月经

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经义

天地温和,则经水安静。天寒地冻,则经水凝泣。天暑地热,则经水沸溢。卒风暴起,则经水波涌而陇起。夫邪之入于脉也,寒则血凝泣,暑则气淖泽。虚邪因而入客,亦如经水之得风也。

○月事不来者,胞脉闭也。

胞脉者,属心而络于胞中。今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。(《素问》)

冲脉起于胞中,出于气街,前行于胸,后行于背,上出颃颡,渗灌诸阳,下入于足,注诸络为十二经脉之海。其出入皆少阴经以行,故为血海。(《灵枢》)

总论

凡看妇人病,入门先问经期。(寇宗 )

冲为血海,诸经朝会。男子则运而行之,女子则停而止之。营运者,无积而不满,动也;停止者,有积而能满,静也。不满者,阳也,气也;能满者,阴也,血也。故满者以时而溢,谓之信。男子以气运,故阳气应日而举;女子以血满,故阴血应月而下。(《冯氏锦囊》)

任者妊也,属阴脉之海,此人生养之始也。督者都也,属阳脉之海,是人阳脉之都纲也。任脉主任一身之阴血。太冲属阳明,为血之海。故谷气盛,则血海满,而月事以时下也。(程扶生)

饮食五味,养髓、骨、肉、血、肌肤、毛发。男子为阳,阳中有阴,阴数八,故一八而阳精升,二八而阳精溢。女子为阴,阴中有阳,阳数七,故一七而阴血升,二七而阴血溢。皆饮食五味之实秀也。

○女人天癸既至,逾十年无男子合,则不调,未逾十年思男子合,亦不调,不调则旧血不出,新血误行,或渍而入骨,或变而为肿。后虽合而难子。合多则沥枯虚人,产乳众则血枯杀人。观其精血,思过半矣。

○雌鸟牝兽无天癸而成胎者,鸟兽精血往来尾间也。(《褚氏遗书》)

《经》云∶女子二七天癸至。天癸者,阴精也。肾属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸.王冰以月事为天癸者,非也。男女之精,皆可以天癸称。今王注以女子之天癸为血,则男子之天癸亦为血耶?男女当交媾之时,各有其精。而行经之际,方有其血。未闻交媾时可以血言也。至云∶精开裹血、血开裹精者,亦非。《灵枢》云两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精者,是也。但女子之精,以二七而至,而其月事,亦与此时同其候也。(马元台)

妇人之于血也,经水蓄而为胞胎,则蓄者自蓄,生者自生。及其产育为恶露,则去者自去,生者自生。其酝而为乳,则无复下漏而为月矣。失血为妄逆,产乳为常事,其去其生,则一同也。(滑伯仁)

女人之经,一月一行,其常也;或先或后,或通或塞,其病也。有行期只吐血、衄血,或眼耳出血者,是谓倒经;有三月一行者,是谓居经;有一年一行者,是谓避年;有一生不行而受胎者,是谓暗经;有受胎之后,月月行经,而产子者,是谓胎盛;有受胎数月,血忽大下,而胎不陨者,是谓漏胎。此虽以气血有余不足而言,然亦异常矣。(李时珍)

经水者,阴血也。阴必从阳,故其色红,禀火色也。血为气之配,气热则热,气寒则寒,气升则升,气降则降,气凝则凝,气滞则滞,气清则清,气浊则浊。成块者,气之凝也;将行而痛者,气之滞也;来后作痛者,气血俱虚也;色淡者,亦虚也;错经妄行者,气之乱也;紫者,气之热也;黑者,热之甚也。人但见其紫黑作痛成块者,率指为风冷,而投温热之剂,祸不旋踵矣!

或曰∶黑,北方水色也,非冷而何?予曰∶《经》曰亢则害,承乃制。热甚者,必兼水化。所以热则紫,甚则黑也。(《格致余论》)

妇人经病,有月候不调者,有月候不通者。然不调不通中,有兼疼痛者,有兼发热者,此分而四也。细详之∶不调中有趱前者,有退后者,趱前为热,退后为虚也。不通中有血枯者,有血滞者,血滞宜破,血枯宜补也。疼痛中有常时作痛者,有经前经后作痛者,常时与经前为血积,经后为血虚也。发热中有常时热者,有经行发热者,常时为血虚有积,经行为血虚有热也。是四者之中,又分为八矣。人之气血周流,忽有忧思忿怒,则郁结不行。经前产后,忽遇饮冷形寒,则恶露不净。此经候不调、不通、作痛、发热所由作也。大抵气行则血行,气止则血止。故治血病,以行气为先。热则流通,寒则凝塞。故治血病,以热药为佐。(方约之)

妇人之病,当以经血为先。而血之所主,在古方书皆言心生血、肝藏血、脾统血。故凡伤心、伤脾、伤肝者,均能为经脉之病。又曰∶肾为阴中之阴,肾主闭藏;肝为阴中之阳,肝主疏泄。二脏俱有相火,其系上属于心。故心火一动,则相火翕然从之,多致血不静而妄行,此固一说。然相火动而妄行者有之,由火之盛也;若中气脱陷,及门户不固而妄行者亦有之,此由脾肾之虚,不得尽言为火也。再如气道逆而不行者有之,由肝之滞也;若精血败而不行者亦有之,此由真阴之枯竭,不得误以为滞也。是固心、脾、肝、肾四脏之病,而独于肺脏多不言及,不知血之行与不行,无不由于气,故血脱者当益气,血滞者当调气。气主于肺,其义可知。

盖其病之肇端,则或由思虑,或由郁怒,或以积劳,或以六淫饮食,多起于心、肝、肺、脾四脏。及其甚也,则四脏相移,必归脾肾。盖阳分日亏,则饮食日减,而脾气胃气竭矣;阴分日亏,则精血日涸,而冲任肾气竭矣。故予曰∶阳邪之至,害必归阴;五脏之伤,穷必及肾。此源流之必然,即治病之要着。(张景岳)

调经莫先于去病。若潮热则血愈耗,呕咳则气上行,泻则津伤于后,痛则积结于中。若血滞渍入骨髓,便为骨蒸;积瘀与新血相搏,则为疼痛;散于四肢,则麻木不仁;入于血室,则寒热不定。若血水相并,脾胃虚弱,壅滞不通,变为水肿。(李 )

脾气化液而生血,即水入于经,其血乃生之意。此营出中焦也,故曰生化之源。脾统血者,脾气化液入心而变为血。故虽心之所主,亦赖脾气化生。此妇人经血不调,必审脾气化生之源,而健脾为调经之要也。(武叔卿)

或问∶论调经以滋水为主,不须补血,何也?曰∶夭者,天一之真。癸者,壬癸之水。月者,水之精,以一月而盈,盈则昃。女人经水以时而下,故有子。不以时下,或过期,或不及,皆为病。所以必须调经,调经必须滋水为主。又问曰∶同一红色,非血而何?曰∶人若有孕,则此水即以养胎,而不月矣。生子,则此水即化为乳,亦不月矣。乳之色,白也,何谓血乎?论其至,则血亦水也,从乎火化而色赤;乳亦水也,从乎气化而色白。况至七七而天癸绝,其所绝者,天癸水也;其流行之血,不见其枯涸,而仍行于经脉皮肤间也。故不须四物补血,必以六味滋水。滋水可兼补血,补血兼不得滋水,何也?盖血乃后天饮食入胃,游溢精气而成。

若经水乃冲任所主。人身中有奇经八脉,冲任者奇经之二,为经脉之海,上为乳汁,下为月水。女人独禀此水以为生生之原,与男子二八之精同气,俱从天一之源而来。冲任起于胞中,男子藏精,女子系胞,其间又恃一点命门之火为之主宰。火旺则红,火衰则淡,火太旺则紫,火太衰则白。所以滋水更当养火。甚则干涸不通者,虽曰火盛,实由水虚。亦不宜以苦寒降火,只宜补水,从天一之源以养之,使满则溢,万无有毒药可通之理。

此调经之法类如此。(赵养葵)

妇人属阴,以血为本,而有乳哺月经之耗,是以血病者多。夫月经者,津液血脉所成。苟营卫调和,经候自然应期。苟气血一忤,则或先或后,多寡不匀,或闭绝不行而百病生。必须分因而治∶如真水亏败,阳火内炽,血海枯竭,经绝不通者,宜补养阴血,则经自行;如寒客胞门子户,血泣不通,为 瘕之候者,宜散寒逐瘀,则经自行矣。但血乃气之配,其升降、寒热、虚实,一从乎气。是以气热则血热而色紫;气寒则血寒而色凝;气升则血逆而上出;气陷则血随而下崩。此调经莫先于养血,养血莫先于调气也。(汪石山)

妇人得阴柔之体,以血为本。阴血如水之行地,阳气若风之旋天。故风行则动,阳畅则血调。此自然之理也。考古方耗气以调经,殊失其本。夫太冲者,气也。任脉者,血也。气升则升,气降则降,血随气行。若独耗其气,血无所施,正气既虚,邪气必胜,而百病生焉。经安调乎?况心生血,脾统血,养其心则血生,实其脾则血足。气胜则血行,安可独耗其气?此调经之至论也。(罗赤诚)

女科首重调经。经,常也。如潮之有信,如月之盈亏,不愆其期,故曰经水,又曰月信。《内经》云∶太冲脉盛,月事以时下。景岳云∶冲为五脏六腑之海,脏腑之血,皆归冲脉。可见冲脉为月经之本也。然血气之化,由于水谷,水谷盛则血气亦盛,水谷衰则血气亦衰。可见冲脉之血,又总由阳明水谷所化,而阳明胃气,又为冲脉之本也。《经》曰∶二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。此虽言病发心脾,而实重在胃气。因心为胃之母,胃为脾之腑也。《经》又曰∶有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名血枯。此得之年少时有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。此段经文,全重在"气竭肝伤"四字,为通节之纲旨。《金匮》言调经之法甚详,后世如王节斋、薛立斋诸贤,论证透彻,用方精切,俱可以为程序。今观叶案,奇经八脉,固属扼要,其次最重调肝。因女子以肝为先天,阴性凝结,易于拂郁,郁则气滞,而血亦滞。木病必妨土,故次重脾胃。余则血虚者养之,血热者凉之,血瘀者通之,气滞者疏之,气弱者补之。诚女科之明鉴。(《临证指南》)

经期不调

经行每月一至,如潮之信。若每月既至,或三日,或四、五日即应止。而复淋漓不断者,非冲任气虚,不能约束,为内伤不足;即劳伤气血,邪客胞门,为外感有余。当参以人之强弱也。

○妇人有因病而后致经不调者,有因经不调而后生病者。如因病而后经不调,当先治病,病去则经自调;若因经不调而后生病,当先调经,经调则病自除。(萧慎斋)

经以月至,常也。其来过与不及,皆谓之病。若营血亏损,不能滋养百骸,则发落面黄,羸瘦燥热。燥气盛则金受邪,金受邪则为咳嗽、为肺、为肺痿必矣。但助胃壮气,则营血生,而经自行。若果因气逆,经闭不行,当用行气破血之剂。(初虞世)

丹溪曰∶先期而至者,血热也;后期而至者,血虚也。窃谓先期而至,有因脾经血燥者;有因脾经郁滞者;有因肝经怒火者;有因血分有热者;有因劳役动火者。过期而至,有因脾经血虚者;有因肝经血少者;有因气虚血弱者。主治之法∶脾经血燥者,加味逍遥散;脾经郁滞者,加味归脾汤;肝经怒火者,加味小柴胡汤;血分有热者,加味四物汤;劳役动火者,补中益气汤。其过期而至,若脾经血虚者,人参养营汤;肝经血少者,六味地黄丸;气虚血弱者,八珍汤。盖血生于脾,故云脾统血。凡血病当用苦甘之剂,以助其阳气而生阴血也。(薛立斋)

先期而至,虽曰有火,若虚而挟火,则所重在虚,当以养营安血为主。然亦有无火而先期者,则或补中气,或固命门,皆不宜过用寒凉也。后期而至,本属血虚,然亦有血热者,不得不为清补;有血逆者,不得不为疏利。总之,调经之法,但欲得其和平,在详察其脉证耳。若形气脉气俱有余,方可用清、用利。然虚者多,实者少。故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室。知斯二者,则尽善矣。

○经早者当以每月大概论,血热者当以通身藏象论。勿以素多不调,而偶见先期者为早;勿以脉证无火,而单见经早者为热。

○若一月二、三至,或半月、旬日而至者,此血气败乱之证,当因其寒热而调治之,不得以经早者业论。(张景岳)

经期不通

妇人经水不利下,抵当汤主之。

○妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。(《金匮》)

妇人经水不利下,言经行不通利快畅下也。乃妇人恒有之病,不过活瘀导气,调和冲任,足以愈之。今曰抵当汤主之。夫抵当重剂,文内并无少腹结痛、大便黑、小便利、发狂、善忘、寒热等证,恐药重病轻,必有残缺错简,读者审之。

○脏,阴内也,不止不去也。经水闭而不通,瘀宿血也。阴中坚块不去,血干凝也。下白物,化血成带也。用矾石丸坐药治之。此方治下白物,若从湿化者可也,恐未能攻坚癖、干血也。(《医宗金鉴》)

妇人经闭不行,有因脾胃久虚,形体羸弱,气血俱衰,以致经水断绝者;有因劳心过度,心火上行,不得下通胞脉,是以月事不来者;有因中消,胃热善饥,肌肉消瘦,津液不升,血海枯竭,名曰血枯经绝者;有因冷客胞门,血寒凝泣而不下者;有因躯肥,脂满痰多,占住血海地位,闭塞而不行者;有因挟寒挟热,而污血凝滞不行者;有因食与湿痰,填塞太阴,而经闭作痛者。寒、热、虚、实,迥然不同,总不能遁乎脉之迟、数、有力、无力间也。

○血枯经闭者,指肠胃血少枯燥而言,故东垣分三焦论治。盖上焦,心主血也,劳心过度,阴血随耗,而无以藏之于肝,由是血海枯矣。中焦,胃为气血之海,胃液不足,则谷气不输。夫血者,水谷之精气,调和于五脏,洒陈于六腑者也。若化源既绝于中,经血自竭于下矣。下焦,大肠主津,小肠主液,若二经津液不足,则二便尚然燥涩,何能经水营运不竭乎?明乎此,则以脉诊而分上、中、下所因以调之,久则望其转枯为泽,经自流通矣。(《冯氏锦囊》)

血枯之与血隔,本自不同。盖隔者,阻隔也;枯者,枯竭也。阻隔者,因邪气之隔滞,血有所逆也;枯竭者,因冲任之亏败,源断其流也。凡妇女病损至旬月半载之后,则未有不经闭者,正因阴竭,所以血枯。枯之为义,无血而然。欲其不枯,无如养营。欲以通之,无如充之。但使雪消则春水自来,血盈则经脉自至。源泉混混,孰能阻之?奈何今之为治者,不论有滞、无滞,多兼开导,甚则专以通利为事,岂知血滞者可通,血枯者不可通也。血既枯矣,而复通之,则枯者愈枯,其与榨干汁者何异?为不知"枯"字之义耳。(张景岳)

血滞、血枯,不越虚、热、痰、气四证而已。血滞亦有虚热,血枯亦有虚热。故滞者不宜过于宣通,通后又须养血益阴,使津血流通;血枯亦不可峻行补益,恐本主无力,而辛热之剂反燥精血矣。(叶以济)

妇人女子,经脉不行,有因脾胃损伤而致者,不可便认作经闭蓄血。轻用通经破血之药,须审其脾胃何如。(王节斋)

室女经闭,非先天禀弱,血气未充,即是欲男子不得,所愿不遂,思虑伤心,抑郁伤肝,以致月闭成病。

故凡寡妇、女尼,犯经闭者,与此同法。

○经闭有寒热。《金匮》主于风冷积寒,东垣、洁古主于火热实结,是皆指有余之病也。但寒、热二证,宜分内伤、外感处治。如心火不降,而三焦热结,是血衰火旺,阴不配阳,故心气不通,热结三焦,而经闭不行,当益阴滋水,以培化源。如积冷血寒,凝结胞门,而血泣不下,是风冷客邪,乘虚袭入,宜温经散寒,导血下行,后用养营之剂为当。(萧慎斋)

人生以血气为本,人病未有不先伤气血者。若室女童男,积想过度,多致劳损。男子则神色消散,女子则月水先闭。盖忧愁思虑,则心伤而血竭。且心病则不能养脾,故不嗜食;脾虚则金亏,故发嗽;肾水绝则木气不荣,而四肢干痿,故多怒。不可用青蒿虻虫凉血行血,宜柏子仁丸泽兰汤,益阴血以制虚火也。(寇宗 )

夫经水,阴血也,属冲、任二脉。其为患,有因脾胃虚,不能生血而不行者,调而补之;有因郁伤脾,血耗而不行者,解而补之;有因胃火,血灼而不行者,清而补之;有因劳伤,心血少而不行者,静而补之;有因怒伤肝,血涩而不行者,和而补之。有因肾水亏,不能生血而闭者,补脾肺;有因肺气虚,不能行血而闭者,补脾胃。(薛立斋)

辨血色

凡血色有辨,固可以察虚实,亦可以察寒热。若色浓而多者,血之盛也;色淡而少者,血之衰也。此固大概之易知也。至于紫黑之辨,有如冰炭,而人多不解,但见紫色,不分虚实,便谓热甚。不知紫赤鲜红,浓而成片者,是皆新血妄行,多由热也;若紫而兼黑,或散或薄,沉黑色败者,多以真气内损,必属虚寒。或如屋漏水,或如腐败之宿血,是皆紫黑之变象也。此肝脾大损,阳气大陷,当用甘温,如理阴煎理中汤归脾汤补中汤之类,则陷者举,脱者固,元气渐复,病无不愈。若尽以紫色作热证,则无不随药而毙矣。(张景岳)

天癸过期

妇人天癸过期,而经犹行者,其故有三∶一主于有余,一主于邪伤,一主于败血。败血即属崩漏,当以禀赋强弱参之。(萧慎齐)

妇人年过五十而经行不止者,作败血论。(李时珍)

妇人四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者,此际最宜防察。若果气血和平,素无他疾,此固渐止而然,无足虑也。若素多忧郁不调之患,而见此过期阻隔,便有崩决之兆。若隔之浅者,其崩尚轻;隔之久者,其崩必甚。

当预服药调之,否则患滋大也。(张景岳)

脉候

凡血气壮盛,经络遏闭,其脉滑实。外风冷伤,经络凝涩,其脉浮涩。形体憔悴,经络涸竭,其脉虚弱。(杨仁斋)

选案

有妇人生女,年十五来诊。言十四时,经水自下,今经反断,何也?师曰∶必夫人年十四时,亦经水下,所以断。此为避年,后当自下。此真气怯,禀赋素弱而然,宜固真气,使水升火降,则五脏调和,经脉自通。(王叔和)

一妇病疟,食少,经期不行,诊两手无脉,时值寒月,拟作虚寒治之,与四物汤附子、吴萸。复诊,见其起居如常。惊曰∶误矣!经不行者,非无血也,乃痰碍而不行;无脉者,非血衰也,乃积痰生热,结伏而脉不见尔。易作实热治之,用三花神佑丸,脉出经通而愈。(朱丹溪)

一妇,经行必先泻二、三日,诊其脉,皆濡弱,此脾虚也。脾主血属湿。经水将动,脾血先已流注血海,然后下流为经。脾虚不能营运其湿,以参苓白术散服之。月余,经行不泻矣。(汪石山)

杨季登女,经闭年余,发热少食,肌削多汗,而成劳怯。医见汗多,误为虚也,投以参、术,其血愈锢。

诊时,见汗出如蒸笼气水。谓曰∶此证可疗处,全在有汗。盖经血内闭,止有从皮毛间透出一路,以汗亦血也。

设无汗而不流,则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药,以敛其血入内而下通于冲脉,则热退经行,而汗自止,非补药所能效也。于是以龙荟丸,日进三次,月余,经血略至,汗热稍轻,姑减前丸,只日进一次。又一月,经血大行,淋漓五日,而诸证全瘳矣。(喻嘉言)

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