吐咳血

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经义

阳明司天,咳不止,而白血出者死。

○怒则气逆,甚则呕血。(《素问》)

哲言

夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者死。

○酒客咳者,必吐血。此因极饮所致。(《金匮》)

心主血而不能藏,夜则复归于肝;肝藏血而不能主,昼则听命于心。心为君,肝为相,君火一动,相火从之,相火一动,六经之火从之,火动则血随以动,火升则血随以升。(《明医指掌》)

涎唾中有少血散漫者,此肾中相火炎上之血也。若血如红缕,从痰中咳出者,此肺络受热伤之血也;若咳出白血,浅红色似肉似肺者,必死。(朱丹溪)

失血于口者,有咽、喉之异。盖上焦出纳之门户,惟咽、喉二窍而已。咽为胃之上窍,故由于咽者必出于胃;喉为肺之上窍,故由于喉者必出于肺。然喉连于肺,而实统五脏之清道;咽连于胃,而实统六腑之浊道。

此其出于肺者,人知病在五脏,而不知其出于胃者,亦多有由于脏也。《经》曰∶五脏者,皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。然则五脏之气,皆禀于胃,而五脏之病,独不及于胃乎?今见吐血之证,古人云呕血者出于胃,而岂知其亦由于脏也。盖凡胃火盛而大吐者,此本胃家之病,无待言也。至若怒则气逆,甚则呕血者,亦出于胃,此气逆在肝,木邪乘胃而然也。又知欲火上炎,甚则呕血者,亦出于胃,此火发源泉,阴邪乘胃而然也。

由此观之,则凡五志之火,皆能及胃,而血出于咽者,岂止胃家之病?但咳而出者,必出于喉,出于喉者,当察五脏;呕咯而出者,必出于咽,出于咽者,则五脏六腑皆能及之。且胃以水谷之海,为多气多血之府,而实为冲任血海之源,故凡血枯经闭者,当求生血之源,源在胃也;呕血吐血者,当求动血之源,源在脏也。

○凡咳血、嗽血者,诸家皆言其出于肺;咯血、唾血者,皆言其出于肾。是岂足以尽之?而不知咳、嗽、咯、唾等血,无不有关于肾也。何也?盖肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本,其支者,从肺出,络心,注胸中。此肺肾相连,而病则俱病矣。且血本精类,而肾主五液,故凡病血者,虽有五脏之辨,然无不由于水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血,液涸而成痰。此其病标固在肺,而病本则在肾也。苟欲舍肾而治血,终非治之善者,第肾中自有水火,水虚本不能滋养,火虚尤不能化生,有善窥水火之微者,则洞垣之目无过是矣。(张景岳)

心无血养则生热,热气熏胸中,以致金畏热而不敢降,一呼一吸,仅在分寸间作潜伏状,火既熏蒸于下,气复促逼于上,凡筋膜间之若津若液,皆被火煎成血,而随燥气上升,咳、吐、咯间,莫不带红。欲求血之不枯、液之不竭,不可得也。惟宜保定心肺之气,取生养于甘凉,使液足于上,降下荫及营阴而益水,燥热门中雾露之溉也。

○制火者,不独水也,血足亦令焰息。血,阴类也。阴虚之人,水亏不能滋木,营血必伤。所以阳火独治,而不得血润,则必吸动肾水以自救,无奈滴水不能济盛火,反从火化而升煎成血。咯血云出于肾者此也。(程郊倩)

吐血一证,人惟知气逆血溢,火升血泛,不知血在脏腑,另有膈膜隔定,其血不能渗溢。夫膈膜者,极薄极脆,凡有所伤则破,破则血溢于上矣。(刘默生)

补编

吐血不止者,柏叶汤主之。

○心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。(《金匮》)

按∶心气不足二字,当是有余二字。若是不足,如何用此方治之?必是传写之讹。(《医宗金鉴》)

治吐血有三诀∶宜行血不宜止血。血不循经络者,气逆上壅也。行血则循经络,不止自止;止之则血凝,血凝则发热、恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。《经》曰∶五脏者,藏精气而不泻者也。肝藏血,吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平,而血有所归;伐肝则肝虚不能藏血,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行而无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。(缪仲淳)

《经》曰中焦取汁,化而为赤,是谓血。又曰奉心化赤而为血。是血虽生于心藏于肝,而实由于中焦水谷之精微化生者也。医者一见血证,便以为热,概用清凉,初病火旺者,服之亦愈;若中气虚弱之人,屡发屡服,未有不伤脾土者也。脾土一伤,绝其化源,而不毙者鲜矣。凡痰中带血,或吐一、二口不多者,乃络脉之血,最易伤人。《经》曰∶阳络伤,血外溢。若不咳嗽,尚可医治;血虽止而咳不止,虽仙莫救。间有生者,或富贵有力,信任明医,十中可得一、二;若贫贱之人,百无一生。其有大吐数碗,乃冲任之血充肤热肉渗皮毛者也,能食无嗽喘证,虽多无伤,调理亦易。颇有自少吐至老者,亦有倾盆而来不可遏止,一、二日即死者。要之,少者,经络之血,经络通脏腑,虽少最深;多者,皮肤之血,皮肤在外,虽多亦浅。俗医以为多者属胃血,少者属脏血,不知脏者藏也,不可以伤。真藏之血,若吐一口,不出五日即死,尚奚治焉?夫吐血虽属伤阴,治宜滋阴养血,然亦有阳虚不能摄血而外溢者,宜用参、苓、 、术补气摄血。若阳虚已极,畏寒足冷,饮食不进,呕吐泄泻者,急用姜、桂、附子,勿泥吐血属火,而概用滋阴也。(吴仁斋)

痰中带血,多属脾经,须分痰血先后施治。先见血而后嗽痰者,此相火上炎,煎熬成痰,治宜降火为主。

若用消痰之药,则血溢而不止。先痰嗽而后见血者,是极热生痰,载血上行,治宜消痰为要。若用止血之药,则痰滞而不行。(《证治汇补》)

气有余便是火,血随气上,补水则火自降,顺气则血不逆。阿胶牛膝丹皮,补水之药也;苏子橘红沉香,顺气之药也。童便者,引血归下窍,兼有行瘀之能;藕汁者,达血使无滞,而有止涩之力。(《原病式》)

吐血之后,当以胃药收功。此语最好。予用参苓白术散煎去头渣,服二、三渣,或为丸药,亦煎去头渣,甚效。(周慎斋)

脉候

肺脉搏坚而长,当病唾血。

○心脉微涩,为血溢。

○秋脉不及,则令人喘,呼吸少气而咳,上气见血。(《素问》)

选案

张芝园性嗜生冷,复受寒邪,自用消散,忽然吐血,又用清凉,已濒于危,诊脉微迟,身凉面白,视其血,黑而臭。此胃气不能传化,阳虚阴走耳。用木香理中汤,霍然。

○王周益失血,每岁一发,服理中汤颇效,近发服之无功。予谓∶血证服理中,乃阳虚阴走,行浊道而出于胃者。此乃肾阴失守,夹肝气而冲于肺,肺不能纳,故犯清道而咳逆并至也。与生地、丹皮、归尾、山药茯苓麦冬五味泽泻,加柴胡少许,立安。(程华仲)

黄湛侯素有失血证,晨起陡暴一口,倾血一盆,喉间气涌,神思飘荡,壮热如蒸,颈筋粗劲,诊脉尺中甚乱。此犯房劳,自不用命也。验血色如太阳之红,谓曰∶少阴之脉,系舌本。少阴者,肾也。今肾家之血汹涌而出,舌本已硬,无法可救,不得已用丸药一服,镇安元气,若得气转丹田,尚可缓图。因煎参汤,下黑锡丹三十粒,喉间 有声,渐下入腹,顷之,舌柔能言。亟用润下之剂以继前药,遂与阿胶一两,溶化,分三次,半日服尽,身热渐退,颈筋渐消,进粥与补肾药,多加秋石而愈。(喻嘉言)

鲍献书年二十余,每晨洗面,口觉血腥,吐血三口,因延至午后洗面,其吐亦然,诸医莫晓其故,诊脉滑数,两寸特甚。予曰∶头面诸阳之会,阴虚则阳亢,阳亢则血不循经,因洗 而透下咽喉也。理宜滋阴凉血,则阴分不虚,阳分不亢,阴阳平和,血循经络,喉血自无。乃用四物汤加丹皮、红花生血凉血为君,黄柏滋肾为臣,麦冬清肺为佐,荆芥泽兰清头面为使,少加童便降火。服十剂血减半。或议去红花、丹皮、童便,血吐如初,仍加前味服之而愈。(余午亭)

一人体素强,年近七旬,忽呕血,脉弦强,与清热平肝之剂,血遂止。一月后,胸中泛泛,又吐数口,服药又止。一夕吐出肝一块,重两许,再吐如棋子大者五、六枚,遂困顿不食,数日而逝。

○一妇久嗽咯血,内热人困,病已数月,诊脉弦数无力。余曰∶此火盛灼金。夏令火旺,与泻火保金之剂,守至秋金得令,再望生机。所服人参、麦冬、丹皮、茯苓紫菀百合之类。一日,吐出肺两块,状如熟猪肺,胸中隐痛,再用前药不应而逝。(《怡堂散记》)

倪孝廉年逾四旬,素多思虑伤脾,时有呕吐之证,遇劳即发。余以理阴兼温胃饮,随饮即愈。于暑末时,因劳心吐泄血如掌大,或紫或红,其多可畏。医云∶此因劳而火起心脾,兼以暑令,二火相济所致。与犀角地黄、童便、黄连知母,服药两剂,其吐愈甚,脉益紧数,困惫垂危。其子恳视,情势俱剧,乃用人参熟地干姜炙甘草大剂与之。初服毫不为动,次服呕恶稍止,复加附子炮姜各二钱,人参、熟地各一两,白术四钱,炙甘草一钱,茯苓二钱,黄昏与服,竟得大睡,四鼓复进,呕止血亦止。遂大加温补调理而痊。余初用此药,同道见之惊骇莫测,及其既愈,乃始心服,曰∶向使不有公在,必为寒凉所毙。夫童便最能动呕,犀角、知、连最能败脾。时当二火,而证非二火,此以劳倦伤脾,而脾胃阳虚,气不摄血,再用寒凉,脾必败矣。

后有数人皆同此证,悉用此法活之,故并记焉。(张景岳)

附方

补膜丸 治吐血止后,胃膜破损。白芨灰、丝绵灰、鱼膘灰,三味等分为末,蜜丸。

治失血方 用女人顶发两许,洗净风干,装瓦瓶内,泥封,针刺数眼,火炼,冷透取灰研末,每服二钱,藕、墨、童便三汁和匀,炖服。

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