论肝为血室

  □ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院

  历代医家对于《伤寒杂病论》中血室的认识众说纷纭,莫衷一是,言血室为胞宫说、冲脉说、大小肠说、胸膈以上胸腔之地说、血脉血分说、不必拘定部位说等诸多学说。然笔者认为“肝为血室”。

  《伤寒论》143条:妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉。胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。妇人中风,发热恶寒是表证,经水适来而失血,则肝血亏虚,在表之邪乘虚入侵而与血搏结。若得之已七八日,则邪已内侵,表证已罢,而见热除身凉;邪已入里,与血相互搏结,气血运行不畅,脉道不利故而脉迟。胸胁为肝胆经所循行的部位,肝藏血主疏泄,现热与血结,疏泄失司故胸胁下满如结胸状,后世称为“血结胸”。肝血亏虚,外邪乘虚而入与血搏结成实热,血热上扰神明而见谵语。期门为肝之募穴,肝藏血,热与血结成实热,故刺期门以疏利肝气,气机通,实热去,血脉通,则病愈。

  《伤寒论》144条:妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。妇人中风,初有表证,经水适来,外邪乘肝虚之时,内入与血搏结,而经水适断,肝血亏虚,疏泄失职,故七八日后正气有所恢复,致正与邪争,续得寒热。寒热发作有时如疟状,病居少阳,尚可驱邪外达,故方用小柴胡汤和解枢机,助正祛邪。

  《伤寒论》145条:妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。妇人伤寒发热,恰逢经水来,外邪乘肝虚之时入侵于内,与血搏结。因气属阳而主日,血属阴而主夜,病在血分而不在气分,加之暮则阳入里,阴行事,故见白天神清,入暮谵语。言“无犯胃气及上二焦,必自愈”是指邪不在胃及上二焦,故不可妄用汗吐下三法。因“妇人伤寒,发热”恰逢“经水适来”,邪尚有出路,病可自愈,临床中亦可刺期门或予小柴胡汤治之,以缩短病程,不必拘泥。

  《伤寒论》216条:阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。条文首冠“阳明病”,就必然存在阳明病的主要症状,即“胃家实”,则积久化热,致肝失疏泄,藏血失司,而见下血,此下血当为肛门出血。肝失疏泄,气机逆乱,热与血结,上扰清空故见谵语、但头汗出。故刺期门以利肝气,泻肝热,濈然汗出则愈。此热入血室之下血并不仅仅见于妇人,亦可见于男性,由此可知,血室男女皆有,热入血室之证,男女均可见到,临证时需加以注意。诚如成无己云:“阳明病下血谵语,此为热入血室者,斯盖言男子,不止谓妇人而言也”;喻嘉言云:“男子阳明经病,下血谵语者,亦为热入血室”;柯琴云:“男妇俱有是证”;张隐庵云:“此言阳明下血谵语,无分男妇而热入血室也。”

  《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云:“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血并结在血室也,大黄甘遂汤主之。”少腹为肝经所循行的部位,产后失血致肝血亏虚,失于所藏,水邪乘虚而入与血结,故曰:“此为水与血并结在血室也”。因此方选大黄甘遂汤,大黄甘遂破血逐水,阿胶养血扶正,使邪去而正不伤。

  朱邦贤云:“肝为刚脏,少阳生气寓于其间,既有敷和之德,又有收藏之能,收发自如的生理特性,用来说明其对气血的调节作用,人动则血运于诸经,人静则血归于肝藏,动则血敷而运,静则血收而藏,机体于动静之中,血运有敷藏之便。”这同样说明了血与肝脏的所藏关系。正如柯琴所云:“血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称血室。”

  综上所述,通过对《伤寒杂病论》中有关“血室”记载原文的深入分析,热入血室总因肝藏血功能失司,致外邪乘虚而入,与血搏结所致,故笔者认为“肝为血室”,因此“热入血室证”也非妇人专属,而是男女皆有。