从毒论痛风性关节炎病因病机

  □ 考希良 山东中医药大学附属医院

  痛风性关节炎急性发作时多出现关节剧烈红肿热痛,夜间加剧,患者常因疼痛难忍就医。临床中,询问此类急性发病患者,大多与饮食相关,常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生,或者是劳累、剧烈运动后发作。这些诱发因素从中医理论来讲,属于外感和内伤的因素。为何外感和内伤因素能导致如此剧烈疼痛呢,笔者认为一个重要的机制就是有“毒”的参与。

  毒的概念

  “毒”在临床中经常提到,但究竟什么才是毒,《辞源》做了如下解释:⑴恶也,害也;⑵痛也,苦也;⑶物之能害人者皆曰毒。所以,我们可认为一切对人体有严重损害,使人痛苦的致病因素可归属为“毒”的作用。正是毒的这种破坏作用,才使得疾病来势凶猛、过程缠绵、危害深重。临床中发现,活动期风湿病的发生多为外来毒邪和内生毒邪共同作用的结果。外感风寒湿热之邪未能及时外散日久郁而成毒此乃外毒,脏腑功能失调产生的一系列病理产物,如痰浊、水湿、瘀血等日久不化,郁而成毒则为内毒。因此,“毒”实质上是由邪气郁而不解久蕴乃成。此正合清·尤在泾“毒者,邪蕴蓄不解之谓。”

  从现代医学角度来看,风湿病的外来之毒,至少包括了所有外来能导致感染的病原微生物如细菌、病毒、支原体、衣原体等;而内生之毒则主要是指体内各种超量代谢成分,例如过多的各类自身抗体、循环免疫复合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等。这些超量的物质日久势必会引起机体损伤,出现不同系统的疾病。因此从这一点来说与中医的“毒”意义相近。

  毒的来源

  毒的来源分内外两方面。外因是风寒湿热等邪气郁而成毒,内因主要责之于脏腑功能失调。在痛风性关节炎中内因产生之毒即内毒有着更加重要的作用。详细而言,内毒主要来源于以下三个方面。

  脾胃失司,内生浊毒

  本病患者大多平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品,影响脾胃功能,不归正化,酿生痰浊水湿浊毒。脾胃健运失司,日久清阳不升浊阴不降,水谷精微失于输布,停留中焦,滋生湿浊。为内毒成生提供了基础,从而成为生毒之源。湿浊又影响气机的升降,导致气化和推动能力下降,加剧湿邪的产生。湿邪从阳化热,形成湿热之邪,日久酿生湿热浊毒。湿热浊毒粘腻滞下,浸淫筋脉,则出现下肢关节尤其是大脚趾的关节剧烈红肿热痛。

  肾失开阖,酿生浊毒

  正常情况下,通过五脏六腑的功能,例如脾升清、胃降浊、小肠泌别清浊及肾司二便作用,机体的代谢产物可及时排出体外,不致于蓄积为害。如素体阴阳失衡,再加以外邪侵袭,或饮食情志劳倦所伤,加重脏腑功能失调,不能及时将代谢产物排出体外,则可蕴蓄成毒,彰害人体。脏腑功能失司中尤以肾失开阖最为重要。肾司开阖,开则多余的水液和代谢产物化为尿液排出;阖则机体所需津液得以存留于体内发挥生理作用。如肾气本弱,或浊毒内蕴,耗伤气血,肾之气化不利,开阖无权,则浊毒留而不去,深伏血脉,伺机待作。

  三焦不利,清浊相混

  生理情况下,水液代谢主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾三脏的功能活动。三焦气化失宣是形成浊毒的主要病机。三焦主司全身的气化,为内脏的外府,运行水谷津液的通道,气化则水行。中焦功能尤为重要,若中焦泌别清浊无权,则水谷精微与秽浊不分,同注于血脉,成为酿生浊毒之源。同时下焦水道不通,则多余水液与代谢产物不能及时排出。如《圣济总录·痰饮统论》说:“三焦者,水谷之道路,气之所始终也。三焦调通,气脉平匀,则能宣通水液,行入于经,化而为血,灌溉周身。若三焦气塞,脉道壅闭,则水积为饮,不得宣行,聚成痰饮。”日久脾肾及三焦功能俱衰,则形成水肿、癃闭、关格等证。

  急性发作期病因病机

  脏腑积热,内伏毒邪,遇因触动,毒攻骨节

  患者平素过食膏粱厚味、醇酒辛辣腥腻之品,导致热毒、湿热毒邪伏于体内,或因肾失开阖、三焦不利等导致浊毒不能排出体外。毒邪内伏遇诱因乃作,成为痛风反复发作的根本原因。正如尤在泾《金匮翼》中言:“热痹者,闭热于内也……脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则 痹熻然而闷也”。因此,本病的根本原因是素体阳盛、脏腑积热蕴毒。毒伏血脉之中,如无邪气引动,一般仅为暗耗气血,为害尚浅;如遇外因引动,如西医学强调的局部关节外伤、鞋紧、运动多、进食海鲜、饮酒、劳累等因素引动时,则内外相合,外因引动内伏之浊毒阻滞脉络,血行不畅为瘀。营气欲推动血行,反而加重瘀滞,故疼痛突发,夜间加重。

  热毒煎熬,津液停滞,血凝为瘀,酿生痰瘀

  热痹日久,热毒耗气伤阴。气虚无力推动血液运行,则血凝为瘀;阴虚则津液亏耗,无以充濡血液运行,亦可致瘀。气虚津液失布,停滞为湿。湿邪得热熏灼,凝聚为痰。痰湿互结,随气机无处不到。痰湿与瘀血结聚,在外停留于肤腠肌理,在内深入至骨骱经隧,终致根深蒂固,缠绵难愈。而且一旦痰瘀阻滞,则会出现不同的临床症状。阻于肌腠,脉络瘀阻,肌肤失荣,则皮肤紫黯;结于筋骨,留滞骨节,则见关节肿胀、结节、畸形、屈伸不利,甚至变形等;痰瘀不散,结毒于肾,与热相合,影响下焦功能,阻塞水道,则形成石淋、癃闭等。

  间歇期病因病机

  伏毒内蕴,伺机待发

  急性期缓解后,病人即进入间歇期。该期间病人大多没有关节肿胀和疼痛,或者仅为轻度的关节疼痛,不影响患者的生活和工作,因而极少有人就诊。但是该期容易在多种因素的刺激下导致疾病发作,进入急性期阶段。从中医理论来讲,间歇期痰瘀湿热邪毒等病理产物仍存留于机体内,但是由于尚未达到引起发作的程度,或者是没有特定的诱发因素,使得病情隐伏,外观正常。但是痰瘀湿热邪毒,并未尽去,停留于血脉之中,成为伏毒。伏毒如遇六淫外邪相引,或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动,再次发病,或进一步加重,或引发他病。结合现代医学痛风患者大多有高尿酸血症的检验异常的特点,我们多将这些超量的血尿酸纳入到“伏毒”的范畴,因而在间歇期,中医的另一个思想就是通过中药的治疗调整阴阳,促进多余尿酸的排出,从而减少疾病的复发。

  毒伏日久,伤人正气

  痛风病人患病日久,迁延不愈,伏毒渐耗伤正气。结合本病特点,正气不足者多属于疾病的后期,其中尤以气虚表现为甚。多数患者形神衰退,诉说全身乏力,颜面肤色晦暗,短气,腰膝酸软,汗出肢冷,动则诸症加重。结合病变脏腑则尤以脾肾为主,二者为先天和后天的关系,病情重时无以不影响二脏者。肾气虚则精关不固,精微下注,从小便而走则出现蛋白尿;气虚之甚则为阳虚,肾阳虚衰,蒸腾气化水液能力下降,则水湿泛滥,停留于肢体、胸腹、颜面则为水肿,重者则为癃闭、关格;气血相互为用,气虚不能生血,血虚无以生气。气虚者,阳亦渐衰,血虚者阴亦不足。阴损日久,累及于阳;阳损日久,累及于阴,最终气血阴阳俱衰。正气亏虚,浊毒更易留滞,且易感外邪,加重损害。