临床医学的发展

  (一)伤寒:隋唐五代时期有关伤寒等外感疾病和伤寒学说的理论与实践,与此时期中医学整体发展相一致,具有总结、提高的特点。病因、病证及治法、方药,各方面的认识都较为广泛而丰富,且有新的进展。

  1、伤寒的概念、病因与预防

  《诸病源候论》并列提出伤寒、时行、温病、热病、疫疠五类范畴,各自独立成篇分别论述其病因和不同证候。在此之前,《时后救卒方》虽曾分述伤寒、时行、疫疠之治法,但在《诸病源候论》则明确地从篇目和概念上将温病、时气、疫疠从伤寒中独立出来。《外台秘要》中的分类则趋向简洁,分为伤寒、天行、温病三大类。病因方面,隋唐医家已不仅仅拘泥于四气皆能为伤寒,而以伤寒最为杀烈之气的传统理论。同时,又进而提出了“乖戾之气”的新观点。

  (1)伤寒《诸病源候论》认为:“伤寒之病但有人自触冒寒毒之气生病者,此则染不着他人。若因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而发病者,此则多相染易,”这就突破了历来以冬日寒冷作为伤寒病因的传统,而指出有些伤寒病具有传染性。

  (2)温病、热病病因有三,其一伏寒春发。其二“冬复有非节之暖,名为冬温,毒与伤寒大异。”其三“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门,延及外人。”

  (3)时气、疫疠以“乖戾之气”为主要病因,并指出它有较强的传染性,甚至“如有鬼厉之气。”

  隋唐医学家都比较同意伤寒与温病、时气病因异气,所宜不同。然就其病机、治疗看来,尚无显著差别。可以说此时期的寒温之分尚无明确的临床指导意义,但对后世温病学的发展无疑有所启发。

  《诸病源候论》强调伤寒、温病、时气、疫疠各病的传染性,并且指出均可预服药以防之。唐代医家对此更为重视。《干金要方》与《外台秘要》中都有避温专篇,设方甚多。有些药物如雄黄菖蒲等,至今仍在民间沿用。

  2、伤寒的辨证治疗及方药

  伤寒病的治法方药发展到了隋唐时期有了较大的进步。辨证体系力求简明易行。如《千金要方》按其证情及病势深浅,依次辨为在皮、在肌、在胸、入胃。治法以膏摩、发汗,宜吐、宜下,汗吐下后调治及杂治法区分为六类。此期治法丰富多彩。如《外台秘要》兼采各家之说,汗法有辛凉、辛湿之殊;吐法有苦寒、温热之异。下法中有寒下、温下、攻补兼施,以及峻下逐水;补法中有益气、养阴、生津、温阳等等。尤以清法最为突出,如辛凉、辛寒解表,表里双解、清热解毒、清热凉血、增液通下以及清肺止咳、清肝退黄、清肠止泻、清心除烦、养阴退虚热等,这些后世温病学家常用的治法,虽乏理论总结,实际应用却已很广泛。

  唐代伤寒治疗的另一个特点是善用伤寒膏发汗丸散等成药。孙氏认为治伤寒“救速为贵”。医生当预先调制成药,以备急用。《千金要方》与《外台秘要》都著录有治疗伤寒的膏、丸、散。多以温热药组成,有内服,也有外用,用于伤寒初发。今虽少用,但事实上,伤寒初起用膏药按摩发汗,兼治一些空肤病,简单易行,疗效快,副作用小,是一种很值得发掘的治法。

  3、有关《伤寒论》的研究

  孙思邈尽管感叹“江南诸师秘仲景方不传”,但《千金要方》中引用伤寒方仍以仲景方为最多。《外台秘要》伤寒各论第一篇,唯选仲景方证条文紧接《诸病源候论》证候之后阐述。虽然其他各家不乏伤寒逐日治法,但均不予收入此篇。可见王焘也视仲景所论乃伤寒病治法的正宗。孙思邈的《千金翼方》不仅为后世保留了一个较为可信的《伤寒论》版本,且以其独特的理解予以研究阐发,这不仅影响其本人对伤寒病的治法,也对后世《伤寒论》学说的研究主发展产生深远影响。可知孙思邈研究《伤寒论》的主要方法是“方证同条,比类相附”,(孙思邈《千金翼方》卷9,P.97人民卫生出版社,1955年),这在他对“太阳病”的研究中,尤为明显。他将四十七个方子分为七大类,每类均以主方命名治法,如桂枝汤法五十七证,方五个。后世用这种以方类证方法研究《伤寒论》者不乏其人,甚至基本继承了类方的名称。

  孙氏进一步认为:“夫寻方之大意,不过三种,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法,”(孙思邈《千金翼方》卷9,P.97,人民卫生出版社,1955),这种麻桂青龙三法之说对后世具有相当的影响。经宋金·成无己、明·方中行、清·喻嘉言等人继承、发挥而成“三纲鼎立”之说。

  4、对一些传染性疾病的认识

  (1)痢(痢疾)

  古代中医言“痢”,往往包括各种具有腹泻症状的疾病。隋唐前医书论及下利脓血者,症状描述常较简单而笼统。而隋唐医著中,则有关于痢疾比较具体的记载。如《诸病源候论》、《千金要方》及《外台秘要》所载诸方中均提到了下痢赤白,或如烂血盗汗,或如脓涕夹血,或白脓上带血丝如鱼脑状,并可有发热腹痛口渴、后部疼痛滞重等症。对慢性痢疾也有一定的认识,《千金要方》称之为“冷痢”、“久痢”,《诸病源候论》及《外台秘要》称:“邪气或动或静,故其痢乍发乍止,谓之休息痢。”(巢元方等《诸病源候论》卷17,P.683,四库全书743册,上海古藉出版社,1986),关于痢疾的病因,仍以过食肥腻、饮食不节以及外感冷热毒气为说,比较重视患者本身的胃肠虚弱。

  此时期治痢之法已甚丰富,《外台秘要》所载的治痢方在150首以上。清热解毒除仍是治疗菌痢的主要方法。在仲景“白头翁汤”的基础上增加了苦参地榆牛黄等药的使用。收敛固涩、温阳助运、健脾益气、以及消导等法都有了进一步的发挥。

  (2)黄疸(传染性肝炎等病)

  隋·《诸病源候论》提到“天行病变发黄”而将“黄病”另列一篇,分内28候。而《千金要方》将“黄疸”归入“伤寒”,《外台秘要》将“黄疸”归入“温病”加以论述。在其他病种分类趋于益细益专的情况下,反将“黄疸”隶列于伤寒、温病属下,说明唐代医家们已认识到了该病的传染性、流行性。

  此时期对黄疸症状的认识较前更为全面,《千金要方》“伤寒发黄”篇中提到黄疸病的临床表现有:一身面目悉黄如橘,小便如浓煮黄柏液,或赤少不利,振寒、发热、渴、呕、心中懊浓、自利或大便时闭、好卧不欲动,发黄已久变作桃皮色,心下有坚、呕逆、不下饮食,体尽黄,额上黑,腹满而喘、大便黑、溏泄。其中包括开今传染性肝炎、肝硬化等多种疾病发展过程及其不同病期的症状体征。《诸病源候论》还提到了“急黄喉”“脾胃有热,谷气郁蒸”,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。这是对急性黄色肝萎缩的正确描述。

  此期黄疸的治疗以清热化湿、利胆退黄为主。在仲景茵陈蒿汤的基础上加重清热解毒药的使用,如黄柏黄连黄芩石膏知母龙胆草等等。

  (3)虫症(肠道寄生虫病)

  关于虫症的记载中最值得注意的是对蛔虫病及绦虫病的认识。蛔虫在隋唐医著中被称作长虫或蛔虫。指出此虫长五、六寸或一尺左右,病发则腹痛,腹部可有团块隆起,能上下移动,疼痛呈阵发性。也可能导致心窝部钻刺痛,伴有呕吐清水,重则损伤心脉可致死亡。这就比较准确地描述了肠道蛔虫症与胆道蛔虫症的主要症状。绦虫称作白虫或寸白虫,指出寸白虫“长一寸而色白,形小扁”,实为绦虫的体节,且以为是由“以桑树枝贯串牛肉炙(未熟),并食生粟所作”,或“食生鱼后……”发病。现代研究发现,纤虫病与生食猪、牛、鱼肉确有关系。

  虫症治疗经验及杀虫药的使用也颇具价值。今天中医临床常用的杀虫药大多可在《千金要方》及《外台秘要》诸杀虫方中找到。如槟榔雷丸鹤虱楝实石榴根萹蓄牵牛子、香榧子贯仲狼牙等等。并且还强调杀虫药应空腹服用。此外,胆道蛔虫症用食醋安蛔,肠道蛔虫团块用麻油润肠缓急,散解虫体,至今仍为民间常用之法。

  (二)内科杂病:

  隋唐五代时期,内科杂病得到迅速发展,这反映在对内科杂病病名与证候特点的描述更详确,病因病机的认识更系统,辨证更深入,治疗更富有成效,并创制了许多方剂。

  1、病名与证候的详确描述

  此期更重视每个具体病的描述和确诊,从而对病名的确定日趋规范化。如消渴病,当时以病人的明显消瘦、口渴、尿多为症象而命名,这在《备急千金要方》中已有明确记载。《外台秘要·消渴消中门》引隋唐间医学家甄立言《古今录验方》所说:“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆消渴病也。”是医学文献中消渴病尿甜的最早记载。

  又如脚气病,此期对其症状已有详述。《诸病源候论》记述:初甚微,饮食嬉戏,气力如故,当熟察之。其状自膝至脚有不仁,或若痹,或淫淫如虫所缘,或脚指及膝胫洒洒尔;或脚屈弱不能行,或微肿,或酷冷,或痛疼,或缓纵不遂,或挛急;若治之缓,便上入腹,入腹或肿、或不肿,胸胁满,气上便杀人。”在这里脚气病症状不仅记载详细,且已发现了肿、或不肿及冲心之症,与今临床上脚气病之分干脚气、湿脚气和脚气冲心一致。

  2、病机与辨证的深入认识

  《诸病源候论》一书比较系统地论述了各种内科杂病的病因病机,在一些内科常见病的病机理论方面,能突破前人的见解,提出不少新的观点,现举数例略述如下:

  水肿。自《诸病源候论·水肿病诸候》始,首次把“水肿”作为各种水病的总称。巢氏一方面认为”水病者,由肾脾俱虚故也”;另一方面更重视脾胃虚弱在发病中的作用,他在书中多处强调了脾虚不能制水,是导致“水泛成肿”的关键所在,作者把脾胃在水肿病机中的重要作用,提到与肺肾相等的重要位置上。淋证《诸病源候论·诸淋病候》中明确地提出了淋证的病位在肾与膀胱,并论述了二者之间的关系,阐发了症状发生的机理。他说:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”“肾虚则小便数,膀胱热则水下涩。数而且涩,则淋沥不宣。故谓之为淋。”巢氏以肾虚为本,膀胱热为标的病机分析,为后世多数医家所宗,成为临床上诊治淋证的主要病理基础。与此同时,还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨,指出:“气淋者,肾虚膀胀热气胀所为也”;“热淋者,三焦有热,气搏于肾,流入于胞而成淋也”;“石淋者,肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为热所乘”,“膏淋者……此肾虚不能制于肥液”;“劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也”,为临床治疗不同淋证提出了理论依据。

  在辨证方面,《千金要方》还以脏腑为纲类列内科杂病,又以寒热虚实为目,叙述内科杂病的各型证状及治疗,与现代按系统分类相似,这在杂病的认识相归纳方面是一较大的进步。如《备急千金要方》第十一卷论“肝虚实”中,指出有“肝实热”,“肝胆俱实”,“肝虚寒”和“肝胆俱虚”四型,根据这一分型。在“坚癥积聚”一节里,分别记述了“男子女人寒冷,腹内积聚”的寒性积聚和“腹内积聚,大小便不通,气上抢心,腹中胀满,逆害饮食”的实热积聚。

  3、临床治疗的发挥

  隋唐五代时期由于在内科杂病的病因病机与辨证的认识上有较大的发展,促使了在治疗上的全面发挥和更加富有成效,现举数例略述如下:

  消渴。《备急千金要方》在药物治疗方面,收载治疗消渴方剂达52首,其中以花粉麦冬地黄黄连等清热生津之品为多。《外台秘要》中根据消渴证候表现、并发症和预后的不同,将消渴病分为十四种证候类型进行论治,载方177首,常用药物有人参花粉黄连甘草麦冬知母地黄等。孙思邈认为消渴病“小便多于所饮”的机理是内热消谷,“食物消作小便”。这一观点为消渴病的饮食控制疗法提供了理论依据。王焘对饮食控制疗法的实施,提出了具体要求,主张“先候腹空,积饥乃食”,反对患者无限制地进食,而是提倡“食欲得少而数。不欲顿而多”的少食多留的合理进食方法,说明当时医家对饮食控制疗法的重要性已有一定的认识。

  血证。孙思邈在《千金要方》和《千金翼方》中分为吐血和尿血二门,孙氏在治法上博采众长,大量收集各种疗法及民间单方验方,针灸治疗等。特别值得一提的是,孙思邈对衄血不止使用压迫止血与烧烙止血的方法治疗,不仅能起到立竿见影的效果,而且一直受到历代医家的推重,并沿用至今,仍是治疗衄血的很好方法。

  水肿。《千金要方》在继承《内经》“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”理论与仲景学说治疗水肿病的经验的基础上,有了新的发展。其中发汗法每以麻黄防风生姜独活之类发汗解表,并常与健脾补肾,益气固表,淡渗利湿,化痰理肺之类药物配伍联合应用,表里同治或上下分消等方法消水退肿。利水法常结合辨证,配伍不同治法而用药,泻下消肿的方剂有猪苓散中军候黑丸麝香散麻子煎及茯苓丸等,如麝香散中有芫花甘遂逐水、茯苓丸芫花甘遂芒硝泻水,皆能退水消肿。同时,孙氏还在书中记载有用外治法和饮食疗法治疗水肿的经验。外治法如用灸法、摩膏法、外洗法等,疗效甚佳。食物疗法有食物和药者或制饼而食者,有食物熟制如大豆煎与酒煎服。乌豆为末做粥等。亦有用血肉有情之品如鲤鱼羊肺猪肾熟制或加入药物而食者,均在调治水肿病中起到重要作用。

  营养缺乏性病证,此期对瘿病、脚气病一类病证的治疗又积累了一些新的经验,如治瘿内服方剂,宋齐以来常用之鹿靥外,又增用羊靥,羊靥较鹿靥更为易得,在具体运用时更与海藻昆布同方并用,更能提高疗效;另外用龟甲佝偻病,用楮树皮(谷白皮)煎汤煮粥以防治脚气病及用麻黄、独活防风防已细辛蜀椒、吴荣萸等治疗脚气病。现代研究这些药物都富含各该疾病所缺乏之相关之成分或维生素等。

  二、外科

  外科到隋唐五代时期得到很大发展,首先在国家的医学管理体制中,已有外科之专门设置,外科与骨伤科已一分为二,同时更有多种专门著作留传于世,专科医家的成长比前代也有所发展。外科医疗技术、手术水平以及理论探索等均有提高。

  (一)外科专门机构的设置与作用:在隋唐太医署下,属于外伤科范围的骨伤科在此期被划入按摩科,关于医系下的疮肿科,即是以治疗化脓性感染为重点内容的普通外科。在医系下之角法,按其学习内容应属外科的外治法。无论是按摩、疮肿、角法,既是骨伤科、外科、外治法人才的专门培养机构,同时也是这三个专科疾病的医疗规构。如遇战伤、地震灾伤等,他们就必须立即奉命去急救和巡诊。

  (二)外科专著与专业外科医家:外科与相关之专科在隋唐时分别独立成科或相对形成专科,与此相适应外科专著较前代明显增多。据史书记载的书目来看,总计隋唐五代时期外科疮肿书籍有15种,近60卷。可惜这些外科书籍多已佚失,部分内容尚可从其同代和后世大型综合性方书中窥见一斑。

  以外科为专业的医家,除有一些专著之作者如甘浚之、甘伯齐、秦政应、喻义、沈泰之、蔺道人等之外,《诸病源候论》所记肠吻合术、大纲膜血管结扎切除等的术者,虽佚名,但其业绩不可磨灭,又如为剖腹肠出被地,眩而仆的安金藏,纳肠入腹进行腹壁缝合手术的“高医”(《新唐书·安金藏》第116卷,中华书局点校本,1973),又如:有医“以利刀开其脑缝”的外科医家;为苌从简“以刃凿骨”,剔除箭镞入骨不能拨出病症的“医工”;为方干等十余名兔缺患者成功进行唇裂修补术的“补唇先生”;为人割治背部瘤肿的杨玄亮;以及为蒯亮割除额角瘤肿的医家等等。虽然上述擅长外科的医家,由于当时社会地位低下及史不详载,现已无法知其贯里和具体成就,但由他们的著作目录和若干外科手术所达到的水平,也足以代表我国此期外科发展的一般情况。

  (三)化脓性感染等疾病诊疗水平的提高:在经验积累基础上,此期医学家尤其是外科医家在这个领域作出了令人注目的成就。随着认识水平的提高,诊断正确率和治疗有效率也大大提高了,例如:

  糖尿病并发化脓性感染:孙思邈对糖尿病并发化脓性感染的论述尤为确切,他在强调该病“常须思虑有大”和“当预备痈药以防之”的同时,他还进一步指出:“凡消渴病,经百日以上者,不得灸刺,灸刺则于疮上漏脓水不歇,遂致痈疽,羸瘦而死。亦忌有所误伤。”他要求医生“慎之慎之”。

  骨关节结核之发病:在孙思邈著作的外科部分里,对类似于骨关节结核的附骨疽等骨病的好发部位与临床症状作了较前更正确的描述。他说凡附骨疽,喜着大关节;更具体提出丈夫产妇喜着髀(髋关节、股骨部位)中,小儿亦着脊背(腰椎、胸椎)。大人急著者,先觉痛不得动摇……”,对下腿骨结核,也明确认为:有久痈余疮,败为深疽者,在胫骨、腓骨间,喜生疮中水恶露,寒冻不差,经年成骨疽……亦有碎辞骨出者。孙氏还对其他部区之骨结核作了比较正确的描述,说明其认识水平的提高。值得注意的是孙氏对骨结核与淋巴结核(瘰疠)互为因果关系已有了正确6论述。

  狂犬病的预防:孙思邈指出:“凡春末夏初,犬多发狂,必诫小溺,持杖以预防之”。如果被狂犬咬伤,孙氏除强调“取狂犬脑傅上,后不复发”外,更告诫人们不可“若初见疮愈,即言平复,此最可畏,大涡即至,死在旦夕”。他强调“百日之中,一日不可阙(防治)者,方得免难。”这是孙氏对狂犬病潜伏期的正确认识。王焘进一步发展了孙氏的经验,要求“见狂犬咬,即急嗍去血,急吐之勿错咽之”。

  (四)外科手术与医疗技术:中国外科手术发展到隋唐,已达到颇高的技术水平,《诸病源候论》较真实的保留了隋代肠吻合术、大纲膜血管结扎术、大纲膜坏死切除术等手术方法和步骤等。

  肠吻合手术:《诸病源候论》指出:“金疮肠断者……肠两头见者,可速续之。先以针缕如法,连续断肠,便取鸡血,涂其际,勿令气泄,即推内之”,并强调肠吻合术后“当作研米粥饮之,二十余日后稍作强糜食之,百日后乃可进(普)食耳”(巢元方《诸病源候论》,卷21,人民卫生出版社影印本,1955年),在叙述何为“针缕如法”时,较详细的讲了方法和步骤:“凡始缝其创,各有纵横,难舌隔角,横不相当,缝亦有法,当次阴阳,上下逆顺,急缓相望,阳者附阴,阴者附阳,腠理皮脉,复令复常,但亦不晓,略作一行”(巢元方《诸病源候论》,卷36,人民卫生出版社影印本,1955年)。从上述肠吻合以及其他手术的方法、层次、步骤、缝合针法等等来看,确已有了规范的连续缝合法、比较科学的护理和正确的饮食管理。

  大纲膜血管结扎术与坏死大纲膜切除:在巢元方的著作里,叙述了外伤性大纲膜部分坏死的手术治疗。指出:“……,安定不烦,喘息如故,但疮痛者,当以生丝缕系,绝其血脉,当今一宿,乃可截之,勿闭其口,膏稍导之”。从这一段文字所描述的内容与要求看,首先强调了大纲膜部分切除的手术适应症;在手术疗法与步骤上则要求先用生丝线结扎大纲膜外伤坏死部位的血管“绝其血脉”,然后观察24小时,“乃可截之”。

  外伤伤口内异物剔除原则:《诸病源候论》的金疮伤筋断骨候,箭镞金刃入肉及骨不出候以及金疮久不瘥等篇,均明确强调:“碎骨不去,令人脓血不绝”“须令箭镞出,乃应除碎骨尽,不尔永不合”;“缺刃竹刺久而不出,令疮不愈”。对种种创伤内异物不但认识其为创伤久不愈合或脓血不绝的根源,还确立了“当破出之”的手术剔除治疗原则,并指出只有如此,才能达到“疮则愈”的目的。

  急救术与医疗技术:外科急救术和医疗技术在隋唐时期仍较进步,比前代也有一定的发展。例如:孙思邈在处理外伤性阴囊撕裂时强调:睾丸脱出“推内之,以桑皮细作线缝之”。又如急救小儿误吞针或骨刺哽喉,创造性提出“取鹿筋渍之令软,合而萦之大如弹丸,以线系之,持筋端吞之入喉,推至哽处,徐徐引之,刺着筋中出”。又如灌肠与导尿,孙氏也颇多心得。他强调煮好药汤“适寒温,用竹简缩(吸)取汁,令病人侧卧,手擘大孔(肛门)射灌之”,少时当出恶物。此外,孙氏还在其著作中记述了保留灌肠,用以治疗垂危之疳湿痢,一用竹管将药物吹入肛门内约10公分处;一用竹简吹药入肛门内疳疮上敷之;又如尿闭的急救处理,孙氏不但总结了前人许多用尿道刺激的方法促进排尿,而且创造发明了葱管导尿的医疗技术。他提出,凡尿不在胞中,为胞屈僻,津液不通,以葱叶除尖头,内阴jing孔中,深三寸,微用口吹之,胞胀,浸液大通,便愈”,

  (五)麻醉术与鼻端瘤肿摘除术:麻醉是否有效对外科手术之成功与否关系密切。唐文学家薛用弱在其《集异记》中,叙述了狄梁公性好医药,尤妙针术,……有富室儿年十四五,鼻端生赘,大如拳石,根蒂缀鼻,触之酸痛刻骨……公因令扶起,即于随后下针寸许,乃询病者曰:针气已至病处乎?病人颔之,公出针,而赘应手而落。时人对此虽以为异,觉其奇,然分析其所叙述之内容,释之针灸麻醉和外科手术之成功例,基本上是可信的。

  (六)皮肤病的重要进展:隋唐五代时期,防治皮肤病的理论和实践水平大有提高,其主要特点是:认识的疾病增多,对证候及发病机理作了阐释,还提出了相当详细的分类;治疗方法愈益丰富,护肤悦面防治药物大为扩展,皮肤病的防治水平明显提高。

  1、皮肤病首次分类和新出现的病名:《诸病源候论》中有15卷、15门309候涉及皮肤疾患,分门别类阐述证候和病机。其所论述者,相当于130余种现代医学皮肤疾患,广度和深度前所未有,几乎包含了常见皮肤病的大多数,还记载了一些罕见疾患。首次见载的病名有:白癜风、乾癣(类似于慢性湿疹银屑病)、脑湿(似于“皮角”)、鬼舔头(斑秃)、秃顶(早秃)、蛇身(鱼鳞病)、牛癣(类似于限局性神经性皮炎)、摄领疮(颈部神经性皮炎)、……等数十种。首次专题论述了妇女、小儿常见皮肤病,还专题列述若干全身疾患的皮肤表现,如伤寒斑疹、时气疱疮、热病斑疹、热病疱疮、温病下部疮等。

  《备急千金要方》和《外台秘要》论述皮肤病,病因多取《诸病源候论》之说,主要是丰富了治法。孙思邈论列皮肤病有140余钟,其首次列述的疾病有妬精疮和老人常见之皮肤瘙痒症、阴下湿、毛发早枯和皮肤角化等等。

  2、病因初诊治之进步

  疥疮:“疥”原来是人体患皮肤病的象形字,先秦古籍即有记载。但只认为是一种浅表的瘙痒性皮肤病而已,《肘后救卒方》首先出现“疥虫”之说。《诸病源候论》则将“疥虫”和“疥疮”联系起来,指出病因为“并皆有虫”,对其症状体征,给予真实扼要的记述。在专述小儿疥疮时更指出,“小儿多因乳养之人病疥,而染着小儿也。”表明对疥的传染性已有明确认识。

  漆疮(漆性皮炎):《诸病源候论》首先指出漆疮的不同类型,病状描写逼真,首次指出:“人有秉性畏漆,但见漆便中其毒”和“亦有性自耐者,终日烧,竟不为害”两种截然不同的情况。说明此病和各人“秉性”不同有关。这是对各人机体免疫状况不同的朴素认识。

  癞、恶疾、大风(麻风):这一时期本病名称虽然仍未统一,分类亦较繁复,但对比早期或晚期症状之不同。已认识到有“通体无异而眉须已落”和“遍体已坏而眉须俨然”的区别,对“四肢腹背有顽处”、“顽钝不知痛痒“(麻木斑)、身体枯槁,“津液常不出”(不出汗)、“重者手足十指已有坠落”和鼻柱崩倒等器官残损以及各种皮损表现均有描述(孙思邈《备急千要方》卷23,卷5,人民卫生出版社1955年)。隋唐医家为防治本病进行了不懈努力。孙思邈“尝手疗六百余人,差者十分有一,莫不一一亲自抚养。”德高术精,成为中国古今医家的楷模。

  3、隋唐时防治皮肤病的方法丰富,并多有创新。其特点是十分注意内治外治结合,药、针、灸疗法结合。药治食治结合,并吸收国外医学成果。这种通权达变的思想,是孕育创力的强有力催化剂。孙思邈即为其卓越代表。孙氏论述的140余种皮肤病中,治法约有复方、单验方234首,涉及药物230种,常用针灸穴位20多个,灸法多种,所用疗法剂型汤、散、丸、膏、糊、汁、酒、煎、熨、坐导、浴、沐、乳、烟熏、煮散澡豆、蒸熏、枕、粥、泥等22种。

  4、护肤悦面药:《五十二病方》、《肘后方》有少数载述,隋唐时有显著发展,尤以孙氏论说最为透彻而详备。孙氏不能容忍护肤防病的美容面药及衣香澡豆只私于少数贵胜有,应使之为全社会服务,对以后这类药物的普及推广起了极大作用。《千金方》两书中,仅面药即列有百余首,分外用热熨、冷冻熨疗法及内服法等。所用方药之中预防性护肤及美容悦面药有43首,其他为治疗性药剂。此外还有生发护发剂及唇膏。近年有人进行实验研究,证明孙氏立方遣药的科学性。现在许多中药美容剂也吸取了他的这些优良成果。

  (八)外治法的发展

  隋唐时期外治法得到了迅速发展,唐政府重视外治法,在太医署医学教育的分科中,将角法(拔火罐疗法)为代表的外治法纳入独立之学科以培养专科医生。《外台秘要》记载了两种新的针角法,即“水蒸气拔罐法和“针刺拔罐法”,孙思邈在其《千金要方》中还首先记载了磁石外用治疗耳聋的方法,即将完整的磁石放入病者患处,借助天燃磁石的微弱磁场来治病,这对后世产生了很大的影响,唐代还有将磁石制成盆、枕一类的保健器具长期使用的记载。除此之外,《千金翼方》和《本草拾遗》中均有砂浴疗的描述,记载的方法和适应症和今天理疗学中听说的砂治疗法基本相同,值得一提的是隋唐时期的矿泉疗法,我国古代矿泉疗养开始很早,但隋唐以前在范围和规模上还是很有限的。隋唐时期,情况已大不相同,统治阶级耗资修建临潼矿泉,唐政府还专门设置了管理皇家矿泉的官吏,其影响大大扩大,矿泉疗法在普通百姓中亦有一定程度的普及。唐陈藏器在《本草拾遗》中记载了矿泉疗法,对其成因和适应症给以了描述。

  三、骨伤科

  (一)创伤的病因病机理论的发展

  关于失血、瘀血病机:创伤可致失血和瘀血。《诸病源候论》认为外伤失血可致经脉空虚、心血亏损,严重者可引起死亡。同时,指出创伤导致瘀血的机制;“若因坠落损伤,即血行失度,随伤损之处,即停积;若流入腹内,亦积聚不散,皆成瘀血”,《理伤续断方》,指出“凡肿是血作”,即外伤引起的局部肿痛,都是瘀血所致。由此可引起局部乃至全身的一系列血瘀为患的症侯。隋唐医家对“瘀”病机的论述,成为中医骨伤科病因病机学说的核心理论。

  关于创口化脓的病机:《诸病源候论》对开放创口、开放性骨折化脓感染以至不愈合的病因病机所作分析相当透彻,认为污染、或再污染、包扎不当或缝合不当、清创不彻底、异物等因素至今仍有实际意义,蔺道人《理伤续断方》进一步论述骨折后因移位或畸形愈合导致肢体功能障碍或废用。

  (二)骨伤科疾病诊断与治疗的发展

  关于内伤的诊疗:《诸病源候论》载有“金疮病诸候”凡23论。讨论了创伤外观,从伤口的性状、分泌物及受伤部位,推测战伤的预后,指出如伤在颅脑及重要脏器则不易痊愈。对创伤出血,提出了从脉象来观察预后。指出胸腹腔内出血的见证,主要是胸胁和腹部胀满,还描述了创伤出血过多所出现的心跳加快、情绪不安、疼痛、烦躁、口渴等证状。《理伤续断方》强调对危重内伤先调气后补血,首创“四物汤”治伤损证。而且,该书对跌损内伤特别强调辨证论治,提出了根据伤情轻重缓急以第一至第七次序治伤损的步骤与法则。开创了攻下逐瘀、行气活血、养血活血、活血壮筋、补肾健骨的治疗法则和方药。其七步冶伤法则和方药,至今用于临床。

  关于开放性创伤、开放性骨折的治疗:《诸病源候论》记载了开放性创伤和各种严重复合伤,如内脏破裂、膀胱尿道损伤等,特别是首次描述了开放损伤愈合继发动脉出血,称为“盗血”,指出不能破,破则死(《金疮惊痉候》)。对开放性骨折分别为早期并发症、化脓感染期和现代称之为慢性骨髓炎期分期诊断。这些诊断分型的方法,是开放性骨折诊断的重大进步。《诸病源候论》首次详细介绍了清创缝合的手术和筋缝合手术。对施行清创手术提出了要在创伤的早期,并强调清创和扩创,《理伤续断方》则主张对开放性骨折扩创复位可缝合,也可不缝合,外用夹板固定,还具体提出了十四步治疗方法,十四法主要是清创、复垃、外固定和外敷药物,它成为后世治疗开放性骨折的主要方法。

  (三)关于骨折脱位诊断与治疗:

  蔺道人把骨、关节损伤分为骨折和脱位:骨折又分开放性骨折和闭合性骨折两大类,并且首次把骨折分为可用手法整复者和不能用手法整复者。

  蔺道人首次描写了肩关节脱位髋关节脱位;并首次描写了髋关节脱位有前后两大类型;记载了颅骨骨折肋骨骨折、股骨骨折、胫腓双骨折、前臂骨折、指(趾)骨折(见《理伤续断方》口诀)。

  对于骨折脱位的诊断,蔺道人总结了手摸心会的检查法,强调“忖度”即检查后要思考骨折移位程度、方向、力量等,在治疗上,运用了麻醉、清创、复位、固定、练功和内外用药等六大步骤与方法,认为凡整骨都要先服麻醉药,其麻醉药叫“常用整骨药”,由大乌头等能导致睡眠,或用草乌木鳖子等能使之晕昏,从而起麻醉作用的药物组成。

  蔺道人创用闭合手法复位六法,即“相度损处”、“拔伸”、“或用力收入骨”、“捺正”四大整骨手法和”按摩法”、“导引练功法”。首创肩关节脱位的复位——靠背椅式复位法,髋关节脱位复位法——手牵足蹬法。蔺道人还运用了切开复位等外科手术步骤与方法技术等。

  葛洪竹片固定骨折的方法,在隋唐时期得到迅速推广。蔺道人总结并发展这些经验,改为杉木皮夹板的制造、包扎技术和具体运用以及不同部位固定的方法,特别强调不包括关节的,夹板固定法和可以使关节作屈伸活动的绢布包扎关节固定法,充分体现了骨折固定技术从一开始,就贯串着“动静结合”的观点。此外,蔺氏主张对骨折复位固定后的按摩和功能锻炼疗法。

  隋唐时期对骨折内外用药,显著特点就是铜类、虫类药物的运用和重视辨证论治。蔺道人的整复、固定、活动三大骨折治法及七步内治伤损法,重视保护软组织的动静结合的骨折疗法及其内外用药的经验,至今还为骨科医学家所遵循。

  四、妇产科

  隋唐时代,妇产科迅速发展,取得了显著成就。其特点是:开始从内科范围分化,日益趋向专科化。

  隋唐间,出现了许多妇产科著作。据《新唐书》和《旧唐书》记载,有6种、凡26卷可惜均已散佚。昝殷著《经效产宝》(847)3卷,是我国现存最早的产科专书。书中论述了妊娠、难产、产后等20余种产科常见病证,收载方剂260余首。有些论点具有一定的水平,方药大多简易实用。如四物汤通用于妇产科已千余年,至今仍为妇科圣药。另外,在一些综合性医书中,都收集保存了极其丰富的妇产科资料。

  孙思邈以重视妇产科而闻名。他深感有设妇产科的必要,在《千金要方》中,明确指出:“妇人之病,比之男子十倍难疗。”专设“妇人方”3卷,列于各科疾病之首,促进了妇产科向专科化深入发展。

  (一)关于接生的处理

  1、帮助产妇安定情绪。唐代医家已注意到产妇的心理精神因素对分娩的影响,为了解除其临产时的恐惧紧张情绪,减缓分勉疼痛和防止难产,明确要求接生者态度应严肃谨慎,语言动作轻柔。

  2、忌多人瞻视《干金要方·产难》说:“凡欲产时,特忌多人瞻视。惟得二、三人在傍,临产时,只许接生人员守护在旁,以保持产房内安静,镇定产妇情绪,并防止环境污染,减少新生儿感染。这一规定,也是现代化产房所必须做到的。

  3、对胎儿娩出后的护理。巢元方强调:破伤风,是因新生儿断脐洗浴不即……通风入伤则变为痫”的关系。孙思邈也有许多独到见解,如脐带处理,要求断脐长度应适中,以六寸为宜,因为“长则伤肌,短则伤脏。”“乃先浴之,然后断脐,不得以刀子割之,须令人隔单衣物咬断”。并主张先以猪胆汁洗浴后断之,毫无疑义,这将会减少脐带感染的机会。

  (二)月经常见病的证治

  1、月经不调闭经痛经《外台秘要》则更进一步提出了风冷、寒湿、外伤,癥瘕及情志不遂等多种因素均可引起月经不调;而且又认为月经不调,久之,则可导致癥瘕、不孕等症。

  闭经痛经的病因病机,《诸病源候论》仍以因风冷使气血闭涩立论,治疗方面,《千金要方》大致仍遵循《金匮要略》通经活血的原则,但积有比较丰富的用药经验。

  2、崩漏《诸病源候论》专列“崩中漏下候”,认为其病机和主症是:“冲任之脉虚损,不能约制其经血,故血非时而下。”并根据阴道不规则出血的情况,将其分为漏下和崩中,如“非时而下,淋漓不断,谓之漏下,”“忽然暴下,谓之崩中。”而且,《千金翼方》对崩漏症候又进一步描述:“妇人崩中漏下赤青黑,腐臭不可近,令人面黑无颜色,皮骨相连。”这与宫颈癌晚期的临床表现极为相似。至于药物治疗的经验,在《千金要方》和《千金翼方》中,更为丰富。用方多达40余首,方中应用了温补、收涩、化瘀、凉血、止血等多种治法。

  (三)关于带下病的认识

  带下病是指妇女阴道分泌物过多,色质异常的病证。这一概念,直至唐代王焘的《外台秘要》才被认定。

  秦汉两晋时期,带下病是指妇女腰部以下的病症,涉及的疾病范围较广,包括了多种妇科疾病。至唐代,王焘《外台秘要》,设有“妇人带下门”。其中收录了专治妇人“下赤白、漏五色”的带下方11首;并认为带下病的病因病机是由于风冷乘虚入于胞,损伤经血,使血与秽液相兼而成。而且王氏将古代带下36疾病方,分别列于有关妇科疾病之下。从此,妇女带下病的概念,即由隋代以前统称的下腹部位的病变,转变为专指阴道分泌物异常的病症,从而使带下病,从广义的妇科疾病中分化出来,王氏关于带下病的概念,为后来多数医家所接受,一直沿用至今。

  (四)妊娠常见病的证治

  1、妊娠恶阻和妊娠水肿

  《诸病源候论》将重度的早孕反应首次命名为恶阻,列有“恶阻候“专论。《干金要方》进而对恶阻的临床表现作了扼要描述:“阻病者,患心中愦愦,头重眼眩,四肢沉重,懈堕不欲执作,恶闻食气,欲噉咸酸果实,多卧少起,世谓恶食,其至三、四月日已上,皆大剧吐逆,不能自胜举也。”并认为其发生机理是“由经血既闭,水渍于藏,藏气不宣通,故心烦愦闷,气逆而呕吐也,血脉不通,络脉痞涩,则四肢沉重,挟风则头目眩也。”并创用了多种治疗方药,如治疗妊娠恶阻呕吐不下食方,方中应用的药物有青竹茹橘皮茯苓生姜半夏等,简明而有效。《经效产宝》专列有治妊娠水气身肿腹胀方论。论中认为妊娠水肿是由脾气虚弱所致,因而应用健脾利水、调和气血的治法。收载的千金鲤鱼汤,至今仍是治疗妊娠水肿的代表方剂。

  2、漏胎和胎动不安

  《诸病源候论》在“妊娠漏胎候”和“妊娠胎动候”中对漏胎、胎动不安的发病机理作了简要论述,指出:“漏胎者,……冲任气虚,则胎内泄漏”。“胎动不安者,多因劳役气力或触冒冷热,或饮食不适,或居处失宜。”《经效产宝》则从母子两方面分析了胎动不安的发生原因。它说:“因母病以动胎,但疗母疾,其胎动自安;又称胎有不坚,致动以病母,但疗胎则母瘥。”已认识到先兆流产的发生,或因孕妇有病,或因胎儿发育不良。这对后来胎动不安处理原则的形成具有理论指导意义。这一时期还应用了一些有效的安胎新药,如《外台秘要》的阿胶艾叶、续断、桑寄生,《经效产宝》的杜仲等。

  (五)产后常见疾病

  1、产后血晕

  《经效产宝》提出了产后血晕虚证和实证的辨证要点在于:“常问其产妇,血下多少即知”。治疗上《外台秘要》则先用醋涂口鼻,或以醋喷面等法急救,使其苏醒;再根据辨证求因、审因论治的原则,用补养气血、安神定惊、活血行瘀、祛风豁痰诸法调治。

  2、产后乳病

  产后乳痈多见于产后未满月哺乳的妇女。《外台秘要》已认识到乳汁积滞分泌不畅是产后乳痈的主要发病机理,指出:产后“不宜令汁畜积不去”,否则将会出现壮热、大渴引饮、乳结坚急痛、手不得近等乳腺化脓的征象。在治疗上,除内服药物外,并应用了吸出或挤出乳汁、湿热敷、灸疗等外治法,这些疗法至今仍在沿用。

  产后缺乳的发生,《经效产宝》认为是由于“气血虚弱,经络不调”所致,《千金要方》在治疗上用猪蹄补虚,通草漏芦、瓜篓等通络下乳。《千金翼方》治妇人无乳汁针少泽、液门、天井等穴位。

  (六)妇科杂病

  1、不孕症其病因

  《诸病源候论》认为是由于经闭、崩带、癥瘕等常见的妇科病所引起,《千金要方》有进一步的阐发,指出:“凡人无子,当为夫妻惧有五劳七伤虚羸百病所致。”表明已冲破了只责怪妇女一方的影响,认识到男女双方有病都可引起不孕症,显然是一大进步;它将女子不孕症概括为两大类,即将婚后终身不孕的称全不孕(原发性不孕),因病而久不复受孕的称断绪(继发性不孕)。

  2、子宫脱垂及前阴疾患

  《诸病源候论》将子宫脱垂称为阴挺或阴脱,并提出了其发病原因是由于平时体质虚弱和分娩用力过度所致,《千金要方》更提出了“禁举重”、“禁房劳”等预防措施。另外还记有阴痒、阴肿、阴疮等前阴疾患。《千金要方》除沿用洗法、阴道坐药外,并创用了洗榻法(罨包)、膏药、敷药等多种外治法。

  五、儿科

  隋唐五代时期,中医儿科学有了迅速的发展,其主要特点是:儿科专业初步形成,对儿科经验进行了较为系统的总结和整理。

  据《唐六典》、《新唐书·百官志》等记载,唐太医署所没医科系下之“少小”,即为儿科,可见,早在公元七世纪初,我国医学分科上即把儿科作为一个独立的学科,并开始由国家培养专门的儿科医生。随着医学的发展,隋唐医家对儿科诊疗经验进行了一系列整理研究工作,出现了许多儿科专著或专论。据史书记载的书目有11种67卷,可惜均已散佚,现存最早的儿科专著《颅囟经》。一般认为是唐末的作品。所论“脉法”和“病证”,有不少可取之处。在隋唐医学巨著中,均有一定篇幅的儿科专论。如《病源》卷45~50,集中论述小儿护养、杂病诸候,共255论,是最早小儿病源症侯学的专题论述。唐代孙思邈非常重视小儿,认为“夫生民之道,莫不以养小为大。”在他撰著的《备急千金要方》中,继妇人之后,列“少小婴孺方”1卷,晚年又撰《千金翼方》,其中补充了大量的儿科资料,写成“养小儿第一”、“小儿杂病第二”:《外台秘要》是一部文献整理性医著,书中也比较系统地整理了唐代及唐以前的儿科学成就,汇成“小儿诸疾”两卷,颇能反映中医儿科在唐代的发展水平。

  一、小儿护养

  小儿初生,孙思邈提出减少感染破伤风的断脐之法和预防新生儿吸入性肺炎的方法,“小儿初生,先以绵裹指,拭儿口中及舌上青泥恶血,……若不急拭,啼声一发,即入腹成百病矣。”如果小儿初生不啼,则要用“葱白徐徐鞭”小儿背部,帮助小儿建立自主呼吸。

  隋庸医家认为,小儿皮肤娇嫩,应多进行空气浴、日光浴锻炼,提高对环境变化的适应能力。《诸病源候论》卷四十五“养小儿候”说:“小儿始生,肌肤未成,……宜时见风日”。同时,还认为小儿“不可暖衣,暖衣则令筋骨缓弱”,主张“薄衣”,并介绍了“薄衣之法”,即从秋天开始少穿衣,按小儿逐渐适应习惯,也是增强小儿体质的一种好办法。

  新生儿的喂养也很重要,主张人乳喂养,《千金要方》还专门列有“择乳母法”。在“初生出腹”节中指出,乳母如果有发热、新吐下、酒醉、怒、新房过劳等,皆不可哺乳,否则,容易引起小儿疾病。还对哺乳的次数、姿势、宿乳的处理、防止噎乳等作了细致而具体的规定。

  二、小儿生长发育规律的探讨

  隋唐医家对新生儿的生长发育规律进行了细致的观察和研究,概括为:“凡生后六十日,瞳子成,能咳笑,应和人;百日任脉成,能自反覆;百八十日尻骨成,能独坐;二百一十日掌骨成,能铺匐;三百日髌骨成,能独立;三百六十日膝骨成,能行。”(《千金要方》卷五)孙氏认为一般小儿均有这一正常发育过程,如果反常即是有病,须进行诊治。

  小儿为“纯阳”之体的提出,始于唐末。《颅囟经》开篇即说:“凡孩子三岁已下,呼为纯阳,元气未散”。当时所谓纯阳,系指元气聚集未散而言。后来经宋代钱乙、清代徐大椿、王盂英等人阐发。“纯阳”说有所发展,且作为指导临床用药的一种儿科理论。

  三、小儿诊法

  小儿脉诊,晋代王叔和《脉经》已有论列,唐末《颅囟经》则更明确指出小儿脉候至数之法与大人不同。“若有脉候,即须一寸取之,不得同大人分寸”,认为小儿“呼之脉来三至,吸之脉来三至,呼吸定息一至,此为无患。”小儿指纹诊法,最早在唐代医家王超(生活于贞观年间)在《仙人水镜图诀》中提出,此书已佚,但后世儿科著作则有所转载。

  四、小儿常见病证的认识和治疗

  隋唐医家对天花猩红热、结核等小儿常见传染病的病机证候都有较为明确的认识。《诸病源候论》卷七描述“伤寒·登豆疮”说:“伤寒热毒气盛,多发疱疮,其疮色白或赤,发于皮肤,头作瘭浆。戴白脓者,其毒则轻,有紫黑色作根,隐隐在肌肉里,其毒则重”,其“疮痂虽落。其瘢犹黡,或凹凸肉起”,类似天花一类的传染病。

  惊痫是儿科“四大症”之一。《诸病源候论》分列惊候、痫候等进行论述,大体包括各种原因所致的抽搐惊厥一类疾病。《千金要方》归纳“候痫法”20条,从症状、体征诸方面进行鉴别诊断,使医者容易掌握。并提出惊痫重症的诊断标准,执简驭繁,方便临证,对于认识惊厥作出了有益探索。孙氏还主张用清热、镇静、息风、安神方法治疗惊厥,如龙胆汤等。《外台秘要》卷35则详列各种灸法,并提出“若风病大动,手足掣纵者,尽灸手足十指端,又灸本节后。”他们提出的治疗惊痫的原则和措施,至今仍有参考价值。

  隋唐时期,儿科治疗方法丰富多彩,主要有内服、外治、针灸三类,内服药物的剂型有汤、膏、丹、丸、散等;外治法有洗浴、涂囟、敷脐、膏摩、滴鼻、掐(以讯代针)法,如孙思邈曾用十二味寒石散为末,粉扑小儿皮肤,治疗壮热不能服药的病症;针灸有针、灸两法,尤其是灸法在隋唐医家中用的较多,如孙思邈灸法40种,分治小儿多种病症,用途甚为广泛。

  六、五官科

  隋唐时期,太医署设耳目口齿科,标志五官科已从内外科分化出来,正式独立存在,对五官科的发展具有重要意义。《备急千金要方》首次把眼耳鼻咽喉口齿疾病总称为“七窍病”,使五官科病症有了更为紧密的归类形式。眼科史上早期重要专著《龙树眼论》的问世和装配义眼等,更反映了唐代多方面的眼科成就。

  (一)五官科病症的早期总结

  隋唐时,《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》等书,对前代零散的五官科病症进行了系统总结,所论及的五官科病症已达百余种,针眼、雀目、睢目(上险下垂)、鼻衄、鼻生疮、耳疮、耵耳、风冷失声、中冷声嘶等病均为首载。

  从局部证候表现认识五官科病症,是这一时期的重要特点。如《诸病源候论》“人有昼而睛明,至瞑则不见物,世谓之雀目。”(巢无方等:《诸病源候论》,卷28,P119,人民卫生出版社影印,1955年),对夜盲症视力随白昼和夜晚的不同,出现的规律性变化观察得十分清楚。《外台秘要》所载“脑流青盲眼”,指出“其障作青白色”(晶状体混浊)是我国正确描述白内障之最早者。

  (二)五官秒疾病注重外治法

  《千金方》、《外台秘要》共收载五官科方剂约600首,针灸处方40余个,外治法占着绝对的优势,而内服药疗法相对较少,其原因当与五官科疾病之特点有关。

  眼科治疗方法中,以敷法最为常用,薰洗、滴眼、钩割等多种外治法与外科手术都有运用,洗眼时采用仰卧法、并以绵注洗目,盐汤洗目,以棉沾药液滴眼,或以新毛笔将药粉撒入眼内,表明多种局部给药方法的运用。《外台秘要》在“脑流青盲眼”(白内障)中提出“……此宜用金蓖决……一针之后,豁然开云而见白日”。这是我国医学著作中关于金针拨障术的最早记载。”杜牧(803~852)《樊川文集》亦记有擅长金针拨障术的两位眼科医生,他们对白内陋的病变位置、颜色、手术适应症、手术时间、手术并发症等已积有较丰富的经验。从当时多位著名诗人的诗歌中也可看出唐代的金针拨白内障手术相当普通。应当指出:内服方药中的“神曲丸”(即后世有名的磁朱丸),对早期白内随是有效的。此外,唐代医学家们对运用多种动物肝脏治疗目病以明目十分重视。

  鼻病治疗以塞鼻为主,间有吹鼻、灌鼻、外敷等法。耳病治疗以塞耳为主。亦有少量点耳、吹耳、灌耳之方,喉病的治疗以含咽含漱法为主,并有热灼、含漱及刺手大指出血等。

  此期所载五官科药方,多有详细的药物加工炮制相制作方法。眼科药已强调先捣后研再筛,或以绵滤之等,反映了五官科待殊用药要求已积有一定的经验。

  (三)义眼的装配

  唐代,我国已能装配义眼。如《吴越备史》记载:“唐制武选,以马上击球较其能否,有置铁钩于球杖以相击,(周)宝尝遇此选。为铁钩所摘一目,睛迭……敕赐木睛以代之,木睛不知何木,视之亦明”,据考。周宝是唐武宗(840~846)时人。可知我国远在公元九世纪就能装配义眼。且形象逼真。视之如真睛。

  (四)《龙树眼论》

  眼科专著始于南北朝,我国最早见于目录文献记载的眼科书,惜已佚失。《龙树眼论》为眼科名著,系历史上有影响的第一部眼科专著,亦佚。曾载于郑樵《通志·艺文略》,白居易的病眼诗“案上漫铺龙树论,盒中空贮决明丸”中亦曾提到,可见当时流传较广。有人推测为隋唐间人托名印度佛学家兼医学家“龙树”(一说为菩萨名)所撰,并认为《医方类聚》所载之《龙树菩萨眼论》即为其书,待详考。

  七、口腔科

  口腔医学无论在口腔保健、口齿疾病认识和治疗方面此期都有较大进展,并在此时出现了多部口齿专著。据《新唐书》等文史书目记载有5种8卷,可惜均未能保存下来。所幸《诸病源候论》、《千金要方》、《外台秘要》等综合性医书,都有专述口齿疾患病因病机或治疗方药的篇章。

  (一)口腔卫生保健

  揩齿以保口齿清洁,当时已渐趋流行。其方法主要有“杨枝揩齿法”和手指揩齿法”两种,《处台秘要》中载有“每朝杨柳枝咬头软,点取药揩齿,香而光洁。”手指揩齿法见于晚唐敦煌壁画中的“劳度叉斗圣图”。至于洁牙剂,或为盐、或为药物散剂。《千金要方》和《外台秘要》中就有不少揩齿方,所用药粉多有芳香祛风、解毒止痛、排脓消肿之功。

  另外,隋唐医籍对食物、药物在口齿保健上的宜忌也有所论述。如孟洗《食疗本草》指出:“砂塘多食则损齿。”

  (二)对口齿疾病的认识

  1、口吻疮(燕口)《诸病源候论》描述其证候为口两吻生疮,其疮色白如燕子之吻,故亦名“燕口”,“恒湿烂有汁”。类似今之口角炎

  2、滞颐,亦名口下黄肥疮《诸病源候论》指出小儿涎唾多流溢浸于颐,生疮黄汁出,浸淫肥烂。此类似小儿口周真菌感染

  3、舌上出血候《诸病源候论》载:“舌上出血如涌泉。”《千金要方》采用烧灼止血法治之,实为先进之技术。Rende氏1896年的报导为国外之最早者,Hanes氏1909年为该病命名。

  4、牙周病《诸病源候论》中有牙挺候、齿动摇候、齿漏候等,分别描述了牙龈的炎性肿胀、萎缩、溢脓和牙体动摇等。《外台秘要》对牙周病的症状描述更为详细:“齿龈虚软而无脓血。……,其齿龈触动著即脓血出。又口疳,其齿龈不触,自然脓血出。”(王焘:《外台秘要》卷22,人民卫生出版社影印,1982),其所述齿龈虚软而无脓血是牙周病早期,”至后期则牙周袋形成,潴留脓液,故触之即出脓血。“口疳”为牙周脓液破溃后的慢性阶段,故虽不能被及牙周袋,脓血亦自出。国外Toinac氏首先提到齿槽溢脓一词是在1839年。《外台秘要》对牙石进行了描述,这也是牙周病的常见症,并名之为“食床”;“或附齿有黄色物,如烂骨状,名为食床。凡疗齿看有此物,先以钳刀略去之,然后依方用药,不仅描写了龈上、龈下牙石,并且指出应用钳刀除牙石的技术。

  (三)口齿病的治疗

  1、下颌关节脱位整复法。葛洪《肘后救卒方》已有记述,孙思邈继承其法且趋向完善。如:“一人以手指牵其颐以渐推之,则复入矣,推当疾出指,恐误啮伤人指也。”(孙思邈:《备急千金要方》,卷6上,七窍病上,人民卫生出版社影印,1982),《千金翼方》更提出用竹筒保护手指,防止咬伤的办法。

  2、牙齿充填术、《新修本草》已有牙齿充填用的银汞合金(银膏):“其法用白锡和银箔水银合成之,凝硬如银,堪补牙齿脱落”,目前牙齿充填所用之汞合金即由水银、银、锡、铜、锌以一定比例配制而成的。英国人Bell最初使用汞合金是在1819年。

  八、针灸科

  隋唐时期政府对针灸学相当重视,如唐太医署内已设针科。更重要的是隋唐医家积极从事针灸学科的临床实践,善于总结并致力进取,使本时期的针灸学在理论和实践方面均有显著进步。

  (一)针灸学说和理论之发展

  隋代医家巢元方在阐释病因病机时,较多地将经络理论与脏腑学说结合起来。如“腰痛不得俯仰候”中说“肾主腰脚,而三阴三阳十二经八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。”

  孙思邈强调脉诊对针灸的指导作用,如他在《千金要方》中指出“每针常须看脉,脉好乃下针,脉恶勿乱下针也”而在该书“平脉”卷之“三关主对法”中,就是脉诊与针灸结合之示范。

  隋唐医京甄权继皇甫谧之后,曾对针灸孔穴进行厘定,并撰有《明堂人形图》、《针经纱》、《针方》等,惜均已佚失。杨上善所著《黄帝内经明堂》序称:将十二经脉各为一卷,奇经八脉复为一卷,合为十三卷,是腧穴按经络循行排列的较早文献记载。王焘亦对针灸俞穴进行了整理,采取以经统穴的方法,将所有腧穴均分列于十二经脉中,并分述各穴其取穴法、主治病症、施灸壮数等,共收352个经穴。

  (二)针灸临床

  在针灸临床方面,孙思邈创孔穴主对法。“穴名在上,病状在下,或一病有数十穴,或数病只一穴,皆临时斟酌作法用之”。这种形式犹如针灸临床手册,便于使用。孙氏并创保健灸法。他还发现了“阿是”穴之临床效果,其曰:“有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,苦里当其处,不问孔穴,即得便快成痛处,即云阿是,灸刺皆验”,孙氏的阿是穴法对后世影响很大,临床所用不定穴、天应穴等,都从阿是穴演化而来。

  孙思邈还创用了同身寸法,“取病者男左女右手中指上第一节为一寸,亦有长短不定者,即取手大拇指第一节横度为一寸,以意消息”,及“其言一夫者,以四指为一夫”(孙思邈《备急千金要方》卷29,P518,人民卫生出版社,1955),这种同身寸的取穴方法,为医者提供了准确取穴的简便测算法,有利于针灸学的发展。

  针灸治疗疾病种类,隋唐时期逐渐扩大,特别是《千金要方》《千金翼方》中,针灸治疗广泛用于临床各科。《千金冀方》基本已按科分述疾病之针灸治疗,更有利于医者掌握并提高针灸治疗效果。灸治法已应用于多种专科疾病,是为隋唐时期灸法的特点。除上述《骨蒸病灸方》外,尚有苏敬《脚气灸方》、《外台秘要》灸诸瘿法、《千金要方》灸诸癫法、小儿灸法等,隔药灸亦趋多样化,如隔盐灸、葶苈子灸、豆鼓灸、麻花灸等,燃料则推祟艾火与槐木之火,反映了有唐一代灸疗法之蓬勃发展。

  (三)长于针灸之医家及其著作

  隋唐五代长于针灸的医家除上述已提及者外,较著名的尚有为唐高宗治风眩刺百会、脑户出血之秦鸣鹤,及用针刺治愈小儿鼻端生赘疣之狄仁杰等。史书记载针灸文献有16种,约24卷,均已佚失,存世者有唐《新集备急灸经》(是我国最早雕印之医书),为范子盈等咸通二年(861)抄本。原藏于敦煌石窟,光绪末被伯希和盗往法国,有甲、乙本。除载有十五种疾病的灸疗方法外,尚收载了针灸禁忌。据研究,敦煌古医籍中针灸类尚有《灸法图》六卷,存残图18幅和部分残文;《灸经明堂》一卷,述一月三十日人身禁灸部位及针灸人神所致危害;《人神流注》,述一月三十日人神在身体部位;《黄帝明堂经》甲、乙卷,均有部分残损,记有十余个穴位的刺灸法及部位、主治等;《亡名氏灸法》、《针灸节妙》等,此外,杨上善撰《黄帝内经明堂》十三卷,又名《黄帝内经明堂类成》。日本仁和寺旧藏此书卷子本(1143年写本)残存卷一,小岛学古双钩摹钞,藏于宝素堂。光绪间杨惺吾氏获于日本,持归付印。

  (四)按摩疗法迅速发展

  隋唐时期的按摩疗法发展迅速,其特点是有了专科,并开始了专科教育,而在按摩内容方面更有充实且应用更为广泛。

  据《隋书》记载,隋太医署中置按摩博士两人,《唐六典》记载隋时有按摩医生达240人,并分为按摩博士、按摩师、按摩生三个级别,说明隋代不仅有了按摩专科,且有规模较为庞大的组织结构,并纳入政府正式的医学教育体系。按摩科在唐太医署中虽仍为四科系之一。但按摩人数较隋代减少,唯增有按摩士这一新的层次。按摩科的职能、教育考试等见医学教育节。

  隋唐埋藏的按摩方法大致可分为养生导引、天笔国按摩、老子按摩及外伤按摩、摩膏法等。在《诸病源候论》中附有较多的养生导引法,通过自我消息导引,达到健康祛病延年之目的。“脚气缓弱候”有:养生导引法:“舒两足从,散气向涌泉,可三通,气彻到,始收有足屈卷,将两手急捉脚涌泉,换足踏手……去肾内冷气,膝冷脚疼也”。天竺国按摩和老子按摩均见于《备急千金要方》。前者为随佛教传入之印度婆罗门法,共18式,后者则是道教的养生按摩法,共49式。隋唐时期在治疗跌仆操作损伤中开始应用按摩术。如《诸病源候论》卷36“腕伤初系缚候”中就指出需“善系缚,按摩导引,今其血气复也”,《唐六典》中则明确强调若遇“损伤折跌者,以法正之”,而《理伤续断方》“医治理想补接次第口诀”中之拔伸、用力收入骨、捺正等手法,亦包含外伤按摩手法。此外,隋唐时期已开始借助器械和垫物按摩,如栉头理头保健即是一例。在《诸病源候论·又湿候》就记有“栉头理发,欲得多过”;“数易栉,更番用之”,栉是梳蓖的总称。上述栉头即梳头,而数易栉则是用不同的梳子、篦子,以梳头多遍,有按摩头部穴位、皮肤的作用,以流通血脉,疏散风湿,至元代《饮膳正要》发展为要“常梳头”的保健手段了。《理伤续断方》中则有在摩肩、腰、胸、背等部时,需用“软物,如缉片之类奠(垫)之”,这亦为后世直至现代按摩治疗所遵循,唐代医家王焘在《外台秘要》对逆产者施以脐上盐摩法,对脚气病亦有膏摩。对小儿液啼用摩几头及脊背的记载,《千金要方》亦将摩膏法用于儿科临床之中,按摩法已推广至妇儿科临床中。

  九、法医学之进步

  (一)检验制度的确定

  由汉至唐是我国古代法律进一步发展完善时期,除唐律外,历代法律均已失传,唐律规定的法医检验对象有三:病者、死者、伤者,相当于今日的活体检查及尸体检查。“如不做诚实检验,将受到刑事处分:诸诈病及死、伤受使检验不实者,各依所欺减一等;若实病、死及伤不以实验者,以故入人罪论。”(《唐律·诈病·诈病死伤不实》,贷南阁丛书本),这一规定说明唐代的法医检验相当盛行,为防止检验人员作弊,才作出这一明文规定,该规定一直沿用到清代,成为历代检验制度的基础。

  (二)唐律中与法医学有关的规定

  1、损伤的法律定义与分类为了用刑法解决斗讼问题,唐律明确提出损伤的定义是:“见血为伤”。它包括伤后有血液流出或肉眼可见的皮下出血两方面含义,并且着眼于生前伤。唐律将致伤物分为三大类:手足、他物与兵刃。手足是以手足为例,即用头击之类也包括在内,其所形成的损伤就叫手足损伤,他物指的是“非手足者余皆为他物,即兵不用刃亦是”,其所形成的损伤就叫他物损伤,兵刃所指是“刃为金铁,无大小之分,堪以杀人者”,其所形成的损伤叫作刃伤。以上三者以手足为轻,他物次之,兵刃为重。手足与他物殴伤与今日的钝器伤一致,刀伤与今日的锐器损伤一致。

  2、损伤程度的判定与刑罚唐律对非致命性损伤分类很细,并由轻至重规定了相应的刑罚。这一分类及其鉴定标准可以归纳如下表所示:

  唐律根据损伤程度和凶器性质规定的刑罚表:

  

  损伤程度与凶器性质

  

  刑罚

  

  1、

  

  斗殴手足殴人无伤

  

  笞40

  

  2、

  

  斗殴手足殴人有伤(见血为伤);以他物殴人无伤;以烫火未伤人;拨发不满方寸(《唐律·诈病·诈病死伤不实》,岱南阁丛书本);鼻头出血

  

  各杖60

  

  3、

  

  以他物殴人有伤、拔发方寸以上至髡发不尽仍堪为髻者

  

  各杖80

  

  4、

  

  耳目出血;内损吐血;痢血

  

  以手足者仗80以他物者杖100

  

  5、

  

  兵刃砍射人不着者

  

  杖100

  

  6、

  

  折齿;毁损耳鼻口眼;眇一目;折手足指;破骨;汤火伤人

  

  徒一年

  

  7、

  

  折二齿、二指以上;髡发

  

  徒一年半

  

  8、

  

  刃伤;折人肋;眇两目;堕人胎(母辜限内子死)

  

  各徒二年

  

  9、

  

  折肢;骨移位;瞎一目等辜内未平服者

  

  各徒二年

  

  10、

  

  折肢;骨移位;瞎一目等辜内未平服者——残疾、废疾

  

  各徒三年

  

  11、

  

  瞎两目;十指并折;折二肢;断舌;毁败阴阳——笃疾(及因旧患令至笃疾)

  

  流三千里

  

  12、

  

  以手足他物斗殴杀人者

  

  绞

  

  13、

  

  刃杀人及故杀人者

  

  斩

  

  唐律没有象今天这样将非致命伤分成轻伤和重伤,但其中提到的残疾、废疾、笃疾,实际上就是不同程度的重伤,与将重伤分成三等相似。

  唐律对于不同程度的损伤提出了明确的法医学鉴定标准,根据这些标准可以较准确地做出法医学鉴定,并据以决定判处何种刑罚。这些规定说明唐代的法医学活体检查相当严谨,且达到较高水平,在世界法医学史上做出了卓越的贡献。

  3、保辜

  秦汉以来积累了大量活体损伤检查的经验,保辜即其中一条重要经验。

  保辜之设,大概始于汉代,是为了确定受伤后经过一定时间死亡与损伤的因果关系而提出的。唐律对保辜有详细规定:“诸保辜者,手足殴伤人限十日;以他物殴伤人者二十日;以刃及汤水伤人者三十日;折跌肢体及破骨者五十日。”在受伤后立即经官检验,根据伤情按法律规定立下辜限。如果受伤者在辜限内死亡,依杀人罪论处;若在辜限外死亡,或虽死于限内但由于与损伤无关的原因而死,则各依相应的殴伤法治罪。

  (三)其他与法医有关的规定

  (1)唐律对各种损伤与死亡种类的认识相当广泛,并均有相应的刑法规定。这些伤亡如受杖死,车马伤人,以物置人耳鼻,故意屏去人服用饮食之物,威力制缚人,恐迫人,使人畏惧致死;诈骗人死伤(如明知桥朽败,诳令人渡以致溺死)等。

  (2)共殴:对共殴伤人,须评定各伤轻重或进行死因竞争,而后处以相应刑罚:“诸同谋共殴伤人者,各以下手重者为重罪,元谋减一等,从者又减一等;若元谋下手重者,余各减二等;致死者随所因为重罪。”

  (3)堕胎:唐律规定:“堕人胎徒二年”,堕胎指的是在孕未生,因打而落。并且是在母亲所受损伤的辜限内子死,才按律治罪,若在限外子死,或虽死于限内,而子未成形,均无堕胎之罪。所谓“辜内胎落而子未成形”涉及胎儿发育到什么程度始受法律保护的问题,具有法医学的意义。