柴胡桂枝干姜汤方证考

  □ 冯世纶 卫生部中日友好医院

  ●柴胡桂枝干姜汤方证六经辨证符合厥阴病提纲,即此方证属厥阴病。

  ●据《伤寒论》第147、148条所述,凡见上热下寒,又见阳微结者,即可认定为柴胡桂枝干姜汤方证。

  ●胡希恕经前后对照研究、反复体会,认为《伤寒论》第148条即为前条做注解,主要在说明“阳微结”。

  ●柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来说明,人们先认识到半表半里的阳证,后认识到半表半里阴证,即厥阴病,这一认识,是众多经方家经过不断临床应用和探讨方证体悟到的。

  ●由应用、认识小柴胡汤方证,发展至柴胡桂枝干姜汤方证,显示了我们的先辈临床应用、认识方证的漫长过程。

  笔者曾于2005年8月1日在贵报对柴胡桂枝干姜汤方证进行探讨,后常与同道切磋,仍感对该方认识浮浅,从而促使笔者进一步学习、认识该方证,今就对笔者近年来对该方证的学习、考证阐述如下。

  对第147条认识的嬗变

  柴胡桂枝干姜汤方证始见于《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”学术界对该条的认识、争论、探讨不断,临床研究倍受重视。

  成无己是第一个注解《伤寒论》者,当然亦是该条的第一个注解者,他注解为:“伤寒五六日,已经汗下之后,则邪当解,今胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,即邪气犹在半表半里之间,为未解也。胸胁满,微结,寒热心烦者,邪在半表半里之间也。小便不利而渴者,汗下后,亡津液内燥也。若热消津液,令小便不利而渴者,其人必呕,今渴而不呕,知非里热也。伤寒汗出则和,今但头汗出而余处无汗者,津液不足而阳虚于上也,与柴胡桂枝干姜汤,以解表里之邪,复津液而助阳也。”成无己以《内经》注《伤寒》称著,但对本条却以八纲注释,因此很值得关注:第一,认为邪气犹在半表半里,亦是其首先明确《伤寒论》有半表半里病位概念,尤其值得称道;第二,认为本方证以津液伤重为特点,为后世研究本方证者所宗。

  但是成氏这一观点,由于种种原因,并未引起后世重视,却出现对该条文的误解、怀疑,如日本的山田氏认为:“柴胡桂枝干姜汤,盖叔和加减之法所制,决非仲景氏之方”,主张刪除该条文及方药。

  不过,后世不少注家密切结合临床,探讨了该方证,如汤本求真通过临床实践,用该方加减,适应证广而疗效卓著,并搜集“先辈之论说治验”20余则。他认同吉益东洞观点:“东洞翁以本方治小柴胡汤证而不呕不痞,上冲而渴,胸腹有动悸者。”并认为:“据已发汗而复下之以观之,则此汗下为误治明矣。故此误治,为因本来体质薄弱,致成胸胁满微结以下变证。若体质不虚弱,假令虽经误治,不致有此变证,当现小柴胡汤证也……又小便不利,与小柴胡汤证异,而为心脏之衰弱……又往来寒热为少阳病的佐证,是柴胡之主治处……如本方比小柴胡汤证,则本方不含生姜、半夏,故无恶心、呕吐;无人参,故心下不痞满;有桂枝甘草,故有上冲急迫之证;以有瓜蒌根,亦有渴证;有牡蛎,故胸腹动,即心脏及腹部之大动脉动较著也。”明确指出该方证与小柴胡汤方证不同。

  日本的元坚氏认为:“此病涉太少,而兼饮结,亦冷热并有者也。此条,诸注为津乏解,然今验治饮甚效。”强调了本方寒热并用而重在治疗寒饮。

  陆渊雷认同其观点,并几乎全部引用了汤本求真验案、文献,他认为:“柴胡桂枝干姜汤之证候,为胸部疼痛,干咳,肩背强痛,寒热往来,其病古人谓之水饮,盖亦湿性胸膜炎,惟其硬痛不若大陷胸证之甚耳。本条所举,殊与用法不合,盖后人因小柴胡汤方下之加减法,以意为之,山田氏并其方而删之,则不知此方之确能取效故也”。

  对本条的注解,胡希恕特着笔墨,甚至在一个笔记本中有多次修改,而最关键之处,是对本方的适应证先谓“往来寒热,心烦者,此为少阳证未解也”,而最终改为“往来寒热,心烦者,此仍邪在半表半里而未解也”。此改动亦可知联系了第148条,反复思考改少阳为半表半里,是在思考由于津液一再伤损,邪由表传入半表半里后,呈现的是阳证?还是阴证?或原是少阳病由于津液损伤,当不再是阳证,应变为阴证?

  更值得注目的是,胡希恕对“微结”的探讨有了明显的变化,这就是条文中的“胸胁满,微结”,后世注家都认为是胸胁满之意,如汤本求真谓:“胸胁满微结,为胸胁苦满之轻微者。”山田氏谓:“胸胁满微结,即是胸胁苦满,结谓郁结之结。”有的注家认为是水饮郁结,如元坚氏谓:“此病涉太少,而兼饮结……盖心下微结之省文也。”陆渊雷谓:“柴胡桂枝干姜汤之证候,为胸部疼痛……其病古人谓之水饮,盖亦湿性胸膜炎,惟其硬痛不若大陷胸证之甚耳。”胡希恕早期认为:“微结是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结硬如石者显异。”但后期则改而认为:“由于汗下失法,津液亡失,故不但出现少阳证的胸胁满,而且有微结于里的为证。”尤其明确指出,第148条是专为解释第147条的“微结”而设。这里应特别注意,第148条称“阳微结”,第147条称“微结”,也许原文漏掉一个“阳”字,致使后世难以理解,即原文应是“胸胁满,(阳)微结”,这样就好理解了。

  胡希恕对第148条的解读

  《伤寒论》第148条原文为:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。”

  后世对该条的注解,多以附会小柴胡汤作解,如《医宗金鉴》谓:“少阳表未解,故以柴胡桂枝合剂而治之变法也。”柯韵伯谓:“此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加瓜蒌根……以干姜生姜,散胸胁之满结也。”亦有人认为:“此为阳微结以下,至非少阴也,理论牵强,文气拙劣,必是后人旁注,传写误入正文。”主张刪除此条文。故后世注家如汤本求真未做注解。而反观医史,成无己对该条的注解最值得推崇,尤其对阳微结认识明确,认为“大便硬为阳微结,此邪热虽传于里,然以外带表邪,则热结犹浅,故曰阳微结”。

  胡希恕最初认为本条与前条紧接,是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别,并提示与少阴病、寒实结胸的鉴别要点。后来经前后对照研究、反复体会,认为本条即为前条做注解,主要在说明“阳微结”。仔细读胡希恕注解可知:“阳微,指津液微少,阳微结者,由于津液内竭而致使大便硬结的为证言。”这里显然宗于成无己观点。

  为了读懂本条文,胡希恕特分为三段详述,第一段:“头汗出,微恶寒,太阳的表证还在;心下满、口不欲食、大便硬,阳明的内结已显。津虚血少则脉细,不充于四末则手足冷,可见此之阳明内结纯由于津液内竭所致,故谓此为阳微结,而与胃家实的阳明病不同,所以必有表(指头汗出,微恶寒言)复有里也(指心下满,口不欲食,大便硬言),虽脉沉亦在里之诊,如其为阳明病,依法当多汗,今只头汗出,故知为阳微,而非胃家实的阳明病也。”第二段:“假令是纯阴证的脏结,又不得复有外证,当悉入在里而以上为证乃半在里半在外也,故肯定不是脏结。”第三段:“脉虽沉紧(细),亦不得认为少阴病,所以然者,阴证不得有头汗出,今头汗出,乃热亢之候,故知非少阴也。津液内竭的阳微结,汗下均非所宜,只可与小柴胡汤通其津液,表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者,可与麻子仁丸,得屎而解矣。”胡希恕全文注解至此,仍自感勉强:“半表半里津液伤重,见阳微结,还是小柴胡汤证吗?”经反复思考后用按语锁定观点:“按:此亦由于汗下无法而致亡津液的变证,亦即上节所谓为微结者。不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,或传写有误亦未可知。又脉沉紧,当是沉细之误。”

  值得注意的是,“不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”可能是胡希恕最后的落笔,在20世纪50年代及60年代笔记中未曾见到,在80年代初期讲到本条文时也未提到。反映了其反复读原文、反复体会的总结,尤其对半表半里及其方证的认识不断深入,启发了我们对半表半里方证的进一步认识。

  柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病

  历代对柴胡桂枝干姜汤方证的认识,是在通过反复临床,不断地深入、不断地探讨来实现的,正是显示了经方理论体系形成的历史,即经方六经辨证论治理论,起源于方证的临床应用,即以八纲为理论指导应用方证,最早先认识到表证,后来认识到里证,最后才认识到半表半里证,认识到半表半里证后,由八纲上升到六经辨证,才总结出六经辨证理论体系。

  而对半表半里认识过程是最长,亦是最晚,可以说有着艰苦的历程,至今仍有不少人未正确认识,如有人认为“小柴胡汤为发汗剂”;“半表半里作为一个纲与中医理论不符”;“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语,实为误解,进一步说明不可把半表半里作为一个辨证纲领”;“少阳不是半表半里之部位……少阳为半表半里的理论是不正确的”(《冯世纶经方临床带教实录》)。应当说明的是,《伤寒论》的三阳三阴的排位次序,先太阳,次阳明,后少阳,亦反映了这一认识过程。对少阳病争论多,对厥阴病争论尤多,正是说明人们仍在进一步探讨半表半里理论,而理论的形成来自于方证的反复应用,而《伤寒论》第96条、第97条正是讲病不在表,不在里,而是在半表半里的阳证,即少阳病;但对于半表半里阴证的认知者,至今仍甚少。

  我们的先辈们从临床应用方证上进行了长期探讨:小柴胡汤方证属半表半里,这是人们的共识,柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来,多数注家亦成共识,该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里,那么怎样判定六经所属,这需要大家考证原文、总结历代注家经验,反复探讨来认识。不少先辈进行了探讨,如《刘渡舟伤寒临证指要》记有:“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰。”又张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随症之进退,加桂枝干姜则进而从阳,若加瓜蒌、石膏,则进而从阴。”阴证机转是什么?从阴从阳是什么?未曾说明,实际在指明六经所属。由应用、认识小柴胡汤方证,发展至柴胡桂枝干姜汤方证,显示了我们的先辈在临床应用、认识方证的漫长过程。柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来,因津液伤重,由小柴胡汤方证“阴证机转”而来,正是说明,人们先认识到半表半里的阳证,后认识到半表半里阴证,即厥阴病,这一认识,是由众多经方家,经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。

  我们常以本方加减治疗急性病、慢性病,如发热、急慢性肝病、更年期综合征、白塞氏综合征、月经不调、痤疮等,与汤本求真、陆渊雷所集众多医案、医论有很多相同的体悟,说明该方证渐渐被经方界所认识。简而言之,认识该方证,据《伤寒论》第147、148条所述,凡见上热下寒,又见阳微结者,即可认定。本方证六经辨证符合厥阴病提纲,即柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病。