咽部癌肿分离,于食管入口以上水平,切断。如健侧咽部粘膜尚好,则可保留部分,但应留有安全边缘(图11)。

  5.切断食管如癌肿已侵入食管口,则可将食管上端一并切除。

  6.翻入皮瓣将皮瓣翻入已切除后的喉咽,进行修补,伤口用铬制羊肠线或细丝线细致缝合。

  7.颈侧植皮健侧颈部所缺损皮肤,用断层皮片加以修补。

  8.填压伤口颈中前部留下一个垂直之裂隙,用碘仿纱条经此填入喉咽腔,将皮瓣压紧。填塞前,应放入鼻饲管以便术后进食,加压包扎颈部,以免渗血。

  第二期:在2~3周后可进行第二期关闭瘘管手术。将瘘管处皮瓣蒂部切断,将喉咽腔粘膜及颈部皮肤分内外两层缝合,关闭瘘口。