古今医案谈

  在浩如烟海的祖国医学文献资料中,有着大量的医案。所谓医案,实际上就是中医治病的原始记录。在医案内,不仅确切记有病人的姓名、性别、年龄、职业、地址、发病时间、疾病症状,还如实地反映了医生辨证施治、处方用药的情况,病人服药后的一系列变化、转归、预后,以及医生的学术思想等等。因此,可以说医案是我们祖国医学宝贵遗产中的一个极为重要的组成部分。然而,如同医学一样,医案的发展也经历了一个漫长的历史时期。

  中医治病有医案,最早可见于二千多年前的《周礼·夭官》篇,里面写着"医师掌医之政令,聚毒药以供医事;凡帮之疾病者,有疮疡者,造焉,则使医分而治之。岁终,则稽其医事,以制其食:十全为上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四为下。"这就很清楚地告诉我们,当时医生治病已经有了关于疾病名称和治疗结果的记录。每到年终的时候,医务长就根据医案所载录的实际情况,来评定各个医生治疗疾病的成绩,然后依据成绩的优劣,确定他们等级的高低,分别给予不同的薪俸。

  《周礼·夭官》篇中虽然已经提到有关医案的记载,但尚无医案的具体内容。比较完整、且有一定具体内容的医案,在汉代司马迁所著的《史记》中才首次看到。司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》篇里,比较详细地记载了公元前2世纪一个名叫淳于意的医家治疗各种疾病的25个医案,也即当时所称的“诊籍”。淳于意是山东临甾人,因当过齐国的大仓长,所以人称“仓公”。他从小喜欢医学,后来拜公乘阳庆为师,深得其术。在从事医疗活动的过程中,他认为治病必须要有记录,这样不但可以检验自己的切脉、辨证、治疗是否确切,而且还可以把这种记录流传后世。因此,淳于意在医案中记有病人的姓名、职业、地址、疾病的表现、切脉、辨证、治疗的情况,以及疾病的转归、预后等等。尤为可贵的是,淳于意不仅记录了治愈的病例,而且还真实地记录了死亡的病例。这里仅介绍淳于意的一个医案:齐王故为阳虚候时,病甚,众医皆以厥(厥ju6决)。臣意诊脉,明为痹(痹b1臂),根在右胁下,大如覆杯,令人喘,逆气不能食。臣意即以火齐粥且饮,六日气下,即令更服丸药,出入六日,病已。

  司马迁在《史记》中所记载的淳于意治疗疾病的25个医案,不仅是目前保存下来的我国医学史上最古的、比较完整的医案,就是在世界医学史上,也是现存最珍贵的历史资料。

  宋代以前,书籍的流传主要依靠辗转传抄,因此医学文献的整理和著述新书是一项相当艰巨的工作。更况大量的医案卷帙浩繁,在这种历史条件下,古代医家的医案难以被保存和流传也是很自然的。如汉代的张仲景、唐代的孙思邈等,虽然他们都有著作流传至今,然而完整的医案却没能保存下来。只是在他们的一些著作中还能看得出医案的痕迹。诸如张仲景的《伤寒论·太阳篇》第30条“证象阳且”,《金圆要略·痰饮咳嗽篇》服小青龙汤后的五种变化,药随症转,这些可能都是张仲景原来的医案。

  自从宋代活版印刷术发明以后,有力地促进了医学著作的出版和传播,宋代以后的医著大多附有医案。宋代名医许叔微的《本事方》上所载附的医案,楚楚可观。如“乡里有一姓京的人,以卖绳为职业。在他三十岁那年,生了一场病。发病初期仅感到怕冷,稍微有些出汗,脉弱,于是医生就给他服麻黄等药。服药后虽然出了很多汗,但仍发热不退,并且感到心慌、心跳、失眠。后来又出现全身筋肉跳动,讲胡话,神志不清,医生又认为病已有了转化,属于'风病'了,想用熄风的药物来治疗。但许叔微却认为,这些症状的出现,都是因为出汗太多造成的。汉代名医张仲景曾经说过'脉微弱汗出恶风者,不可服大青龙扬,服之则筋惕肉润,此为逆也'。因此只有给予服真武汤才能得救。于是就给以服真武汤三剂,三剂后又给予服清心九,没过几天,病人就完全好了”。在这则医案中,不仅记载有病人的姓名、地址、职业、发病时间、初病时的症状、前医的用药治疗情况及服药后的病情变化,还有许叔微根据古代医家的经验,自己的心得体会,进行辨证论治及治疗后的一系列情况。

  古今医案谈(续)

  到明代,医案有了进一步的发展,出现了许多专门记载医案的著述,如薛已的《薛氏医案》;江罐的《名医类案》等等。对于医案的格式、内容也提出了进一步的确切要求。明代医家韩矜就在他的《韩氏医通》中明确指出,写医案要有一定的式样。即:“某处有某人,某年、月、日填写医案一宗,按次填写望形色、闻声音、问情状、切脉理、论病原、治方术”。他并把这种式样称之为“六法兼施”。由此可见,明代的医案已在医著中占有了一定的地位,且已把它作为一门学问来加以研究了。

  随着医学的发展,对医案的要求也更高了。清初,当时的名医喻嘉言在他写的《寓意草》一书中,对医案的写法就提得更加具体、完整,并把它叫做“议病式”。他的“议病式”中包括:“某年某月,某地某人,年纪若干。形之肥瘦长短若何,色之黑白枯润若何,声之清浊长短若何,人之形态苦乐若何。病始何日,初服何药,次后再服何药,某药稍效,某药不效。时下昼夜孰重,寒热孰多,饮食喜恶多寡,二便滑涩无有。脉之三部九候,何候独异,二十四脉中何脉独见,何脉兼见。其痘或内伤,或外伤,或兼内外。依经断为何病,其标本先后何在。汗吐下和寒温补泻何施,其药宜用七方中何方,十剂中何剂,五气中何气,五味中何味。以何汤名为加减和合,其效验在于何时。一一详明,务令纤毫不爽。"喻嘉言的”议病式“的确是相当的完善了。里面不仅记有病人的姓名、年龄、地址、就诊日期、人的长短肥瘦、皮肤的情况、声音的高低、情绪的变化、发病的时间等。还有发病后的情况,用药后的病情变化,以及饮食、大小便、脉象等情况。然后根据中医基本理论进行辨证施治,选方投药。最后还提出应在什么时候来检验治疗效果。

  清代的医案,不仅在质量上超过了前代,而且数量之多及形式的多样化也是前所未有的。诸如《临证指南医案》、《柳选四家医案》、《张聿青医案》、《王孟英医案》……,真是不胜枚举。但其中影响最大的,当首推江南名医叶天士的《临证指南医案》。在这部医案里,详细记有叶天士治疗各种疾病的近二千多个医案。这些医案中的分析,理论相当精辟,有时论理虽仅几句,但往往能在全案中起到画龙点睛的作用,使人阅后赞赏不已。立法处方方面既有一定法度,又能灵活变化,选药恰到好处。现列举叶天士治疗慢性菌痢的一则医案如下:“许,二四,痢疾一年,已浮肿溺涩,古称久痢必伤肾。月前用理阴煎不应,询及食粥吞酸,色瘁脉儒。中焦之阳日备,水谷之湿不运。仍辛温以苏脾阳,佐以分利,用胃苓汤甘草益智。”这则医案,笔墨虽少,却非常精辟。患者姓名、年龄、病程、前医用药后的病情变化,目前症状、辨证施治、处方用药以及论理,都讲得一清二楚。因此曾有人赞誉叶天土的医案说:“若要金针暗度,全仗叶案搜寻”。

  叶天士的医案固然写得非常出色,但与现在的中医医案相比,不免为之逊色。它不仅保持了中医传统的辨证施治的特点,而且增加了现代医学技术的诊断结果。这对促进中西医的结合,加快医学发展的步伐,无疑起了很好的作用。

  医案不单纯是中医治病的原始记录。更为重要的是医案中保存着大量祖国医学治疗疾病的丰富经验,是祖国医学的一份宝贵遗产。正是由于医案的存在,才能使历代行之有效的治疗方法得以流传至今。也正是由于这些医案的存在,得使后世医家从中受到启发,开阔思路,总结提高。