银屑病病机实质为郁

  □ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院

  银屑病治疗可参考温病的辨治理论,但不可照搬。对于“血热”是其病机核心,还是病变标象的概括这个问题,笔者以为后者是正确的,“郁热”才是银屑病的病机根本。

  病机为“郁”

  赵炳南认为:本病的发生,血热是内在因素,是发病的主要根据。朱仁康认为“血分有热”是银屑病主要原因。血热内蕴,郁久化毒,以致血热毒邪外壅肌肤而发病。

  上诉两位前辈对银屑病的发病,观点基本一致,均强调了“内热外发”的发病观,而对于内热的形成,都反复地强调了“郁”。这与“初起邪在卫分,温邪由表入里,传入气分,进一步内传深入营分,并进而进入血分”的“血热”形成观显然是不同的。

  对于温病的病机,在“卫气营血”之外也还有不同的观点,如李士懋先生在《温病的本质与治疗》一文中说:“温病的本质是郁热,不论新感温病、伏气温病、瘟疫、湿温化热,还是温病卫气营血、三焦等各个传变阶段,只要有热邪存在,其本质概为郁热。”

  参考李士懋先生的温病发病观来思考银屑病的病机,得出的结论可以用杨栗山的一句话来说明:“里热郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表邪。”银屑病是“在表”之证,是“血热”外现,其机理用“里热郁结,浮越于外”表达是最明确的。

  “血分有热”即“郁”

  李林在《牛皮癣中医疗法》中认为:银屑病之“血分有热”病机实际是由气分有热,郁久化毒,毒热波及营血而成。银屑病的“血分有热”与温病的“热入营血”是有区别的:第一,温病的“热入营血”,常见神昏,谵语,躁动不安,舌质红绛,苔净,脉沉细数,此乃毒热耗伤阴血所致,这些症状在银屑病患者身上一般是不会出现的。第二,温病患者发斑一般为色深红或紫红,压之不退色,系因邪热迫血妄行,营血溢于脉外所致,是出血性斑。而银屑病患者红斑为充血性斑,为营血受体内气分久蕴热毒影响,充斥脉络所致,压之可退色。第三,任何年龄均可患温病。当毒邪过盛或正不胜邪时,病情均可发展到“热入营血”阶段,而银屑病多发于青壮年。综合以上三点,可知银屑病主要发病机理是“血分有热”,与“热入营血”明显不同。

  “血分有热”与前文所述“里热郁结”同义,实质为“郁热”。“浮越于外”之“外”则与“热入营血”之“入”,截然相反,丝毫马虎不得。“热入营血”到“动血”阶段要“凉血散血”,而“里热郁结,浮越于外”的“血分有热”却需要顺势外发。

  从“郁”论治

  叶天士温热论》谓:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。似乎“热入血分”只有“凉血散血”一种正确治法。其实不然,在温病的不同阶段,邪热都可入血,甚至在湿热病中,由于湿阻气机,邪热也可内迫入血,发“动血“之变,引起不同部位和程度的出血,其治法均不以“凉血散血”为主。

  提到“血证”,我们习惯上会想到“血热动血”,但应该知道在这之外还有一类血证其病机为“郁热动血”。“血热动血”,指邪气完全入血分,不兼卫、气分见证,此多为由营分传入血分,其证多内热较甚而伤阴,需“凉血散血”。而“郁热动血”指入血之“热”是因气机阻滞,逼迫而致。虽有“动血”之变,其主要矛盾并不在血,郁热有外达之机就是治疗的着眼点所在。只要据其兼证,采取相应的方法排除“郁”的原因而宣展气机,使内迫之热外达,“动血”即止。

  银屑病多近似于“郁热动血”的情况,需要以治兼证为主,并不需“凉血散血”。可参考谢路《温病阐微》治疗温病之法分以下三种情况施治。

  第一种情况为卫分郁闭,邪热入血动血。在卫之邪,本当疏卫宣解而外达,“在卫汗之可也,”但临证所见多过早以寒凉、滋腻误治,导致肺卫郁闭不开,无外达之机的卫分郁热内迫入里,乘虚深入血分,迫血动血而发斑。此并非纯血分证,而是卫血分同病,其临证应以治卫分为主,“给邪以出路”。

  第二种情况为气热入血。气分证虽热势壮盛,但气分之热皆有外达之机,治疗中应注意达邪外出,切勿令其内闭,否则气分未罢,邪热入血,动血,此为气血两燔,亦并非纯血分证。治疗应气血同治,不可一派凉血散血之品。血热由气热所致,欲凉血必先散气热,以切断入血邪热之源。所以化斑汤以白虎之生石膏辛凉清气,以达热出表,实际上开达了血热外散之路,此即“化斑”之主要原理。阳明腑实,腑气不通,郁热内闭,迫而入血也属气血同治之列,治疗应以通腑泄热为主。

  第三种情况为湿阻气机,郁热内迫入血动血。外感湿热邪气,或素体湿盛,复感温热之邪,热与湿合,阻滞气机。初起邪在上焦,阻滞于卫气之分,流连于三焦之中,应以辛微温芳香宣化方法,化湿浊、开肺气畅三焦,令湿开热透,三焦通畅,湿或从汗泄,或从小便而去,热随湿解。过早使用寒凉滋腻,就会湿遇寒凉而凝涩不化,甚则成冰伏之势,热邪为湿所遏不得透散宣化,郁而愈炽。此郁热多内迫而发为动血之变。此时若见出血而用一派凉血之药,气机郁益更甚,必导致出血不止。“动血”之热为气机郁闭内迫而来。内迫者,不得已所致也。一有机会或内迫不甚时,热即外出。治疗重点不在凉血散血,而在开郁热外达之路,除“内迫”之因。驱邪必给邪以退路,才能轻而取胜。若采取压抑,限制、层层包围,邪无退路,必作殊死之争,将贻误病机,变证遂生。