便血

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经义

阴络伤,血内溢,血内溢则后血。

○结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。(《素问》)

哲言

邪在五脏,则阴脉不和,阴脉不和,则血留之。结阴之病,以阴气内结,不得外行,血无所禀,渗入肠间,故便血也。(骆龙吉)

纯下清血者,风也;色如烟尘者,湿也;色黯者,寒也;鲜红者,热也;糟粕相混者,食积也;遇劳频发者,内伤元气也;后重便减者,湿毒蕴滞也;后重便增者,脾元下陷也;跌伤便黑者,瘀也;先吐后便者,顺也。(《见闻录》)

肠风、脏毒、便血、肠 四者,证虽相似而各有辨。肠风,由邪气外入,随感随见,所下清血而色鲜,必在粪前;脏毒,由蕴积热毒,久而始见,所下浊血而色黯,必在粪后;便血,由湿热虚风,所下之血或清或浊,亦不论粪前粪后;肠 ,则客气盛而正气衰,所以血与水谷齐出,不可不详审而治。

○无故忽然泻下恶血,名曰心绝,难治。(《仁斋直指》)

人身之血,有阴有阳。阳血者,顺气而行,循流脉中,调和五脏,洒陈六腑,谓之营血;阴血者,居于络脉,专守脏腑,滋养神气,濡润筋骨。若其脏感内外之邪伤,则或循经之阳血,至其伤处,为邪所阻,漏泄经外;或居络之阴血,因着留之邪辟裂而出,则皆渗入肠胃而泄矣。俗见下血,率以肠风名之,不知风乃六淫中之一耳,或风有从肠胃经脉而入客者,或肝经风木之邪内乘于肠胃者,则可谓之肠风。其他不因风邪,而肠胃感受火、热二淫,与寒、燥、湿怫郁其气,及饮食用力过度,伤其阴络之血者,亦谓之肠风可乎?许学士谓∶下清血,色鲜者,肠风也;血浊而色黯者,脏毒也;肛门射如血线者,脉也。滑伯仁云∶肠风,则足阳明积热久而为风,风有以动之也;脏毒,则足太阴积热久而生湿,从而下流也。风则阳受之,湿则阴受之。《三因方》五痔、脏毒、肠风之辨甚详。脏毒、肠风之血,出于肠脏间;五痔之血,出于肛门蚀孔处。治各不同。(《证治准绳》)

肠风下血者何也?凡人肠皆有脂裹之,脂浓则肠实而安,肠中本无血,缘有风,或有热,以消其脂,则肠遂薄,而身中之血乃得渗入耳。

便血与肠 ,本非同类。盖便血者,大便多实,而血自下也;肠 者,因泻利而见脓血,即痢疾也。

且便血有夙疾,而肠 惟新邪,尤为易辨。须详察大便之燥、泄如何?庶不致误。然多酒之人,必多溏泄,亦多便血,又不可因泄而作肠 也。

○大便下血,多由肠胃之火。盖大肠、小肠皆属于胃,但血在便前者,其来近,或在广肠,或在肛门;血在便后者,其来远,或在小肠,或在于胃。虽血之妄行由火者多,然有脾胃阳虚而不能统血者;有气陷而血亦陷者;有便久滑泄而血因以动者;有风邪结于阴分而为便血者。大都有火者多因血热,无火者多因虚滑,治者当知虚实之要。(张景岳)

补编

下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。

○下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。(《金匮》)

下血因火者,宜清热为主,惟约营煎最佳,次则地榆散槐花散。若热在脾胃小肠之间,而火之甚者,宜抽薪饮;若素以阳脏多火,而脏毒下血,久不愈者,宜防风黄芩丸;酒毒淫热结蓄大肠下血者,宜约营煎、槐角丸。若但以寒湿下血者,宜二术煎,或四君子汤,或葛花解酲汤。脾胃气虚,而大便下血者,其血不甚鲜红,或紫或黑,此阳败而然,故多无热证。盖脾统血,脾虚则不能收摄;脾化血,脾虚则不能运化。是皆血无所主,因而脱陷妄行,速宜温补脾胃,以寿脾煎理中汤养中煎归脾汤;气陷不举而血不止者,宜补中益气汤举元煎

○血滑不止者,或因病久而滑,或因年衰而滑,或因气虚而滑,或因误用攻击以致气陷而滑。凡动血之初,多由于火,及火邪既衰,而仍不止者,非虚即滑也。凡此皆当以固涩为主,宜胜金丸香梅丸。然血滑不止,多由气虚,宜以人参汤送之,或补中益气汤归脾汤举元煎理中汤乌梅文蛤五味子之类主之。(张景岳)

便血一证,古有肠风、脏毒、脉痔之分,其见不外乎风淫肠胃、湿热伤脾二义,不若《内经》谓阴络伤及结阴之旨为精切,仲景之先便后血、先血后便之文尤简括也。阴络即脏腑隶下之络,结阴是阴不随阳之征,以先后分别其血之远近,就远近可决其脏腑之性情,庶不致气失统摄,血无所归,如漏卮不已耳。肺病致燥涩,宜润宜降,如桑麻丸及天冬地黄银花柿饼之类;心病则火燃血沸,宜清宜化,如竹叶地黄汤补心丹之类;脾病必湿滑,宜燥宜升,如茅术理中汤及益气汤之类;肝病有风阳痛迫,宜柔宜泄,如驻车丸及甘酸和缓之剂;肾病见形消腰折,宜补宜填,如虎潜丸理阴煎之剂;胆逆则木火煽营,有桑叶山栀、柏子、丹皮之清养;大肠为燥腑,每多湿热风淫,如辛凉苦燥之治;胃为水谷之海,多气多血之乡,脏病腑病无不兼之,宜补宜和,应寒应热,难以拘执。若努力损伤者,通补为主;膏粱蕴积者,清疏为宜。痔疮则滋燥兼投,中毒须知寒热。

余如黑地黄丸以治脾湿肾燥;天真丸以大补真气真精;平胃、地榆之升降脾胃;归脾之守补心脾;斑龙

○以温煦奇督;建中之救复生阳;枳、术之疏补中土;禹粮、赤脂以堵截阳明;五仁汤复从前之肠液;养荣法善病后之元虚。此皆祖古方而运以匠心,为后学之津梁也。(《临证指南》)

便血下久,则涣散无统,药中须兼用乌梅为妙。盖乌梅味酸,酸以收之,如今人染红用红花,非此不得颜色。

○肠风下血,用炮姜佐血药者,以血见黑则止,亦水火既济之理。

脉候

尺脉芤涩,关脉微缓,俱为便血。脉小留连者生,数疾浮大者死。右关沉紧,是饮食伤脾,不能摄血而下走也;右寸浮洪,是积热肺经,下传大肠而便血也。(《证治汇补》)

选案

一人患肠风下血,久服四物、芩、连、槐花,屡发不止,面色萎黄,诊脉浮缓。此土虚风湿交乘也。治用苍术茯苓、参、 、升、柴、防风,四剂而血止,改用十全大补汤调理而愈。(李士材)

韩晋度患痛泻下血,或用香连丸,遂饮食艰进,少腹急结,小便癃闭,面色萎黄,昼夜去血五十余度,脉沉细紧,所下之血瘀晦如苋汁。与理中汤加肉桂,一剂溺通,少腹即宽,再剂血减食进,四剂泻止三、四次,更与补中益气加炮姜而康。(张路玉)

附方

治肠风下血方 用猪肠一根洗净,装入炒槐花,两头线扎,瓦罐醋煮,杵丸,每服三十丸,温酒送下,奇验。

又方 用豆腐浆加醋二、三匙,空心服之。腐浆清火,醋敛血故耳。

又方 用臭椿树根皮党参二味,等分,烘干研末,大枣煮去皮核,取肉杵丸,每早服三钱,开水下,治便血日久,神效。

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