肿胀

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经义

帝曰∶其有不从毫毛生,而五脏阳已竭也。津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,此四极急而动中,是气拒于内,而形施于外,治之奈何?岐伯曰∶平治于权衡,去菀陈 ,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形,开鬼门,洁净府,精以时服。五阳已布,疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。

○肾者至阴也,至阴者盛水也;肺者太阴也,少阴者冬脉也。其本在肾,其标在肺,皆积水也。

○肾何以能聚水而生病?肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。

○水病下为浮肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病。

○不得卧,卧则喘者,是水气之客也。

○颈脉动,喘疾咳曰水。目里微肿,如卧蚕起之状曰水。

○阴阳结斜,多阴少阳曰石水。

○三阴结谓之水。

○因于气为肿,四维相代,阳气乃竭。

○热胜则肿。

○诸湿肿满,皆属于脾。

○诸胀腹大,皆属于热。

○浊气在上,则生 胀。

○有病心腹满,旦食而不能暮食,名为鼓胀,治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。(《素问》)

肤胀者,寒气客于皮肤之间, 然不坚,腹大身尽肿,皮浓,按其腹 而不起,腹色不变,此其候也。

○鼓胀者,身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其候也。

○足太阴虚则鼓胀。

○脾气实则腹胀

○心胀者,烦心短气,卧不安。肺胀者,虚满而喘咳。肝胀者,胁下满而痛引少腹。脾胀者,善哕,四肢烦 ,体重不能胜衣。肾胀者,腹满引背,央央然腰髀痛。胃胀者,腹满,胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难。大肠胀者,肠鸣而痛濯濯,冬日重感于寒,则飧泄不化。小肠胀者,少腹 胀,引腰而痛。膀胱胀者,少腹满而气癃。三焦胀者,气满于皮肤中,轻轻然不坚。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。(《灵枢》)

哲言

夫胀与肿,内因则各有殊,而外形多相似,其可辨者,如先腹大,后四肢肿者为胀病;先头足肿,后腹大者是水也。但腹大而四肢竟不肿者为胀病,脐腹四肢悉肿者是水也。(沈金鳌)

凡诸实证,或六淫外客,或饮食内伤,阳邪急速,其至必暴,每成于数日之间。若是虚证,或情志多劳,或酒色过度,日积月累,其来有渐,每成于经月之后。(李士材)

问曰∶肿与胀有辨乎?曰∶肿自肿,胀自胀。盖气血流行。脏腑调和,脉络疏通,在外安得作肿?在内安得作胀?缘其人肾气虚,失开阖之权;肺气虚,失清肃之令;脾气虚,失健运之常;表气虚,外邪易入,于是在肌肉则肿生,在脏腑则胀生。见于外自知其肿,人亦知其肿也,发于内自知其胀,人不知其胀也。但肿胀多端,虚实各异,风、寒、湿、热、水、虫、血、食之各种,不悉言之,何以知所适从哉?夫风寒外入之肿,则为实证,如头面之肿、发颐之肿、牙龈之肿是也。湿热外入之肿多实,而亦有虚证,如疮疡之肿、单腹之肿、痛痹之肿是也。若气水虫血之肿,则有虚实两证,如目下之肿、周身之肿、手足之肿、腹皮光亮之肿、肾囊肾茎之肿、腹有青筋之肿是也,治法各以证合脉为尽善也。然胀与肿迥乎不同,肾火衰微,中土虚寒,脾元不运而胀矣。水不生肝,木郁不达,两胁不和而胀矣。阴火灼金,肺气 郁,喘咳壅塞而胀矣。不特此也,又有湿热在脾胃而胀,水饮在中脘而胀,瘀血在中焦,及虫积在肠胃而胀,气滞食阻在阳明而胀,大小便不通在少腹而胀。外风无胀病,而胀病亦不一。大抵肿有形而胀无形,胀者肿之渐,内伤居多;肿者胀之剧,外感无与。

内伤有胀而亦有肿,外感有肿而却无胀。医家务以外肿内胀,确认亲切,则肿自肿,而胀自胀,不有了然胸中者乎!(《会心录》)

肿胀病在气分者,因气之滞。如气血之逆,饮食之逆,寒热风湿之逆,气虚不能运化之逆,但治节有不行者,悉由气分,皆能作胀。凡气分之病,其色苍,其内坚,其胀或连胸胁,其痛或及脏腑,或倏而浮肿者,阳性急速也。或自上及下者,阳本乎上也。或通身尽肿者,气无不至也。有随按而起者,如按气囊也。然此虽皆气分,而气病各有不同,有气热而胀者,曰诸胀腹大,皆属于热也;有气寒而胀者,曰胃中寒则 胀,曰脏寒生满病也;有气湿而胀者,曰诸湿肿满,皆属于脾也;有气虚而胀者,元气虚也,曰足太阴虚则鼓胀也;有气实而胀者,邪气实也,曰肾气实则胀;曰脾气实则腹胀;曰胃气实则胀也,凡此虽皆胀病,而治之之要,则全在察其虚实。大都阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚。先胀于内,而后及于外者多实,先肿于外,而渐及于内,或外虽肿而内不胀者多虚。小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实,弦浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气道壅塞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反如冰炭,若误用之,必致害矣。

○病在水分者,以阴胜于阳。而肌肤皆肿,此与气证,本有不同。凡水之为病,其色明润,其皮光薄,其肿不速,每自下而上,按肉如泥,肿有分界。盖阴本于下,而浸渍有渐,皆水病之证也。观《水胀篇》言寒气之胀,按其腹 而不起;水肿之病,按其腹随手而起,如囊裹水之状。然以愚见及察之证验,则若与此论相反。盖凡是水证,必按之 而不起,此其水在肉中,如糟如泥,按而散之,猝不能聚,未必如水囊之比。凡随按随起者,亦惟虚无之气,其速乃然,故辨当若此也。凡欲辨水气之异者,在欲辨其阴阳耳。若病在气分,则阳证阴证皆有之;若病在水分,则多为阴证。何也?盖水之与气,虽为同类,但阳旺则气化,而水即为精,阳衰则气不化,而精即为水。故凡病水者,本即身中之血气,但其为邪为正,总在化与不化耳。水不能化,因气之虚,岂非阴中无阳乎?此水肿之病,所以多属阳虚也。然水主于肾,气主于肺,水渍于下,而气竭于上,所以下为肿满,上为喘急,标本俱病,危斯极矣。此当速救本原,庶保万一,倘以虚喘为实邪,而犹然泄肺,无不败矣。(张景岳)

肿本乎水,胀由乎气。肿分阳水、阴水,外来者为有余,即为阳水;内发者为不足,即为阴水。若胀病之因更多,所胀之位各异,或因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因痰、因积、因虫,皆可为胀。或在脏腑,在脉络,在皮肤,在身之上下表里,皆能作胀。更或始因于寒,久郁为热,或始为热中,末传寒中。且胀不必兼肿,而肿则必兼胀,亦有肿胀同时并至者,病形变幻不一。有湿在下者用分利;有湿在上中下者用分消;有湿而着里者用五苓散通达膀胱;有湿郁兼热者用半夏泻心,苦辛通降;有湿热气郁积者用鸡金散,消利并行,有气血郁积,夹湿热之邪,久留而不散者,用小温中丸清理相火,健运中州;有湿热与水寒之气交横,气喘溺少,通身肿胀者,用禹余粮丸,崇土制水,暖下泻浊;有寒湿在于气分,则用姜、附;有寒湿入于血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、膏、苡,清肃上焦之气;有湿下着为痹,则用加味活络,宣通下焦之郁。有藉乎薤白栝蒌者,滑润气机之痹结于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神佑、神芎者,视其或轻或重之痰饮水积而驱之也,此皆未损夫脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有胃阳虚者,参、苓必进;脾阳衰者,术、附必投;更有伤及肾者,则又需加减八味、济生等丸矣。

○夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运,湿着内蕴为热,渐至浮肿腹胀,小水不利。治之非法,水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不能仰,危期速矣。大凡喘必生胀,胀必生喘,方书以先喘后胀者治在肺,先胀后喘者治在脾。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗,以分表里之治。河间有三焦分消,子和有磨积逐水,皆有奥义。世俗论水湿喘胀之证,以开鬼门取汗为表治。分利小便洁净府为里治。又以诸湿肿满,皆属于脾,用健脾燥湿为稳治,治之不效,技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳,通表利小便,乃宣经气,利腑气,是阳病治法。暖水脏,温脾肾,补阳以驱水,是阴病治法。治肺以轻清开上,治脾必佐温通,若阴阳表里乖违,脏真日漓,阴阳不运,亦必作胀。治以通阳,乃可奏绩,如《局方》禹余粮丸。甚至三焦交阻,必用分消,肠胃窒塞,必用下夺,但不得与伤寒实热同例,擅投硝、黄、枳、朴,扰动阴血。若太阴脾脏,饮湿阻气,温补不应,欲用下法,少少甘遂为丸可也。(《临证指南》)

水肿鼓胀,皆因脾虚所致。然水肿轻而鼓胀重者,何也?盖水肿则饮食如常,鼓胀则饮食不及常,治水肿惟补脾导水而已,治鼓胀则补脾导水,兼以消谷,庶乎可也。(冯楚瞻)

胀满之病,每见用克伐伤损脾肾,证变泄泻喘促而不可救,往往用《金匮》肾气丸,转危为安,妙在桂、附补脾之母。张三锡加参、术,活人殊众。(薛立斋)

中满之病,原于肾中之火气虚,不能行水,宜八味丸以补肾中之火,则三焦有所禀受,肾气不虚而能行水矣。若纯是脾虚之证,既以参 四君为主,亦须用八味丸兼补命火。盖脾土非命火不能生,此虚则补母之义也。又有一等纯是阴虚,三焦冲脉之火,同逆而上,水从火溢,上积于肺而为嗽,甚则为喘呼不得卧,散聚于阴络而为肿,随五脏之虚,入而聚之则为胀。皆相火泛溢其水而生病也,以六味汤麦冬五味,服之有验。(赵养葵)

肿满有寒水侮土者,其肿必先由头面四肢起,然后及于腹中,此证可以补中益气汤,吞《金匮》加减肾气丸。然当治之于早,不然水势冲决,土崩岸败,无济于事。(《己任编》)

水肿

师曰∶病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。

○风水。其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。

○皮水,其脉亦浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,真腹如鼓,不渴,当发其汗。

○正水,其脉沉迟,外证自喘。

○石水,其脉自沉,外证腹满,不喘。

○黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致脓。

○心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。

○肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。

○肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。

脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。

○肾水者,其腹大,脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,而反瘦。

○诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗,乃愈。

○问曰∶病有血分、水分,何也?师曰∶经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去其水,其经自下。

○风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄汤主之。

○风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

○皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

○里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。

○问曰∶黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄,如 汁,脉自沉,何从得之?师曰∶以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜 芍桂酒汤主之。(《金匮》)

按∶其人阴肿四字,当在肾水条内,错简在此,当移之。

○面反瘦之下,当补上条其人阴肿四字。

○里水之“里”字,当是“皮”字。岂有里水,而用麻黄之理?当改之。(《医宗金鉴》)

风肿者,皮粗,麻木不仁,走注疼痛是也。气肿者,皮浓,四肢瘦削,腹胁胀膨是也。血肿者,皮间有血缕赤痕是也。妇人怀妊,有气遏水道而肿者,饮食无阻,既产自消,所谓子肿是也。(朱丹溪)

皮浓色苍,四肢削瘦,胸腹痞满,自上而下者,多属气。皮薄色嫩,肿有分界,自下而上者,多属水。又按之不成凹而即起者气也;按之成凹不即起者湿也。(《医学入门》)

按∶水肿有痰阻、食积、血瘀,致清不升,浊不降而成者;有湿热相生,隧道阻塞而成者;有燥热冲激,秘结不通而成者,证属有余。有服寒凉伤饮食,中气虚衰而成者;有大病后,正气衰惫而成者;有小便不利,水液妄行,脾莫能制而成者,证属不足。宜分别治之。(《医方集解》)

肾气壮,则水还于肾;肾气虚,则水散于皮。(华元化)

《经》云∶热胜则肿者,盖四肢为诸阳之本,阳结于外,不得行于阴,则邪热郁于四肢,故为肿也。况邪在六腑,则阳脉不和,阳脉不和,则气留之,以其气留,故而为肿。(《圣济总录》)

《内经》四维相代,阳气乃竭二句。按王太仆注,四维为血肉筋骨。吴鹤皋注,四维为血脉筋骨。以是四者,维持一身,以注维字之义。马元台以血脉筋骨四字未妥,因注四维为四肢。汪 庵以王、马二注,俱于代字无着,因注四维为四时。诸说不一,窃思四维之见素问者屡矣,《气交变大论》曰∶岁土不及,四维有埃云润泽之化。《五常政大论》曰∶其眚四维。故王注以四维为东南、西南、东北、西北之位,马元台、吴鹤皋注此二篇之四维,亦俱宗王注四隅方位,而说是四维当作四隅解。四维相代,当作人身之四隅解。盖言肿之起于前、后、左、右者,自此至彼,一身尽肿,阳气乃坏极而无存矣。四隅尽肿者,即脐突,背平,缺盆平,足心平之类。丹溪以此二句为衍文,此求其说,而不得从而为之辞,亦不知为不知之义也。(《吴医汇讲》)

病机之切于人身者,水火而已矣。水流湿,火就燥,水柔弱,火猛烈,水泛溢于表里,火游行于三焦,拯溺救焚,可无具以应之乎?《经》谓二阳结,谓之消。三阴结,谓之水。三阴者,手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海,水病莫不本之于胃,《经》乃以属之脾肺者何耶?使足太阴脾足以转输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下,海不扬波矣。惟脾、肺二脏之气,结而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也,是则脾、肺之权,可不伸耶?然其权尤重于肾,肾者胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消。肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。《经》又以肾本肺标,相输俱受为言,然则水病以脾肺肾为三纲矣。于中节目,尤难辨晰。《金匮》分五水之名,及五脏表里主病,彻底言之,后世漫不加察,其治水辄宗霸术,不能行所无事,可谓智乎!然水在心之部,则郁心火炳明之化;水在肝之部,则郁肝木发生之化;水在肺之部,则孤阳竭于外,其魄独居;水在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布;水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴,亦且退伏,孤阴独居于下而隔绝也。故胃中之水,惟恐其有火,有火乃属消渴,末传中满之不救。肾中之水,惟恐其无火,无火则真阳灭没,而生气内绝。其在心之水,遏抑君火,若得脾土健运,子必救母,即在肝在肺在肾之水,脾土一旺,水有所制,犹不敢于横发。夫水土平成以神禹为师,医门欲平水土,不师仲景而谁师乎?

○胃本水谷之海,五脏六腑之大源。脾不能散胃之水精于肺,而病于中;肺不能通调胃之水道于膀胱,而病于上;肾不能司胃之关门时其输泄,而病于下,所以胃中积水,浸淫无所底止耳。仲景论水气一门,极其精详,惟恐足太阴脾之健运失职,手太阴肺之治节不行,足少阴肾之关门不开,并其腑膀胱之气化不行,所用方药,皆不蹈重虚之戒,立于无过之地。海藏集仲景治肺痈葶苈大枣泻肺汤为例,是欲以泻肺之法,为泻水之法矣。集仲景治伤寒痞连两胁,杂证支饮在胁之十枣汤为例,是欲以泻胸胁及膀胱,为泻水之法矣。何其敢于操刃,而借口仲景耶?后来依样葫芦,不伤脾,即泻肺;不泻肺,即泻膀胱,乃致积水滔天,载胥及溺。水病门中,成方百道,求一救肺气之 郁,而伸其治节之方,无有也。求一救膀胱阻绝,而伸其气化之方,无有也。

○凡禽兽之类,有肺者有尿,无肺者无尿,故水道不利,而成肿满,以清肺为急。此义前人阐发不到,后之以五苓、五皮、八正等方治水者,总之未悟此旨。

至于车水放塘,种种劫夺膀胱之剂,则杀人之事矣。(喻嘉言)

水肿乃脾、肺、肾三脏之病。盖水为至阴,故其本在脾肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。今肺虚,则气不化精而化水;脾虚,则土不制水而反克;肾虚,则水无所主而妄行,水不归经,则逆而上泛,故传入于脾,则肌肉浮肿,传入于肺,则气息喘急。分而言之,三脏各有所主,合而言之,则总由阴胜之害,而病本皆归于肾。肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类也。然关门何以不利也?《经》曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。故凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气。若气不能化,则水必不利。惟下焦之真气得行,始能传化,惟下焦之真水得位,始能厘清,求古治法,惟加减肾气汤,诚对证之方也。(张景岳)

人之脏腑,以脾胃为主。盖人之饮食,皆入于胃,而运以脾,犹地之土也。然脾胃能化物与否,实由于水、火二气,非脾土所能也。火盛则脾胃燥,水盛则脾胃湿,皆不能化物,乃生诸病。水肿之证,盖水盛而火不能化也,火衰则不能化水,故水入于脾胃,皆渗入血脉骨肉,血亦化水,发为肿胀,皆自然之理也。先导其水,使水气少减,后补其火,使二气平和,斯病去矣。丹溪谓脾失运化,由肝木侮脾,乃欲清心经之火,使肺金得令,以制肝木,则脾土全运化之职,水自顺道,乃不为肿,其词迂而不切。(何伯斋)

按刘河间以水肿为湿热,谓在表有热宜汗,在里有热宜下,开鬼门,洁净府,盖言有余之证然也。丹溪以脾虚不能制水,治当补中行湿利小便,盖言不足之证然也。若夫滋肾制火之说,愚切以为未当。盖补肾之药,乃阴滞柔润,适足以滋其湿耳。今治此证,但脾虚受湿,为不足所致者,宜燥脾土,兼利小便。若非气郁、饮食、湿热所致者,禁不得妄下,临时快利,水气复来,而无以治之也。(刘宗浓)

《经》云∶诸水,身半以下肿者,当利小便;身半以上肿者,当发汗。身半以上,天气主之,身半以下,地气主之。天气主之者,其在皮也,其在皮者,故汗而发之。问曰∶肌肉之外,皮肤之里,首足一身皆肿者,当作何治?答曰∶亦宜汗之也,与身半以上同法。肺心以上俱宜汗,中州以下皆宜下,如小便利而渴,则不宜汗,不宜下,以其重亡津液故也。(王好古)

治水之法,行其所无事,随表里寒热上下,因其势而利导之,故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜温、宜燥,六者之中,变化莫拘。

○身有热者可汗,身无热者可利,肌肤痛者可汗,溺赤涩者可利,腰上肿者可汗,腰下肿者可利,所谓开鬼门,洁净府,上下分消之法也。(《证治汇补》)

开鬼门,麻黄羌活防风柴胡葱白之属;洁净府,泽泻木通通草防己葶苈、猪茯苓之属;去菀陈 ,商陆大戟甘遂芫花牵牛之属;宣布五阳,桂、附、干、姜、吴茱萸之属;血肿,珀琥、郁金刘寄奴苏木之属。(《张氏医通》)

水病,其人必真火衰微,不能化生脾土。故水无所摄,泛溢于肌肉间,治惟助脾益火。而助脾益火之剂,最妙是五苓散肉桂以益火,火暖则水自流;白术以补土,土实则水自障;二苓、泽泻以引水,则水自渗泄,无不应手而愈。(孙庆曾)

治水,用柴胡、泽泻,一升一降,厘清水道,则水无不下矣。(徐春圃)

肾主水,水有真水,有客水,肾气温,则客水亦摄而归真;肾气寒,则真水亦汛而为客水。客寒必搏之,真武汤从土中殖火,使真水从温处镇摄,客水自化而归真,何必行导渗之令?(程郊倩)

肺热,则失其下降之令,以致水溢高原,淫于皮肤而为肿。医罕明乎此,实脾导水,皆不能愈。故用麦冬清肺,开其下降之源。粳米益脾,培乎生金之母,治病必求其本也。(吴鹤皋)

热燥伤肺而为肿者,乃绝水之源也,当清肺除燥,而水自生,栀豉汤黄芩。若热在下焦,阴消阳气不得化者,当益其阴,则阳气自化,黄柏知母是也。(《保命集》)

大病后浮肿,此系脾虚,宜六君子汤。小便不利,间进五苓散。脾肺虚弱,不能通调水道者,宜补中益气汤。(周慎斋)

有一身之间,惟面与脚浮肿,早则面甚,晚则脚甚。《经》云∶面肿为风,脚肿为水,乃风湿所致也。然病后元气未复者,每多见此证,盖由本气不固,故日中行坐,则气坠而晚脚肿,夜间睡卧,则气升而早面浮。

若概作风湿治,益虚其虚矣。(冯楚瞻)

凡患水肿须忌盐,毫末不得入口。若无以为味,以醋少许调饮食,不能忌盐,服药无效。(《得效方》)

鼓胀

心胀烦心,肝胀胁痛,脾胀呕哕,肺胀喘嗽,肾胀腰痛,胆胀口苦,胃胀脘痛,大肠胀肠鸣飧泻,小肠胀少腹引腰痛,膀胱胀小便癃闭,三焦胀气满皮肤。(《医学入门》)

气胀者,七情郁结,胸腹满闷;食胀者,谷食不化,痞满恶心;虫胀者,腹痛能食,喜吃茶叶泥土;积胀者,痞块有形,心腹坚硬;水胀者,停饮肠鸣,怔忡喘息;瘀胀者,跌仆,产后大便黑色;虚胀者,腹软任按,食入倒饱。更有单腹胀者,腹大肢瘦,此自胀满既久,气血结聚,不能释散,俗名曰蛊,其病更重。(《证治汇补》)

凡治是病,必须会通圣经诸条之旨,然后能识脏腑之部分形证,邪气之所自来。纵是通腹胀满,卒难究竟者,亦必有胀甚之部,与病先起处,即可知属何脏腑之气受邪而不行者为先,而后及乎中焦气交之分,于是转运不前,壅聚通腹胀满也。若脾胃受邪,便先是胃脘心下痞气起,渐积为通腹胀也。腹属脾,属脾者,则饮食少,属他脏腑者,则饮食如常,此可验也。又须分其表里浅深,胀在皮肤孙络之间者,饮食亦如常。胀在肠胃肓膜之间者,则饮食减少,其气壅塞于五脏,则气促急不食而病危矣。是故病在表者易治,入腑者难治,入脏者不治。更要分别寒热逆实,其脏腑之气本盛,被邪气填塞不行者为实;脏腑之气本不足,因邪气所壅者为虚。实者祛之,虚者补之,寒者热之,热者寒之,结者散之,留者行之。邪从外入内而盛于中者,先治其外,而后调其内。阴从下逆上而盛于中者,先抑之而后调其中。阳从上降下而盛于中者,先举之亦调其中,使阴阳各归其部。故《内经》治法,谓平治权衡,去菀陈 ,开鬼门,洁净府,宣布五阳,巨气乃平,此之谓也。俗工不明其道,专守下之则胀已一法,虽得少宽一时,然真气因泻而脱,邪气必复聚成胀,遂致不救,可胜叹哉!(《证治准绳》)

鼓证者,中空外急似鼓,故曰鼓。单复胀满,四肢百体,咸无肿形,与通身水肿不类。盖水肿者,邪气协阳气游行一身,邪气去而为汗、为溺,则正气复而为血、为气矣。鼓证,则邪毒专攻脏腑,阳气滞而不行,盖肿轻而胀重也。或曰∶鼓证一也,何东垣之论主寒,河间之论主火,丹溪之论主脾虚,道岂二乎?予曰∶皆是也,其原皆出《内经》,但经文会其全,三子各言其一也。《经》曰∶三阴结,谓之水。又曰∶脏寒生满病。

又曰∶腹满 胀,支鬲 胁。下厥上冒,过在足太阴阳明。初乃寒湿郁遏,久则阳气渐衰,阴气独盛。人身之气,热则流通,寒则凝结。凝结则胀满生焉。故东垣以辛热散之,苦温泄之,淡渗利之,上下分消,此东垣之论不可废也。《经》曰∶诸腹胀大,皆属于热。故《原病式》云∶诸腹胀大,鼓之如鼓,气为阳,阳为热,气盛则如是也。世言脾虚不能制水,似是而实非。夫万物热盛则丰隆,寒盛则敛缩,阳邪猛烈,元气从之,二阳搏击于中,日新月盛,安得不成鼓也,此河间之论,亦不可废也。《经》曰∶诸湿肿满,皆属于脾。脾具坤静之德,而有干健之运,苟脾土受伤,转输失职,遂成胀满。人身以脾土为本,脾不健旺,则清气不升,浊气不降,浊气在上,则生 胀,此鼓证之所由来也。若中无阳邪,宜行大补,所谓气虚不补,气何由行?又清肺金,滋肾水,制肝养脾,皆至理攸寓,此丹溪之论,又不可废也。虽然,三子之论,固合经旨,抑有说焉。东垣言鼓证属寒者多,属热者少。予谓鼓证属热者多,属寒者少。东南之人,湿热为病,十居八、九,西北之地,严寒为病固多,然寒主收敛,未必能成胀大,此以理论之,知其热多寒少也。河间之论固当,但其中有燥热,有湿热,若不区别,祸如反掌。燥热为病,则大便闭结,小便短涩,身热腹痛,闷乱不安,一投参、 ,则胀满不数日而成,其为害也速而烈。湿热为病,大便频溏,小便清少,脉濡体倦,嗜卧减食,其为患也缓而深。故治燥热者,清热之中少加濡润。治湿热者,渗利之内少加温散。燥者润之,湿者燥之,各求其属,以合中道。丹溪补脾扶脾之论固确,但果饮食所伤,频仍不已,上无痰气之阻,中无邪热之留,斯可用补?否则,有痰者兼消痰,有火者兼降火,清补兼施,益莫大焉。此外有七情之伤脾,如怒伤肝,肝克脾,脾气不舒,必胀于胃,名曰胜克。怒乘肺,肺气不伸,必胀于大肠,名曰乘克。又有劳倦之损脾,有所远行,形气衰少,谷气不盛,热气熏于胸中。又有血积之遏脾,或注于胸膈,或滞于胃中,或郁于少腹,皆能抑遏,清气不升,浊气不降,俗呼血鼓者是也。鼓证重疾,每见模糊施治,不知通变,损人多矣。

○鼓胀起于脾气虚损者,治当补剂以培其本,少加消导以祛其积,次当顺气以通其滞。挟热者加清凉以荡其邪,使清气上升,浊气下降,清者出头面而入四肢,浊者化水液而行前溺,则腹日消而神日旺,病斯愈矣。如单补过补,佐使不明,则反滞壅,而胀愈甚矣。大抵此证,脾虽损而无热以扰之,则一补脾而获效。热虽有而脾未损者,则一清热而奏功。如二者兼有,治彼妨此,所以难也。予曾治一人,脾气稍损,犹能饮食,第腹痛暴胀,审知为火,以香连丸下之,又进白术汤,失气甚多,胀痛皆愈。一医曰∶此脾气大虚,非大补则真元下陷,遂与补剂,胀痛复作,脉反虚小,犹曰脉小不补,病能瘳乎?乃大补之,竟致不救。又见一人,腹痛且吐,予曰∶此火也,与清凉药,降气和中,病寻愈矣。一医云∶此真气大虚,非大补不可,愈补愈胀,顿死。由是观之,治斯病者,清、补当适其宜,不可执一。所谓气虚者补气,血虚者补血,食积者消积,挟痰者消痰,挟热者清热,因外寒郁其热而胀者散其寒,因大怒郁其气而胀者散其气,蓄血而胀者行其血,实者消之、下之,虚者温之,补之,差之毫厘,谬以千里。(《诸证析疑》)

处吾腹者,凡中气、谷气、胃气、脾气等,皆真气也。真气能升能降,在吾腹中,只作辘轳,必不作鼓。

一旦以真气所驻之地,尽为邪气所着,自此而四海闭塞,三焦不泻,阴阳气道不通,盈中廓外,只见鼓不见辘轳。所以然者,邪气实故也。实为何物?气也、水也、瘀也、虫也,四者有一,已属难容,况有一便能树党,腹中有此,何啻四凶。《经》曰∶中满者,泻之于内。盖非幽门外无以安置之故,直以泻之一法,为放流诛殛之地也。(程郊倩)

胀病与水病,非两病也。水气积而不行,必至于胀。胀病亦不外水裹、气结、血凝,而以治水诸法施之,百无一愈,请一比类为后学商之。仲景谓水病气分,心下坚大如盘边如旋杯,水饮所作。然则胀病岂无血分腹中坚大如盘者乎?多血少气,岂无左胁坚大如盘者乎?多气少血,岂无右胁坚大如盘者乎?故不病之人,凡有瘕积块痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀,不似水气散于皮肤面目四肢也。

胸中空旷,气食尚可从旁辘转,腹中大小肠膀胱逼处,瘀浊占据,水不下趋,而泛溢无不至矣。《内经》明胀病之旨而无其治。仲景于气分心下坚大如盘者,两出其方∶一治阴气结于心下,用桂枝芍药麻黄附子细辛汤;一治阳气结于心下,用枳术汤。夫胸中阳位,尚分阳气、阴气而异其治,况腹中至阴之处,而可不从阴独治之乎?阴气包裹阴血,阴气不散,阴血且不露,可驱其血乎?舍雄入九军单刀取胜之附子,更有何药可散其阴气,破其坚垒乎?

○从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治。若只单单腹肿,则为难治,此其间有所以然之故,不可不辨。尽传世诸方,皆是悍毒攻劫之法,伤耗元气,亏损脾胃,纵取效于一时,倘至复肿,则更无法可疗,此其一也。且遍身俱肿者,五脏六腑各有见证,故泻肝、泻肺、泻膀胱、泻大小肠之药,间有取效之时。而单单腹肿,则中州之地久窒,其四运之轴,清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰所致,而泻脾之药,尚敢漫用乎?此又其一也。且肿病之可泻者,但可施之西北壮盛,及田野农夫之流,岂膏粱老少之所能受?设谓肿病为大满大实,必从乎泻,则病后肿与产后肿将亦泻之耶?此又其一也。且古方原载肿病有五不治∶唇黑伤肝,缺盆平伤心,脐出伤脾,背平伤肺,足底平伤肾,此五者不可治也。是其立方之意,皆非为不可治之证而设。后人不察概从攻泻者何耶?惟理脾一法,虽五脏见不治之证,而能治者尚多,此又其一也。所以凡用劫夺之药者,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。

不知者见之,方谓何物邪气若此之盛,自明者观之,不过为猛药所攻。即以此身之元气,转与此身为难首,实有驱良民为寇之比,所谓赤子盗兵弄于潢池。明乎此,则有培养一法,补益元气是也。招纳一法,升举阳气是也。解散一法,开鬼门洁净府是也。三法俱不言泻,而泻在其中矣。

○治气之原有三∶一曰肺气,肺气清,则周身之气肃然下行也;一曰胃气,胃气和,则胸中之气亦易下行也;一曰膀胱之气,膀胱之气旺,则能吸引胸中之气下行也。《经》曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。又云∶上焦如雾,言其气之氤氲如雾也。又云∶膻中者,臣使之官。言其能分布胸中之气而下传也。夫膻中者,与上焦胸膈同位,膀胱位于腹内,膀胱之气化,则空洞善容,而膻中之气得以下运。若膀胱之气不化,则腹已先胀,膻中之气安能下达耶?

然欲膀胱之气化,其权在于保肾,肾以膀胱为腑也,肾气动必先注于膀胱,屡动不已,膀胱胀满,势必逆奔于胸膈,其窒塞之状,不可名言。治法补肾水而致充足,则精气深藏,而膀胱之气胀自消。补膀胱而令气旺,则肾邪不蓄,而输化之机自裕。所以然者,以肾不补则不能藏,膀胱不补则不能泻。(喻嘉言)

胀满之疾,谷食不消,小便不利,腹胀而光,空空如鼓,俗谓鼓胀,不察其致疾之由也。《经》曰∶胀取三阳,三阳者足太阳寒水膀胱经也。又曰∶下焦溢为水。又曰∶膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出。

可见小便之不利,由于下焦虚寒,以致湿气壅遏于肤里膜外之间,不得发越,是肿满之疾,起于下元虚寒也。

若非温补下元,则小便何能独利?且夫人之胃如釜甑焉,釜底火旺,则热气熏蒸,甑炊易熟。若徒有水而无火,则无气上升,物何由熟?即此可例观矣。故治胀满者,先宜温补下元,使火盛而湿气蒸发,胃中温暖,谷气易化,则满可宽。夫清升则浊自降,浊降则为小便也,小便利,胀有不消乎?《经》谓地气上为云,天气下为雨。

今医一遇此病,咸称诸湿肿满,皆属于脾,辄用通利之剂,然服之愈多,肿胀愈急,将见下元益虚,真气益弱,死期且至,安望疗乎?(孙一奎)

腹胀属寒者多,属热者少,故治胀每用辛温散气之药多效。即使湿热作胀,亦必赖辛温以散气,气散则胀满亦宽。惟有火盛阴虚,热乘血分者,其腹虽胀而不甚大,按之益坚,小便黄赤,大便秘涩,其脉数实细小,不可误作湿、食治。盖消导则阴愈伤,去湿则津愈涸,宜用苦寒之药,如当归龙荟丸胡连之属。(张三锡)

虚寒胀病而用温补,阅古人调剂必是通法。盖通阳则浊阴不聚,守补恐中焦易钝。(《临证指南》)

胀满悉属脾虚,运化不及,浊气填塞所致。初起宜以消化舒郁为先,势甚便涩者微利之,弱人患久及一切病后,当以参、术培补脾气,佐以浓朴木香黄连之类。王道无近功,须数十服,渐可取效,常见用霸药一泻即消,复起而死,悲哉!(张旰江)

单腹胀,乃脾虚之甚,必用大剂参、术,佐以陈皮茯苓苍术、浓朴之类。或曰腹已胀矣,反用参、术何耶?曰∶此《内经》塞因塞用之法。正气虚而不能营运,浊气滞塞于中,故生 胀。今扶助正气使之健运,邪无所留,而胀自消矣。(朱丹溪)

凡胸前作胀痛者,皆阳气不达于胸,阴气填塞故也。盖阳则轻松,阴则凝滞。

○疟后变中满者,是药伤中气,邪从半表而入里也。调理得法,腹胀渐消,寒热复作,中气既旺,邪无所容,复从里而散于表。(周慎斋)

假胀者,凡人中气充足,健运不息,何有胀满之虞?若胃虚不能纳食,则生虚饱。脾虚不能化谷,则生倒饱。更有下元虚极无根,脱气上乘胸次。盖肾主纳气,肺主出气。肾虚不能俱藏,则气出而不纳,肺虽司出,气奔太迫,有出无归,肺亦胀满。是以胸膈之间胀闷难状,甚有攻刺冲心,大痛欲绝,此惟以补为消,法从塞因塞用。心脾不足者,大补心脾,使中气营运则快。肾经虚寒者,温补下元,使真气封藏乃安。倘不如此,一味消克顺气,益令虚气无根据,上攻喘促而死。夫气病用气药而不效者,缘气之散者无以收也。(《见闻录》)

腹胀气不转者,药中须加浓朴以破滞气。腹中夯闷者,此非胀满,乃气散而不收,药中须加芍药以收之。

是知气结而胀宜泻,气散而胀宜收。(李东垣)

蛊胀

胀有鼓蛊之别,鼓者中空无物,即气虚中满之候也;蛊者中实有物,非虫即血也。(程钟龄)

蛊胀不论气、血、水、痰,总必自开一字,如寇贼蟠据,必根据山傍险,方可久聚。(喻嘉言)

肿蛊二证,本不相同,用药亦甚悬远。肿胀者,因有积食,有湿热,有稠痰阻滞中宫,以致清气不升,浊气不降,营卫不得疏畅,水道不得通利,气遂妄行不循故道,水亦妄行不得成溺,气水相搏,肿胀自此而生。然脾胃元阳犹未衰惫,元气犹能旁通四达,苟祛其食积,清其湿热,消其痰气,内邪一行,外肿随彻,而效之臻也捷矣。至若蛊胀,先因脾气伤损,久渐衰惫,胃虽少纳,脾不运化,兼有积热流注于脾胃,横行于中焦,正衰邪旺,清浊不分,遂成胀满。此阳气为邪气所遏,不得周流一身,而邪气单攻肚腹,胀极脐突,青筋暴起,粪滑溺赤,喘急食阻。斯时将补脾之正气欤,正未受益,邪热愈炽,而胀犹故。

将清热以伐邪欤,邪未退位,正愈虚弱,而胀益增。将清补兼施欤,然益者未见,而损者愈损,虽有卢扁,法安施乎?故患此证者,或脾虽损而真气犹存,无流连之邪热,或腹虽胀而邪热未炽,尚有可为之机,当主补元,稍兼消导,清肺次之,气不运者行其气,痰积滞者行其痰,中和调养,庶乎可救。(《诸证析疑》)

蛊胀,另是一证,不得混蛊为鼓,乃由脾胃湿热积滞,或内伤瘀血而成。盖人腹中之长蛔寸白,虽赖以消食,然多即为病,况如疰疳痨等虫,为类不一,皆能使人心腹胀痛,治宜补脾健胃,兼用消导。或因跌仆闪挫,负重努力,致血瘀于内而成胀痛者,亦宜补脾健胃,兼用去瘀生新。盖蛊者,若虫蚀蛊坏之义。而蛊与鼓之脉亦相反,蛊脉必实,鼓脉必虚。蛊与鼓之形更相异,蛊之胀,以手按其腹,随手而起,以其为虫血之积而实也;鼓之胀,以手按其腹,凹而不起,以其为气而虚也。(沈金鳌)

脉候

脉得诸沉者,当责有水,身体肿重水病,脉出者死。(《金匮》)

鼓胀病,得洪大脉,是阳病见阳脉,为易治。若得短涩脉,是阴病见阴脉,为难治。(《见闻录》)

选案

一陶姓友,因患伤寒,为医误治,危在呼吸。予以大剂参、附、熟地挽回,愈后喜饮,忽病足股尽肿,胀及于腹,按之如鼓,坚而且硬,因前病中气本伤,近病又因酒湿过度,非肾气汤不可治。连进数服不效,计其前后病因,本属脾肾大虚,今兼渗利,未免减去补力,悉去利药,专用参、附理阴煎白术与服,三剂足胫渐消,二十剂腹胀尽退。自后凡治全虚者,悉用此法,无一不效,可见妙法之中更有妙焉,顾在用者之何如耳,塞因塞用,斯其最也。

○一邻女适经药铺,见有晒巴豆,其父误为松子仁,以一粒与食,嚼而味辣,即忙吐出,而已半粒下咽矣。少顷,大泻十余次,次日肚腹通身肿胀,绝口不食,或谓宜黄连绿豆解毒,四苓、五皮以利水。予曰∶大攻之后,岂非大虚,能再堪苦寒以败脾否?况水泻之后,尚有何水可利?单用独参汤温胃饮以培脾气,数剂复元如初。夫既大泻,何以反胀若是?因知大虚大寒而致成肿胀者,类多如此。(张景岳)

一儿阴囊胀大,茎皮光肿如泡,医为渗湿行气不效。诊脉濡缓,谓曰∶脉缓无力,气虚也。膀胱者,津液之腑,气化出焉,气虚无能化出,治宜升阳补气,方用人参为君, 、术、茯苓为臣,牛膝升麻陈皮为佐,甘草梢为使,服之肿消皮皱而愈。(汪石山)

一人患水肿经月,头面、腹背、四肢、阴囊无处不肿,腹见青筋,肤如熟李,脉息沉细,服健脾利水药,小便反不利,予曰∶利之不应,此风水也。《经》曰∶汗出逢于风,内不得入,外不得出,客于元府,名曰风水。水之不利,实由于风,风去水自行矣。为制加味葱豉汤,用淡豉、葱白桂枝橘红半夏、赤苓、甘草

此患其本在肾,其末在肺。豉肾之谷,葱白肺之菜,桂枝和营去风,二陈宣布痰水,不专利水而水自利。(许宣治)

张序黉母气虚腹胀,小便不利,两膝浮肿,治以五苓散益甚。予曰∶高年岂可恣投分利,与六君子汤车前牛膝而瘥。

○笔帖式苏公如君咽痛,下利,脚胫浮肿,予与附子汤温其经,一剂而愈。后数日,咽复肿痛,内热口干,面赤,痰涎上壅,此肾水亏虚,相火无制而然,与六味汤加麦冬、五味子即瘥。逾月两足肿起,渐致腹大脐突,小便短涩,大便燥闭,喘嗽吐痰不得卧。此因阴虚三焦火旺,合冲脉之火,同逆而上,水从火溢,积于肺而为嗽,散于阴络而为肿,随五脏之虚,入而聚之而为胀。仍以前法加车前、牛膝,两服全瘳。

○王祺永患单腹胀,初服破气药,肿与脐平,改服《金匮》肾气汤,痰嗽不休。予谓肾气汤用车前、牛膝,迅速降下,何以气反上逆而作痰嗽?视其面淡黄中微有红纹,此虫结于血中,非下不可。祺永犹豫,予谓体虽虚怯,贼在腹中,岂可妄补!以逐秽汤与服,腹内雷鸣,少顷下恶物满桶,更进一剂,虫血尽倾。徐以补中益气汤加减调之,半月始痊。

○孙岱庵下部蓄血,腹肿如箕,医用金匮肾气,饮食不进,眩晕谵言,六脉全伏。予下以桃仁承气汤,立安。(程华仲)

徐姓小儿单胀数月,百治无功,予谓气分不效,宜治血分,所谓络瘀则胀也。用归须、桃仁延胡索穿山甲蜣螂、 虫、五灵脂山楂为丸,服之而愈。(叶天士)

吴生讳震者诘予曰∶鼓有虫乎?予曰∶有之。《本事方》云∶脐腹四肢悉肿者为水。但只腹胀,四肢不甚肿者为蛊。注谓蛊即鼓也,古以蛊鼓同名。且蛊,以三虫为首,岂无旨哉。生曰,子何敏也?予嫂病鼓三年,腹大如箕,胀痛肢瘦,屡医不瘳。吴俗死用火葬,火烧至腹,声响如炮,虫从腹中爆出,不下千万,大者尺余,腹中复生小虫。虫在人腹,蕃息若此,曷不令人胀死,惜乎诸书未有言及者,予闻之恍然,然犹未亲见其异。

后有王乡宦子,其腹胀大,有块如瓜,肢瘦发热,已半年矣。医以退热消胀之剂,投之胀甚热炽,喉耳俱生疮。

诊其脉则滑数,望其唇则红,按其腹则痛,又嗜肥甘。予思凡腹痛者,唇色必淡,当不嗜食,今若此,得非虫乎?投阿魏消积丸,下虫数十,大者二,一红一黑,各长尺余,虫下热减胀消,益信前闻不虚。(孙一奎)

附方

壮原汤 治下焦虚寒,中满腹胀。人参 白术 茯苓 肉桂 附子 干姜 砂仁 陈皮 破故纸

鼓胀奇方 用黄牛粪阴干炒末,每服一两,酒煎滤渣,三服即愈。

又方 用雄猪肚一个洗净,装入大蒜头四两,放沙锅内,河水煮熟,不放盐,空心服之甚效。

水鼓方 用活鳢鱼一尾去鳞肠,再用黑矾五分,松萝茶三钱,蒜八瓣,共入鱼腹,瓷器中蒸熟,令病患吃鱼,连茶蒜吃更妙。从头吃起,病从头消,从尾吃起,病从脚消。

气鼓方 用大虾蟆一只剖肚,填入砂仁,泥裹火 ,去泥研末,陈皮汤调服,放屁即愈。

治鼓胀神效方 用晒干猪尿胞一个,高粱烧酒六两,生大黄三钱,胆矾三钱,共研为末,同装胞内,用线札口。绵带系悬项下,帖于当脐,将布缚住,五昼夜一换,轻者三个,重者六个,鼓消而愈。

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