清骨散治术后发热(上)

  □ 刘艳平 陕西中医学院附属医院

  在外科临床工作中,一些严重创伤和较大手术治疗一周后的患者,常出现不同程度的发热,其发热特点为夜热早凉,午后体温逐渐升高,体温常在38℃~39℃之间,并伴有手足心发热,至凌晨则降至正常。手术刀口局部多无炎症反应,复查血常规多正常或血象较高,持续应用抗生素效果不明显。该类患者舌质多淡、苔薄白,脉细数,笔者老师李引刚临床常应用清骨散加减治疗,多能取得满意疗效。

  薛己正体类要·序》指出:“肢体损于外,气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”“血虚不能配阳,阳亢发热。”严重创伤、或大手术后患者,多伴有大量出血,导致阴血不足之证甚为明显,阴虚则生内热,蓄热蕴蒸,发为骨蒸潮热、心烦口渴;虚火上炎,则唇红颊赤;虚火迫津外泄,故夜寐汗出;真阴亏损,不能充养肌肤,日久遂致形体消瘦;舌红少苔,脉象细数,均为阴虚内热之侯。虚火为患,而虚火不降则阴愈亏,阴愈亏而火愈炽,故治以清虚热为主,佐以滋阴。清骨散出自于《证治准绳》,功可清虚热退骨蒸,主治阴虚发热,虚劳骨蒸。方中银柴胡性甘苦,性微寒,直入阴分而清热凉血,善退虚劳骨蒸之热而无苦燥之弊,为君药;知母泻火滋阴退虚热;胡黄连入血分而清虚热;地骨皮凉血而退有汗之骨蒸,三药俱入阴退虚火,以助银柴胡清骨蒸劳热,共为臣药。秦艽青蒿皆辛散透热之品,清虚热并透伏热使从外解;鳖甲咸寒,既滋阴潜阳,又引药入阴分,为治虚热之常用药,同为佐药。使以甘草,调和诸药,并防苦寒药物损伤胃气。本方重在清透伏热以治标,兼顾滋养阴液以治本,并收退热除蒸之效。

  清骨散与青蒿鳖甲汤,皆能治疗阴虚发热。青蒿鳖甲汤以青蒿鳖甲为君,配伍生地、知母,是养阴与透邪并进,治热病伤阴,邪伏阴分之证;清骨散以一派清虚热之品组方,治阴虚内热之骨蒸潮热;临床以其有无汗出为选方依据。清骨散以清虚热药为主,易伤正气,中病即止,不易长时间应用。

  病案举例

  案1 崔某,男,74岁。因“跌伤致右股骨干上段骨折,失血性休克”于2008年12月5日入院。经对症治疗2周后行右股骨干切复内固定术,术后第7天开始每日下午4点以后出现发热,以夜间为甚。既往有结核性胸膜炎病史,曾先后应用先锋霉素、克林霉素等抗生素,患者症状未见好转。会诊时已术后3周,刻诊:患者纳差,口渴,自汗较多并伴有盗汗,小便频数,大便干。查体见:老年男性,精神差,形体消瘦,两颧潮红,发热,以夜间为甚,体温波动在37.5℃~38.5℃之间。血常规示:血沉:36mm/h,血红蛋白:80g/L,WBC:11×109/L,NEUT:73%,C反应蛋白阳性,结核菌素试验阴性,B超示:右股总静脉、左右股浅静脉、左右腘静脉、左右胫后静脉内血栓形成。舌质红,苔白,脉弦细数。辨证属阴虚发热,治以养阴清热,佐以益气活血。方用清骨散加味,处方:银柴胡8克,胡黄连8克,秦艽10克,鳖甲10克,地骨皮12克,青蒿12克,知母20克,甘草10克,生地30克,沙参10克,麦冬10克,当归12克,丹皮10克,黄芪10克,太子参12克。2剂,每日1剂,水煎500ml,分2次温服,每次250ml。

  二诊:患者服药后,体温降至正常,食纳好转,二便正常,自汗减少但仍有盗汗,舌质淡,苔白,脉弦细数。血沉:30mm/h。虚热未清,气阴两虚,上方加重黄芪及太子参用量,黄芪30克,太子参15克,再服6剂。患者体温降至正常,纳食及二便好转,血沉:18mm/h,血红蛋白:90g/L,WBC:8×109/L,NEUT:65%,C反应蛋白阴性。

  按:股骨干骨折一般出血量500~800ml,加上手术创伤及既往有胸膜炎病史,使阴血亏损,血虚伤阴,加上局部制动,致双下肢静脉血栓形成,治以养阴清热,佐以益气活血,治疗时除用清骨散以外,加用益气活血药当归黄芪,同时重用生地,以加强养阴清热作用。