辨厥阴病脉证并治全篇

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厥阴者,阴尽阳生之藏,与少阳为表里者也。故其为病,阴阳错杂,寒热混淆,邪至其经,从化各异;若其人素偏于热,则邪从阳化,故消渴,气上撞心,心中疼热,蛔厥,口烂,咽痛喉痹脓,便血等阳证见矣;若其人素偏于寒,则邪从阴化,故手足厥冷,脉微欲绝,肤冷,藏厥,下利,除中等阴证见矣。所以少阳不解,传变厥阴而病危,厥阴病衰,转属少阳为欲愈,阴阳消长,大伏危机。兹以阴阳从化,厥热胜复之微旨,详发于篇中,俾临证者,诊治有要道焉。

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔;下之,利不止。

【注】

此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者,为阴尽阳生之藏,邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆也。消渴者,饮水多而小便少,乃厥阴热化而耗水也。厥阴之脉,起足大指,循股内入阴中,环阴器抵少腹,贯心膈。其注肺热邪,循经上逆膈中,故气上撞心,心中疼热也。饥而不欲食者,非不食也,因食则动蛔而吐,故虽饥而不欲食,食则吐蛔也。夫消渴多饮,饥不能食,则胃中所有者,但水与热耳!若更以厥阴热气,挟蛔撞疼,误认为转属阳明之实痛而下之,则胃愈虚,必下利不止矣。

【集注】

成无己曰:邪自太阳传至太阴,则腹满而嗌干,未成渴也;至少阴则口燥舌干而渴,未成消也;至厥阴则成消渴者,以势甚能消水故也。又张卿子云;尝见厥阴消渴数证,舌尽红赤,厥冷脉微,渴甚,服白虎、黄连等汤,皆不能救,盖厥阴消渴,皆寒热错杂之邪,非纯阳亢热之证可比也。

魏荔彤曰:此申解厥阴传经热邪为患,历举其证,以禁误下也。伤寒之邪,传入少阴,为里中之里,乃自少阴传厥阴,又为三阴之极尽处矣。阴尽处受邪,无所复传,却同少阳为升降之出路。少阳无下法。厥阴阴邪亦无下法,下之为误可知矣。首标「消渴」二字,凡热必渴,而寒湿隔阻正气,亦有渴者,然其渴虽欲饮水,必不能多,未有渴而饮,饮而仍渴,随饮随消随渴。若是者消渴为传经之热邪,传入厥阴无疑也。

厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。

【注】

厥阴病,渴欲饮水者,乃阳回欲和,求水自滋,作解之兆,当小小与之,以和其胃,胃和汗出,自可愈也。若多与之,则水反停渍入胃,必致厥利矣。

【集注】

张璐曰:阳气将复,故欲饮水,而少少与之者,盖阴邪方欲解散,阳气尚未归复,若恣饮不消,反有停蓄之患矣。

汪琥曰:厥阴有消渴一证,不言自愈者,盖热甚而津液消烁,虽饮水不能胜其燥烈,乃邪气深入未愈之征也。而此条之渴欲饮水与之愈者,盖其热非消渴之比,乃邪气向外欲解之机也,两者自是不同。

伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。

【按】

「厥而心下悸者」之下,当有「以饮水多」四字,若无此四字,乃阴盛之厥悸,非停水之厥悸矣,何以即知是水而曰宜先治水耶?

【注】

伤寒厥而心下悸者,不渴引饮,乃阴盛之厥悸也,若以饮水多,乃停水之厥悸也。故宜先治水,却治其厥,当与茯苓甘草汤,即桂枝甘草汤、加茯苓生姜也。桂枝甘草补阳虚也,佐生姜散寒邪,则厥可回矣,君茯苓内输水道,则悸可安矣,此先水后厥之治也。盖停水者,必小便不利,若不如是治之,则所停之水渍入胃中,必作利也。

【按】

伤寒太阳篇,汗出表未和,小便不利,此条伤寒表未解,厥而心下悸,二证皆用茯苓甘草汤者,盖因二者见证虽不同,而里无热,表未和,停水则同也。故一用之谐和荣卫以利水,一用之解表通阳以利水,无不可也。此证虽不曰小便不利,而小便不利之意自在,若小便利则水不停,而厥悸属阴寒矣,岂宜发表利水耶!

【集注】

方有执曰:『金匮』云:水停心下,甚则悸者,是悸为水甚,而厥则寒甚也。寒无象而水有形,水去则寒消,而厥亦愈,入胃者,水能渗土也。

喻昌曰:太阳篇中饮水多者,心下必悸,故此厥而心下悸者,明系饮水所致。所以乘其水未渍胃,先用茯苓甘草汤治水,以清下利之源,后乃治厥,庶不致厥与利相因耳!

程应旄曰:寒因水停而作厥者,其证以心下悸为验。厥阴有此,多因消渴得之,水其本也,寒其标也,不先水而先厥,且防水渍入胃,敢下之乎?

汪琥曰:厥而心下悸者,明系饮水多,寒饮留于心下,胸中之阳,不能四布,故见厥,此非外来之寒比也,故法宜先治水,须与茯苓甘草汤,而治厥之法,即在其中矣。

盖水去则厥自除也。不尔者,谓不治其水,则水渍下入于胃,必作利也。

吴人驹曰:气脉流行,不循常道,是为悖逆,名之曰厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水之不同,此因于水者也。水气不循故道,则水之寒气上乘于心而为悸,故治水即所以去悸,而厥亦回。设或不然,则水之甚者,其土沮洳,因为之利矣。

伤寒脉微而厥,至七、八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者,静而复时烦者,此为藏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。

【按】

此为藏寒之「此」字,当是「非」字,若是「此」字,即是藏厥,与辨蛔厥之义不属。

【注】

首条总论厥阴阳邪化热,此条详辨厥阴阴邪化寒,以明藏厥、蛔厥之不同,而出其治也。伤寒脉微而厥,厥阴脉证也。至七、八日不回,手足厥冷,而更通身肤冷,躁无暂安之时者,此为厥阴阳虚阴盛之藏厥,非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦,不似藏厥之躁无暂安时,知非藏寒之躁,乃蛔上膈之上也,故其烦须臾复止也,得食而吐又烦者,是蛔闻食臭而出,故又烦也。得食蛔动而呕,蛔因呕吐而出,故曰:其人当自吐蛔也。蛔厥主以乌梅丸,又主久利者,以此药性味酸苦辛温,寒热并用,能解阴阳错杂,寒热混淆之邪也。藏厥者,宜吴茱萸汤。兼少阴者,宜四逆、通脉、附子等汤,临证者,酌而用之可也。

【集注】

方有执曰:脉微而厥,统言之也。肤冷,言不独手足,以见阳气内陷也。藏厥,言非在经也。

喻昌曰:脉微而厥,则阳气衰微可知,然未定其为藏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁,无暂安时,乃为藏厥,藏厥用四逆及灸法,其厥不回者死。若蛔厥则时厥时烦,未为死候,但因此而驯至胃中,无阳则死矣。

程知曰:言厥,有藏与蛔之别也。藏厥者,肾藏之阳不行也;蛔厥者,手足冷而吐蛔,胃府之阳不行也。蛔厥者,蛔动则烦而有静时,非若藏厥之躁无暂安时也。此胃阳病而无关于肾阳,故厥虽同,而证则异也。

程应旄曰:脉微而厥,纯阴之象,征于脉矣;七、八日肤冷,无阳之象,征于形矣。

阴极则发躁,无暂安时,此自是少阴藏厥,为不治之证,厥阴中无此也。至于吐蛔,为厥阴本证,则蛔厥可与阴阳不相顺接者,连类而明之也。用乌梅丸名曰安蛔,实是安胃,并主久利,见阴阳不相顺接,厥而下利之证,皆可以此方括之也。

林澜曰:阳烦阴躁,烦轻躁重,于藏厥言躁,于蛔厥言烦,已具安危之异矣。藏厥者,阳气将脱,藏气欲绝而争,故藏厥为死证;若蛔厥者,藏气虚寒,而未至于绝。藏气寒,则蛔不安其宫而动,藏气虚则蛔求食而出,是以其证必吐蛔。

乌梅丸方

乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子(去皮,炮)六两蜀椒(出汗)四两桂枝六两人参六两黄柏六两

右十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。

【集解】

柯琴曰:六经惟厥阴为难治,其本阴,其标热,其体木,其用火,必伏其所主,而先其所因,或收、或散、或逆、或从,随所利而行之,谓其中气,使之和平,是治厥阴之法也。厥阴当两阴交尽,又名阴之绝阳,宜无热矣。第其合晦朔之理,阴之初尽,即阳之初生,所以厥阴病热,是少阳使然也。火王则水亏,故消渴气上撞心,心中疼热,气有余便是火也。木盛则生风,虫为风化,饥则胃中空虚,蛔闻食臭而出,故吐蛔,虽饥不欲食也。仲景立方,皆以辛甘苦味为君,不用酸收之品,而此用之者,以厥阴主肝木耳!『洪范』曰:木曰曲直作酸。『内经』曰:木生酸,酸入肝,君乌梅之大酸,是伏其所主也。配黄连泻心而除疼,佐黄柏滋肾以除渴,先其所因也。连、柏治厥阴,阳邪则有余,不足以治阴邪也。椒、附、辛、姜大辛之品并举,不但治厥阴阴邪,且肝欲散,以辛散之也。又加桂枝、当归,是肝藏血,求其所属也。寒热杂用,则气味不和,佐以人参,调其中气,以苦酒渍乌梅,同气相求,蒸之米下,资其谷气,加蜜为丸,少与而渐加之,缓则治其本也。蛔、昆虫也。生冷之物与湿热之气相成,故药亦寒热互用,且胸中烦而吐蛔,则连柏是寒因热用也。蛔得酸则静,得辛则伏,得苦则下,信为治虫佳剂。久利则虚,调其寒热,酸以收之,下利自止。

伤寒六、七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。

【注】

此详申厥阴藏厥之重证也。伤寒六、七日,脉微,手足厥冷,烦躁者,是厥阴阴邪之重病也。若不图之于早,为阴消阳长之计,必至于阴气寖寖而盛,厥冷日深,烦躁日甚,虽用茱萸附子、四逆等汤,恐缓不及事,惟当灸厥阴以通其阳。如手足厥冷,过时不还,是阳已亡也,故死。

【集注】

方有执曰:灸所以通阳,阳不回,故主死也。

程知曰:六、七日,为邪传厥阴之时,脉微而厥,未是危证,危在烦躁,为微阳外露耳!

程应旄曰:脉微厥冷而烦躁,是即前条中所引藏厥之证,六、七日前无是也。

汪琥曰:烦躁者,阳虚而争,乃藏中之真阳欲脱,而神气为之浮越,故作烦躁。可灸太冲穴,以太冲二穴,为足厥阴脉之所注。穴在足大指下后二寸,或一寸半陷中,可灸三壮。

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤

【注】

此详申厥阴藏厥之轻证也。手足厥寒,脉细欲绝者,厥阴阴邪寒化之脉证也。然不通身肤冷,亦不躁无暂安时者。则非阳虚阴盛之比,故不用姜、附等辈,而用当归四逆汤,和厥阴以散寒邪,调荣卫以通阳气也。若其人内有久寒者,宜当归四逆汤,加吴茱萸、生姜,以直走厥阴,温而散之也。

【集注】

程知曰:不用姜、附者,以证无下利,不属纯阴也。盖脉细欲绝之人,姜、附亦足以劫其阴,故不惟不轻用下,且亦不轻用温也。

郑重光曰:手足厥冷,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证,当归四逆,是厥阴伤寒之表药也。

当归四逆汤方

当归三两桂枝三两芍药三两细辛三两通草二两甘草(炙)二两大枣(擘)二十五枚

右七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

于前方内,加吴茱萸半升,生姜三两。

右九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服,一方水酒各四升。

【方解】

凡厥阴病,必脉细而厥,以厥阴为三阴之尽,阴尽阳生,若受邪则阴阳之气,不相顺接,故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏,经虽寒而藏不寒,故先厥者后必发热也。故伤寒初起,见手足厥冷,脉细欲绝者,皆不得遽认为虚寒、而用姜附也。此方取桂枝汤,君以当归者,厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛,能达三阴,外温经而内温藏;通草性极通,能利关节,内通窍而外通荣;倍加大枣,即建中加饴用甘之法;减去生姜,恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急,肝之神欲散,甘辛并举,则志遂而神悦,未有厥阴神志遂悦,而脉细不出,手足不温者也。不须参、苓之补,不用姜、附之峻者,厥阴、厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒,非辛温甘缓之品所能兼治,则加吴茱萸、生姜之辛热,更用酒煎,佐细辛直通厥阴之藏,迅散内外之寒,是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

病者手足厥冷,言:我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

【注】

此申上条详出其证也。经曰:六日厥阴受之。厥阴循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。

邪传厥阴,其人本自有热,必从阳化,则烦渴,少腹满而囊缩,乃四逆散承气汤证也。若其人本自有寒,必从阴化,则手足厥冷,少腹满而囊缩,乃当归四逆加吴茱萸汤证也。今病者手足厥冷,言我不结胸,是谓大腹不满,而惟小腹满,按之痛也。论中有少腹满,按之痛;小便自利者,是血结膀胱证;小便不利者,是水结膀胱证;手足热,小便赤涩者,是热结膀胱证,此则手足冷,小便数而白,知是冷结膀胱证也。

【集注】

成无己曰:手足厥,不结胸者,无热也。小腹满,按之痛,下焦冷结也。

程知曰:阳邪结于上,阴邪结于下,手足厥冷,小腹满,按之痛,其为阴邪下结可知,此当用温、用灸。关元,穴名,在脐下三寸,为极阴之位,足三阴、任脉之会,膀胱所居也。

程应旄曰:发厥,虽不结胸,而小腹满实作痛结,则似乎可下。然下焦之结多冷,不比上焦之结多热也。况手足厥,上焦不结,惟结膀胱关元之处,故曰:冷结也。

凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥;厥者,手足逆冷者是也。诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

【注】

此详诸条致厥之由,慎不可下也。盖厥虽阴经俱有,然所属者厥阴也,故厥阴一病,不问寒热皆有厥,若无厥,则非厥阴也。太阴寒微,故手足温而无厥冷;少阴寒甚,故有寒厥而无热厥;厥阴阴极生阳,故寒厥热厥均有之也。凡厥者,谓阴阳寒热之厥也。阴阳不相顺接者,谓阴阳之气不相顺接交通也,不相顺接交通,则阳自阳而为热,阴自阴而为寒,即为厥病也。厥者之证,手足逆冷是也。诸四逆厥者,谓诸病四逆厥冷者也。然厥病阴阳已不相顺接交通,慎不可下,虚家见厥,尤不可下,故曰:虚家亦然也。

【集注】

成无己曰:手之三阴三阳,相接于手之十指;足之三阴三阳,相接于足之十指。阳气内陷,不与阴相顺接,故手足为之厥冷也。

喻昌曰:厥阴证仲景总不欲下,无非欲邪还于表,使阴从阳解也,此但举最不可下之二端,以严其戒。

伤寒五、六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此亡血,下之死。

【按】

「结胸」二字,当是「大便」二字。不结胸,腹濡,脉虚,复厥,皆无可下之理,而曰:不可下,何所谓耶?

【注】

此承上条详申不可下之义也。伤寒五、六日,邪至厥阴之时,不大便似可下也。若腹濡、脉虚、复厥者,此为亡血虚躁,更不可下也,下之则蹈虚虚之戒而死矣。大病、汗后,产妇、亡血之家,多有此证。

【集注】

张璐曰:伤寒五、六日,邪入厥阴,其热深矣。今脉虚而复厥,则非热深当下之可比。以其亡血伤津,大便枯涩,恐人误认五、六日热入阳明之燥结,故有不可下之之戒。盖脉虚、腹濡,知内外无热,厥则阴气用事,即当同亡血例治,若其人阴血更亏于阳,或阴中稍挟阳邪,不能胜辛热者,又属当归四逆证矣。

伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日,当复厥,不厥者,自愈,厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

【注】

伤寒邪传厥阴,阴阳错杂为病,若阳交于阴,是阴中有阳,则不厥冷;阴交于阳,是阳中有阴,则不发热。惟阴盛不交于阳,阴自为阴,则厥冷也;阳亢不交于阴,阳自为阳,则发热也。盖厥热相胜则逆,逆则病进;厥热相平则顺,顺则病愈。今厥与热日相等,气自平,故知阴阳和而病自愈也。

【集注】

方有执曰:厥五日,热亦五日,阴阳胜复无偏也,当复厥不厥,阳气胜也。阳主生,故自愈可知也。

张璐曰:此云厥终不过五日,言厥之常;后云厥反九日而利,言厥之变,盖常则易治,变则难复也。

林澜曰:三阴经伤寒,太阴为始,则手足温,少阴则手足冷,厥阴则手足厥逆,然病至厥阴,阴之极也,反有发热之理?盖阳极而生阴,故阳病有厥冷之证;阴极而生阳,故厥逆有发热之条。

伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈,若厥而呕,胸□烦满者,其后必便血。

【注】

伤寒热少厥微,所以手足不冷,而但指头寒,寒邪浅也。默默,阴也。烦躁,阳也。

不欲食,胃不和也。此厥阴阴阳错杂之轻病,即论中热微厥亦微之证也。若数日小便利,其色白者,此邪热已去也,欲得食,其胃已和也,热去胃和,阴阳自平,所以其病为愈也。若小便不利而色赤,厥不微而甚,不惟默默而且烦,不但不欲食,更呕而胸□满,此热未除而且深也,即论中厥深热亦深之证也。热深不除,久持阴分,后必便血也,所谓数日者,犹曰:连日也。

【集注】

王肯堂曰:设未欲食,宜干姜甘草汤。呕而胸□烦满者,少阳证也,少阳与厥阴为表里,邪干其府,故呕而胸□烦满。肝主血,故后必便血。

方有执曰:热少厥微,邪浅也,所以手足不冷,而但指头寒。默默,谓无言也。不欲食,厥阴之脉挟胃也。烦躁则内热,故以小便辨之。欲食,邪退而胃回也。厥而呕胸□烦满者,厥阴脉挟胃贯膈布□肋也,便血阴邪,必走下窍也。

林澜曰:于热厥,言指头寒。于寒厥微者,言手足寒。甚者,言四逆。厥逆轻重浅深,当细味之。

汪琥曰:按此条论仲景无治法。郭壅云:热不除而便血,可用犀角地黄汤

伤寒一、二日至四、五日,而厥者,必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

【注】

伤寒一、二日即厥,四、五日仍厥不已者,是阴盛阳衰之寒厥也。寒厥者,即藏厥也。若一、二日厥,至四、五日而热;或一、二日热,至四、五日而厥,前厥后热,前热后厥,是阴阳互为胜复之热厥也。热厥者,即阳厥也。厥深者,热亦深;厥微者,热亦微,此厥乃应下之热厥,非当温散之寒厥也。若误为寒厥而反温散之,则助其热上攻,必口伤烂赤也。

【集注】

成无己曰:经云:诸四逆者不可下之,至此又云应下,最宜详审。先贤谓热厥手足虽厥冷,而或有温时,手足虽逆冷,而手足掌心必暖。戴元礼又以指甲之暖冷红青,别厥证之寒热,皆慎之至也。

汪琥曰:此条乃传经邪热,阳极似阴之证。伤寒一、二日至四、五日而厥者,言伤寒在一、二日之时本发热,至四、五日后而厥者,乃邪传厥阴之候也。必发热者,言病人四肢及肌表虽厥,而躯壳以内必发热也。前热者后必厥,乃申明一、二日为前,四、五日为后,以见热极必发厥也。阳邪深伏,应须以苦寒之药下去其热,使阴气得伸,则阴阳平,四肢和顺而不厥矣。粗工见厥,认以为寒,而反用辛温之药,辛温皆升,引热上行,必口伤烂赤,以厥阴之脉循颊里环唇内故也。

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散

【注】

病人手足厥冷,若脉微而细,是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲,是寒实也,寒实者宜温宜吐也。时烦吐蛔,饥不能食,乃病在胃中也;今心中烦满,饥不能食,是病在胸中也。寒饮实邪,壅塞胸中,则胸中阳气为邪所遏,不能外达四肢,是以手足厥冷,胸满而烦,饥不能食也,当吐之,宜瓜蒂散涌其在上之邪,则满可消,而厥可回矣。

【集注】

喻昌曰:此与太阳之结胸迥殊,其脉乍紧,其邪亦必乍结,故用瓜蒂散涌载其邪而出,斯阳邪仍从阳解耳!

程应旄曰:手足厥冷,邪气内阻,脉乍紧,紧而不常,往来中倏忽一见也。

伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之

【注】

伤寒脉微细,身无热,小便清白而厥者,是寒虚厥也,当温之。脉乍紧,身无热,胸满而烦厥者,是寒实厥也,当吐之。脉实,大小便闭,腹满□痛而厥者,热实厥也,当下之。今脉滑而厥,滑为阳脉,里热可知,是热厥也。然内无腹满痛不大便之证,是虽有热而里未实,不可下而可清,故以白虎汤主之。

【集注】

程应旄曰:脉滑而厥,乃阳实拒阴之厥,白虎汤凉能清里,而辛可解表。故当舍证而从脉也。

林澜曰:热厥亦有不同,如传邪入府,秘结不通,燥矢在内,非下不可者,以承气治之之证是也。若火极似水,里有大热,而大便不闭,无燥粪可除者,滑则里热已深,厥则邪陷已极,非以白虎涤其极热,则亢甚之阳,何以清耶!

吴人驹曰:厥,因阳气不相顺接,其脉当见阴象。脉滑为气有余,是阳盛于内,格阴于外,内则实热,外而假寒者也,白虎以清解实热,则厥自解矣。辨之之法,冷必不甚,浮而近之则冷,按之肌骨之下,则反热矣。

伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。

【注】

伤寒阴证见阳脉者,虽困无害,无宁俟之也。今伤寒脉促,手足厥逆,而曰可灸之者,盖以欲温则有阳脉之疑,欲清则有阴厥之碍也。夫证脉无寒热之确据,设以促之一阳脉清之,惟恐有误于脉;或以厥之一阴证温之,又恐有误于证,故设两可之灸法,斯通阳而不助热,回厥而不伤阴也。

【集注】

喻昌曰:伤寒脉促,则阳气局蹐可知,更加手足厥逆,其阳必为阴所格拒而不能返,故宜灸以通阳也。

张璐曰:手足厥逆,本当用四逆汤,以其脉促,知为阳气内阻,而非阳虚,故但用灸以通其阳,不用温经以助阳也。

伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日热不除者,必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。

【注】

伤寒邪在厥阴,阳邪则发热,阴邪则厥寒,阴阳错杂,互相胜复,故或厥或热也。伤寒发热四日,厥亦四日,是相胜也。今厥反三日,复热四日,是热多厥少,阳胜阴退,故其病当愈也。当愈不愈,热仍不止,则热郁于阴,其后必便脓血也。若厥九日,热反三日,则厥多热少,阴胜阳退,故为病进也。

【集注】

程知曰:此即厥热往复之机,知阴阳进退之义,明厥证所重在阳,则厥阴之大旨昭然矣。

张璐曰:太阳以恶寒发热为病进,恐其邪气传里也;厥阴以厥少热多为病退,喜其阴尽阳复也。

程应旄曰:厥阴、少阳,一藏一府。少阳在三阳为尽,阳尽则阴生,故有寒热之往来;厥阴在三阴为尽,阴尽则阳生,故有厥热之胜复。凡遇此证,不必论其来自三阳、起自三阴,祗论厥与热之多少。热多厥少,知为阳胜,阳胜病当愈;厥多热少,知为阴胜,阴胜病日进。热在后而不退,则为阳过胜,过胜而阴不能复,遂有便血诸热证;厥在后而不退,则为阴过胜,过胜而阳不能复,遂有亡阳诸死证。所以调停二者治法,须合乎阴阳进退之机,阳胜宜下,阴胜宜温,若不图之于早,坐令阴竭阳亡,其死必矣。

吴人驹曰:『内经』言,人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,是伤寒以热为贵也。然热不及者病,太过者亦病。故此二节,论寒热之多少,以明不可太过与不及也。

伤寒始发热六日,厥反九日而利,凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来,出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

【按】

不发热者之「不」字,当是「若」字,若是「不」字,即是除中,何以下接恐暴热来出而复去之文也?

【注】

热而不厥为阳,厥而不热为阴。伤寒始发热六日,厥亦六日,至七日仍发热而不厥者,是阳来复,当自愈也,今厥九日,较热多三日,是阴胜阳,故下利也。凡厥利者,中必寒,当不能食,今反能食,恐是阴邪除去胃中阳气,而为除中之病也。恐者,疑而未定之辞也。故以索饼试之,食后不发热,则为除中,若发热,知胃气尚在,则非除中,可必愈也。若食后虽暴发热,恐热暂出而复去,仍是除中,故必俟之三日,其热续在不去,与厥相应,始可期之旦日夜半愈也。若俟之三日后,虽热不罢而亦不愈,且脉犹数者,此为热气有余,留连荣卫,必发痈脓也。

【集注】

方有执曰:食,饲也。索,常也。谓以素常所食之饼饲之也。一说无肉曰索,谓不令犯食禁也。旦日、明日平旦,朝而阳长之时也;夜半,阴尽阳生之时也,数以候热。

痈脓者,厥阴主血,血热持久则壅瘀,壅瘀则腐化,故可必也。

吴人驹曰:除者,去也;中者,中气也,乃中气除去,欲引外食以自救也。

伤寒脉迟六、七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

【按】

「伤寒脉迟六、七日」之下,当有「厥而下利」四字,若无此四字,则非除中证矣。

有此四字,始与下文反与黄芩汤之义相属。

【注】

伤寒脉数,六、七日,厥而下利,热厥下利也,当与黄芩汤彻其热。今伤寒脉迟六、七日,厥而下利,寒厥下利也,当与理中汤温其寒。而反与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,乃胃气将绝,求食以救,终无补于胃也,故曰必死。

【集注】

方有执曰:反者,言不顺于道也。黄芩汤,寒药也。彻,亦除也。应,亦当也。反能食者,胃欲绝引食以自救也。中,以胃言。死,谓万物无土不生也。

程知曰:言脉迟为寒,不宜更用寒药,以致有除中之变也。中气为阴寒革除,则胃中无根之阳气将欲尽除,而求救于食,故为死证。

伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。

【注】

厥逆,阴也。发热,阳也。先厥后发热,而利必自止者,是阴退而阳进也。见厥复利者,是阳退而阴进也。热多厥少,病虽甚者亦可愈;厥多热少,病虽微者亦转甚。可知厥热,乃阴阳进退生死之机也。

【集注】

汪琥曰:厥阴者,阴之尽,厥阴之经,阳气甚微,故不论阴阳二证,寒热之邪,但至其经,无有不发厥者,盖厥即为逆,起于手足,今曰先厥者,此初起便厥,厥即下利发热者,则阳气复而利必自止也。

伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹,发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

【注】

此承上条而详辨之,以出其证也。先厥后发热,下利必自止,厥回利止,其热若退,为欲愈也。若厥回利止,其热不退,而反汗出者,是厥阴病。从阳化热,其邪上循本经之脉,故咽喉痛痹也。若厥回发热,无汗利不止者,是厥阴邪热。因利下迫,伤及脉中之血,故必便脓血也。便脓血者,其喉不痹,谓热邪下利,而不复上病咽痛也。

可知下利止,其喉为痹者,谓热邪已上,病咽痛,即不复病下利也。

【集注】

喻昌曰:先厥后热下利止,其病为欲愈矣。乃反汗出咽中痛,是热邪有余,上攻咽喉而为痹也。既发热虽无汗,为其阳已回,所以利亦必自止,若不止,则无汗明系邪不外出,热郁在里,必主便脓血也。便脓血者,其喉不痹,见热邪在里,即不复在表,在下,即不复在上也。

汪琥曰:咽中痛者,此热伤上焦气分也。痹者,闭也。咽中痛甚,其喉必闭而不通,以厥阴经循喉咙之后,上入颃颡故也。无汗利不止,便脓血者,此热伤下焦血分也,热邪注下,则不干上,故曰:其喉不痹。

下利脉数,有微热,汗出,令自愈,设复紧,为未解。

【注】

厥阴下利脉数,热利也。若热微汗出,知邪微欲解,下利必自止,故令自愈也。设脉复紧,为表邪犹盛,未能解也。

【集注】

成无己曰:下利,阴病也。脉数,阳脉也。阴病见阳脉者生,微热汗出,阳气得通也,利必自愈。诸紧为寒,设复脉紧,寒邪犹盛,故云:未解。

沈明宗曰:数条乃指厥而下利便脓血者。或见实大、浮数、微弱、沉涩、弦紧、洪长诸脉,当分虚、实、寒、热,即知欲愈未愈,真为察病之微旨也。

下利有微热而渴,脉弱者,令自愈。

【注】

厥阴下利,有大热而渴,脉强者,乃邪热俱盛也。今下利有微热而渴,脉弱者,是邪热衰也,邪热既衰,故可令自愈也。

【集注】

方有执曰:微热,阳渐回也。渴,内燥未复也。脉弱,邪退也。令自愈,言不须治也。

程知曰:下利以阳复邪微为愈,微热而渴,证已转阳,脉弱则邪气已退,故不治自愈。若下利大热脉盛,又是逆候矣。

下利脉数而渴者,令自愈,设不差,必圊脓血,以有热故也。

【注】

此承上条互言,以详其变也。下利脉数而渴者,是内有热也,若身无热,其邪已衰,亦可令自愈也。设下利脉数而渴,日久不差,虽无身热,必圊脓血,以内热伤阴故也。

【集注】

方有执曰:脉数,与上文微热,互相发明。

程应旄曰:脉数而渴,阳胜阴矣,故亦令自愈。若不差,则阴虚热入,经所云脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血是也。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

【注】

厥阴热利,寸脉当沉数,今寸脉反浮数,是热在外而不在内也。尺中自涩者,是在外之热不解,乘下利入里,伤及其阴,热与血瘀,必圊脓血也。

【集注】

喻昌曰:脉见浮数,若是邪还于表,则尺脉自知,今尺中自涩,乃热邪抟结于阴分,虽寸口得阳脉,究竟阴邪必走下窍,而便脓血也。

汪琥曰:此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉非反也,得浮脉则为反矣。此条论无治法,宜以仲景黄芩汤代之。

下利脉沉弦者,下重也。脉大者,为未止,脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。

【注】

此详申上条,下利圊脓血之证脉也。脉沉,主里,脉弦,主急。下重,后重也。下利、脉沉弦,故里急后重也。凡下利之证,发热脉大者,是邪盛,为未止也。脉微弱数者,是邪衰,为欲自止,虽发热不死也。由此可知滞下脉大身热者,必死也。

【集注】

喻昌曰:下利而脉沉弦,主里急后重,成滞下之证,即今所称痢证也。脉大者,即沉弦中之大,脉微弱数者,即沉弦中之微弱数也。

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。热利下重者,白头翁汤主之。

【注】

此承上条以出其治也。下利欲饮水者,热利下夺津液,求水以济干也。热利下重者,热伤气滞,里急后重,便脓血也。二者皆以白头翁汤主之者,以其大苦大寒,寒能胜热,苦能燥湿也。

【集注】

程知曰:按少阴自利而渴,亦有虚而引水自救者,犹当以小便之赤白,脉之迟数辨之。此言热邪内结者也,热邪内结而致下重,故纯用苦寒以胜热而厚肠也。

白头翁汤方

白头翁三两黄连(去须)三两黄柏(去皮)三两秦皮三两

右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。

【方解】

三阴俱有下利证,自利不渴者,属太阴也;自利而渴者,属少阴也。惟厥阴下利,属于寒者,厥而不渴,下利清谷,属于热者,消渴下利,下重便脓血也。此热利下重,乃火郁湿蒸,秽气奔逼广肠,魄门重滞而难出,即『内经』所云:暴注下迫者是也。

君白头翁,寒而苦辛;臣秦皮,寒而苦涩,寒能胜热,苦能燥湿,辛以散火之郁,涩以收下重之利也;佐黄连清上焦之火,则渴可止;使黄柏泻下焦之热,则利自除也。

治厥阴热利有二,初利用此方之苦以泻火,以苦燥之,以辛散之,以涩固之,是谓以寒治热之法;久利则用乌梅丸之酸以收火,佐以苦寒,杂以温补,是谓逆之从之,随所利而行之,调其气使之平也。

伤寒下利,日十余行,脉反实者死。

【注】

伤寒下利,日十余行,正气虚也,其脉当虚,今反实者,邪气盛也。正虚邪盛,故主死也。

【集注】

成无己曰:下利里虚也,脉当微弱,反实者,病胜藏也,故死。脉不应病,此之谓也。

郑重光曰:脉实则胃气失和缓之状,而真藏之脉独见,邪盛正脱矣。

伤寒六、七日不利,便发热而利,其人汗出不止者死,有阴无阳故也。

【注】

伤寒六、七日,邪传厥阴之时也,厥而不利,是阴邪未盛,若便发热,尚在不死。今六、七日不利,忽而下利,发热汗出不止者,是阴盛于中,而阳亡于外,故为有阴无阳也,其死可知矣。

【集注】

方有执曰:发热而利,里阴内盛也,故曰有阴。汗出不止,表阳外绝也,故曰无阳。

程知曰:言暴下利汗出,为亡阳死证也,六、七日不利,忽发热而利下,至于汗出不止,浑是外阳内阴,真阳顷刻无存矣。

汪琥曰:寒中厥阴至六、七日,当亦厥六、七日矣,不言厥者,省文也。厥则当利不利者,阳气未败,犹能与邪相支吾也,若至发热,即利者亦当止。今则发热与利,骤然并至,加之汗出不止,则知其热非阳回而热,乃阳脱而热,故兼下利而汗出不止也。

张令韶曰:厥阴病发热不死,发热亦死者有三证:一在躁不得卧,一在厥不止,一在汗出不止。

发热而厥,七日下利者,为难治。

【注】

此详申上条,发热而厥之义也。发热而厥至七日,若厥回利止,则可以自解矣。今发热而厥至七日,下利不止者,为难治也。盖上条有阴无阳故主死,此条阴盛而阳不复,故为难治也。

【集注】

方有执曰:厥七日而下利,阴盛而阳不复也。

张璐曰:厥利与热不两存之势也。发热而厥七日,是热者自热,厥利者自厥利,阴阳两造其偏,漫无相协之期,故虽未见烦躁,已为难治。盖治其热则愈厥愈利,治其厥利则愈热,不至阴阳两绝不止耳。

下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。

【注】

脉沉而迟,下利清谷,是里有阴寒也,若其人面有少赤色,身有微热,又属表有阳热也。夫内有里阴之寒,外有表阳之热,则阴得阳化而解者有之。但其未解之先,病人必郁冒汗出而后解。所以然者,面戴之虚阳,与下利之虚阴,两相和顺,故作解也。

此非在下之阴,格在上之阳,所以病人虽冒而厥必微,必不似不解之冒厥而甚也。

【集注】

喻昌曰:下利脉沉迟,里寒也,面少赤有微热,是仍兼外邪,必从汗解。但戴阳之证,必见微厥,此中大伏危机,其用法当迥异常法矣。六经皆有下利之证,惟少阴、厥阴为难治。盖邪气入里,利深则必致厥,厥深亦必致利,故下利一证,经于少阴、厥阴,皆详言之。盖以伤寒下利,则无论少阴、厥阴,其治法皆可会通也。

汪琥曰:郁冒者,头目之际,郁然昏冒,乃阳气能胜寒邪,里阳回而表和顺,故解。

汗出而解,是阳回里寒散而荣卫和,故汗出,非攻表而使之汗出也。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

【注】

此承上条互详其义,以出其治也。下利清谷,里寒也;身有微热,外热也。上条有无汗怫郁面赤之表,尚可期其冒汗而解。此条汗出而厥,则已露亡阳之变矣。故主以通脉四逆汤,救阳以胜阴也。

【集注】

方有执曰:下利故曰里寒,阴不守也;外热故,汗出,阳不固也。通脉四逆救表里,通血气而复阴阳者也。

喻昌曰:上条辨证,此条用药,互相发明。然不但此也,少阴病下利清谷,面色赤者,已用此法矣。

吴人驹曰:有协热下利者,亦完谷不化,乃邪热不杀谷,其别在脉之阴阳虚实之不同。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

【注】

通身大汗出,热当去矣。热仍不去,而无他证,则为邪未尽而不解也。今大汗出,热不去,而更见拘急肢疼,且下利厥逆而恶寒,是阳亡于表,寒盛于里也,故主四逆汤

,温经以胜寒,回阳而敛汗也。

【集注】

方有执曰:大汗出,阳虚而表不固也;热不去,言邪不除也;内拘急四肢疼者,亡津液而骨气不利也;下利厥逆,恶寒亡阳,而阴寒内甚也。

程知曰:言大汗后下利厥逆,急宜回阳也。大汗出而热不去,正恐真阳飞越,若内拘急,四肢痛,更加下利,厥逆,恶寒,则在里,纯是阴寒矣。

程应旄曰:此证大汗出热不去,何为不在亡阳死证之列?不知亡阳由于汗不止而阳亡,此证内拘急,四肢疼,是汗已止,阳未亡而恶寒,故可行温法也。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

【注】

大汗出汗不收者,桂枝加附子汤证也。大下利,利不止者,理中加附子汤证也。今大汗出,又大下利不止,而更见厥冷,乃阳亡于外,寒盛于中,非桂枝理中之所能治矣,当与四逆汤急回其阳,以胜其阴,使汗利止而厥冷还,则犹可生也。以上三条,皆厥阴少阴同病,因少阴寒甚,故俱从少阴主治也。

【集注】

喻昌曰:此证无外热相错,其为阴寒易明,然既云大汗大下,则阴津亦亡,但此际不得不以救阳为急,阳回方可徐救其阴也。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死。下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。

【注】

下利手足厥冷无脉者,有阴无阳也。虽用附子四逆辈,恐阳不能急回,宜急灸厥阴以通其阳。若脉还手足温者生,脉不还手足不温,反微喘者,乃无气以续之喘,是阳气上脱也,故主死。

【集注】

方有执曰:其喘必息短而声不续,乃阳气衰绝也。

程知曰:少阴下利,厥逆无脉,服白通汤,脉暴出者死,微续者生。厥阴下利,厥逆脉绝,用灸法,晬时脉还者生,不还者死。可见求阳气者,非泛然求之于无何有之乡也,必两肾之中有几微可续,然后可藉温灸为鸾胶耳!

伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。

【注】

伤寒发热下利而厥,反烦躁不得卧者,乃寒盛于中,孤阳扰乱也。或发热下利至甚,厥逆不止,即不烦躁,亦为表阳外散,里阳内脱,故均死也。

【集注】

成无己曰:伤寒发热,邪在表也;下利厥逆,阳气虚也;躁不卧,病胜藏也,故死。

『金匮要略』云:六府气绝于外者,手足寒;五藏气绝于内者,下利不禁。伤寒发热,为邪独甚,下利至甚,厥不止,为府藏气绝,故死。

程知曰:厥阴病,但发热即不死,以发热则邪出于表,而里证自除。若外发热而内厥逆,下利不止,且至烦躁不解,则发热又为阳气外散之候,而主死矣。

张璐曰:躁不得卧,肾中阳气越绝之象也。大抵下利而手足厥冷者,皆为危候,以四肢为诸阳之本故也。加以发热躁不得卧,不但虚阳发露,而真阴亦已消尽无余矣,安得不死乎?

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

【注】

厥阴呕而脉弱,大便多利,今小便复利,虽身有微热,而又见厥冷,是邪既上逆,而下焦虚寒不固,为阴进阳退之象,故为难治。以四逆汤主之者,急壮其阳也,阳回则可望生矣。

【集注】

方有执曰:脉弱虽似邪衰,而小便复利,则是里属虚寒也。故曰:见厥者难治。以身之有微热,故虽厥犹可以四逆汤救其阳,使之复也。

程知曰:言呕而厥者,宜温其下也。呕者,邪气上逆也。脉弱小便利,虚寒见于下也。身有微热,当为阳邪在表,然见厥逆,则为阴盛于里,而微阳有不能自存之忧也。

汪琥曰:按诸条厥利证,皆大便利。此条以呕为主病,独小便利而见厥,前后不能关锁,用四逆汤以附子散寒,下逆气,助命门之火,上以除呕,下以止小便,外以回厥逆也。

干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

【注】

太阴有吐食而无呕也;少阴有欲吐不吐,咳而呕也;厥阴之厥而呕,呕而吐蛔也。今干呕者,有声无物之谓也;吐涎沫者,清涎冷沫随呕而出也,此由厥阴之寒,上干于胃也。三阳有头痛,必兼身热,至于太阴、少阴二经,皆无头痛,惟厥阴与督脉会于巅,故有头痛而无身热也。此少阳不解,传入厥阴,阴邪上逆,故呕而头痛也。以吴茱萸汤主之,从厥阴本治也。

【集注】

程知曰:此言呕而头痛者,宜温中而降逆也。

张锡驹曰:呕者,有声有物者也;吐者,吐出其物也。故有干呕,而无干吐,今干呕吐涎沫者,涎沫随呕而吐出也。

呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。

【注】

心烦而呕者,内热之呕也;渴而饮水呕者,停水之呕也。今呕而有脓者,此必内有痈脓,故曰不可治,但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽欲去而呕,故不当治,若治其呕,反逆其机,热邪内壅,阻其出路,使无所泄,必致他变,故不可治呕,脓尽则热随脓去,而呕自止矣。

【集注】

汪琥曰:肺胃成痈,由风寒蕴于经络,邪郁于肺,或入胃府,变而为热,热甚则气瘀血积而为痈。痈者,壅也,言热毒壅聚而成脓也。

郑重光曰:邪热上逆,结为内痈,肺胃之痈是也。

厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮为未愈。

【注】

厥阴中风,该伤寒而言也。脉微,厥阴脉也。浮,表阳脉也。厥阴之病,既得阳浮之脉,是其邪已还于表,故为欲愈也。不浮则沉,沉,里阴脉也。是其邪仍在于里,故为未愈也。

【集注】

成无己曰:脉浮,为邪气还表作汗之兆,故云:欲愈。不浮则邪气深入,正多变证,故云:未愈。

方有执曰:风脉当浮,以厥阴本微缓不浮,故微浮则邪见还表,为欲愈也。

厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

【注】

丑、寅、卯三时,厥阴风木乘王之时也。正气得其王,则邪自退,故病解。

【集注】

方有执曰:厥阴之解,自寅卯而终;少阳之解,自寅卯而始。盖寅为阳初动,阴尚强,卯为天地辟,阴阳分,所以二经同旺,其病之解,由此而终始也。

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