《金匮玉函经》辨证新说

  编者按:《金匮玉函经》为东汉张仲景所撰,与《伤寒论》同体而别名。历来从中医学的角度精研细讨、注释、集注者有千余家之多,这是对《伤寒论》研究的重大贡献。本文作者追溯了《金匮玉函经》的思维渊源、指导思想,以唯物辩证法的理念解读《金匮玉函经》,既跳出了六经辨证、六经传变的“圈子”,又与阴阳、脏象、气血、津液等基础理论紧密结合,提出《金匮玉函经》之辨证新说。

  □ 吴忠文 湖南省常德市第二中医院

  笔者读、学、用《伤寒论》50年,从开始当学徒起,就练读、记、背的硬工夫,对于其中难点一一存疑。直到现在始终循着仲师的系统思维,逐步在临床实践中边学边用,点滴积累,渐渐明了,将实践上升为理论。

  现在要学好《金匮玉函经》存在三大问题:第一是课本问题,中医院校都是统编教材,并且改名为《伤寒学》,其内容相当繁杂,加入了现代研究,套用西医病名,已失去了经典原样;第二,明代赵开美复刻本《金匮玉函经》因年代久远,从竹简到传抄,加之从古至今社会的和人为的因素,其读本与张仲景所撰次、王叔和收集整理、林亿校刊的版本相比,可能面目全非;其三:《金匮玉函经》由于文词深奥难学难懂,还有所谓的疾病谱发生了根本变化,已成了选修课。用张仲景的话来说:痛夫!哀乎!

  以唯物辩证法为指导

  中医学的观念、理论源自于中国传统文化。《易经》和《内经》对《金匮玉函经》来说有着相同的思维渊源。如《金匮玉函经》每篇篇首都以“辨××病形证治”开始,意在从辨入手,进行辨别、辨识、辩解,其内容具体到辨病、辨形、辨证,通过辨的手段,落实到治。由此可见《金匮玉函经》是运用古代的哲学观对伤寒杂病指导辨证论治的,唯物辩证法为全书的指导思想,具体体现在68条原文之中。

  三因学说论病由

  《金匮玉函经》与《金匮》均由张仲景所著。《金匮》的原文应为《伤寒杂病论》所共有的学术体系。据查,有相当部分条文应划为《金匮玉函经》之中。《金匮·脏腑经络先后病脉证第一》曰:“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物……若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般灾难,不越三条,一者,经络受邪入脏腑为内所因也,二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也。三者房室金刃,虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”张仲景以此说明三点:一是人与自然息息相关;二是人的身体素质与疾病的关系;三是将病因高度概括为内、外、不内外三个方面,成为中医传统的三因学说。

  六经非经 实为六病

  笔者认为六经辨证只是一个空架子,其理由:①从宋刻《伤寒论》序中,只有“王叔和撰次张仲景遗论甚精,皆可施用……惟王叔和能学之……校定张仲景《伤寒论》十卷,总二十二篇,证外合三百九十七法。”既没有暗示,又没有明指、更没有论及六经的字迹;②所谓张仲景原序只有“乃勤求古训,博采众方……并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”张仲景自己亦未提示六经;③《金匮玉函经》中历代医学家提出的属六病提纲范畴的20条原文,只提××之为病,或命为××病及转属××病,并无六经之说;④《金匮玉函经》中共有论阴阳的214条原文,其中称病者140条,并以太阳、阳明、少阳……等冠以原文之首,无××经之称;⑤《金匮玉函经》之原文有“经”字者仅14条,其经之含义有四:六病有可能按预计日期、顺序而传;经过之意;经水时来时断;附子有温经作用;⑥《伤寒论》中有引《素问·热论》之“伤寒一日,巨阳受之……六日,厥阴受之。”以上六点均可说明以“六经”命名辨证纲领,无文字依据。

  辨证求本别阴阳

  《金匮玉函经》中所提到的阴23条原文、阳42条原文。以65条原文中直接指明的有脉象、证名、病位之不同;加之太阳病75处、阳明病61处,少阳病12处,太阴病11处,少阴病55处,厥阴病5处和阴阳易,共计283处,可以说从文字上以阴阳贯穿全书,同样可以称为以阴阳学说统治着《金匮玉函经》的方方面面,为《金匮玉函经》之辨证论治奠定了基础,具体运用阴阳学说的对立制约、依存互根、消长转化、动态平衡为对立统一思维,包括了生理、病理、诊断、治疗,构筑了一个中医辨证逻辑体系。

  辨气血病 形证并治

  气血是人体生命的最基本物质,气血充足则身体安康。伤寒杂病亦能导致气血紊乱,而百病丛生。《金匮玉函经》中涉及气血病脉证者计104条原文,先后出现了31种各类不同的与气血相关的病、形、证,占整个原文四分之一的篇幅。

  气可分为正、邪两个部分。张仲景十分重视脾胃之气、营卫之气、阴阳之气的强弱、和谐、顺接、退还、拂郁、滞留和内陷等;邪气等一切危害机体的致病因子,《金匮玉函经》中(太阳·46)条云:“伤寒表不解,心下有水气,咳而发热。”直指因水气而致,还有火气、客气等,广论其气病之见证与病机。

  《金匮玉函经》中在47条原文中指出16种与血有关的病、形、证,主要分为失血性和非失血性两大类病证。在失血病、形中,《金匮玉函经》再三告诫后人,有自愈和不可汗的禁忌,如(太阳·92)“疮家虽身疼痛,不可攻其表,汗出则痉。”以及辨治不可吐、不可下、不可灸、不可治呕的禁忌。非失血性中以蓄血、瘀血为重点,如(阳明·58)“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血。”

  津液学说论存亡

  《金匮玉函经》中45条原文广论津伤液耗病形证治,其导致津伤液耗不外乎三个方面:

  热灼津伤:例:(阳明·1)“阳明之为病,胃家实是也。”是因里热炽盛,致津伤液耗,或邪热由表传里,或邪热与胃肠中宿食、糟粕相结。

  大汗耗液:例:(阳明·37)“阳明病。其人多汗,以津液外出,胃中躁,大便必坚,坚则谵语。”这样里热极盛,既灼津,又迫汗外出。

  火迫灼津:例:(阳明·25)、(太阳·118)、(太阳·12);误治再汗、火劫大汗以及“重发其汗,而复下之”同时耗津的(太阳·148)条;汗、下、亡津液转变为阳明病的(阳明·3)条。由此,张仲景分别采取辛凉清热、苦寒泻热、咸寒软坚、急下存阴(津)、益气补液(津)等救治法,以求得一分津液,获得一分生机。

  水液代谢辨治贯彻始终

  水液在人世间是非常重要的生存物质,人之生理是“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散津,上归于肺……下输膀胱,水津四布。”一旦发生障碍,可见咳喘、发热、头眩、水逆等症。《金匮玉函经》中有23条原文对水液所致病症从五个方面辨证:

  例一:“伤寒表不解。心下有水气,咳而发热”(太阳·46)。此本为水饮内停,水寒相搏,邪无出路,上攻于肺,咳、热、喘等症,主以小青龙汤。

  其二:“太阳病。脉浮而动数……表未解也,医反下之……但头汗出,其余无汗……小便不利,身必发黄(太阳·145)。”此为表不解而误下之,水(湿)热不能从汗外解。又不能从溺而出,湿热内蒸,势必发黄。

  三是:脾肾阳虚,寒凝水停:例:(太阳·89)“太阳病,发其汗而不解,其人仍发热,心下悸,头眩身瞤而动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

  例四:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐,此为水逆……”(太阳·79)。此乃水饮内蓄,并非津伤口渴而为水津不布之象,主以五苓散化气行水。

  例五:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相博,大便则坚,其脾为约”(阳明·68)。今为脾失转输,约束其津不得四布所致。