类风湿关节炎以及治疗
类风湿是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可强直和畸形，功能严重受损。我国发病率0.4%—1.0%，80%患者发病年龄在20—45岁，男女之比为1:2.4。
[病因]
1、感染：多种致病原如支原体，eb病毒等，可能与发病有关。
2、遗传：该病有家许聚集现象，hladr4、dr1型发病率增高。
3、雌激素可能与发病有关。
4、受寒、受潮、劳累、营养不良、外伤、精神刺激可诱发本病。
[病理]
[诊断]
(一)临床表现
2、关节表现：
(1)最常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿瘤、活动受限，指关节呈梭形肿胀，晚期可畸形。
(2)晨僵：持续时间常与病情活动程度一些。
3、关节外表现：
(1)类风湿结节：见于关节降突部位，单个或多个，数毫米至数厘米大小，持续数月至数年，是病情活动的表现。
(2)系统性表现：部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾大等。
(二)实验室检查
1、一般检查：轻、中度，活动期血沉加快。
2、免疫学检查：
(1)血清免疫球蛋白增高。
(2)抗核抗体10%—20%阳性。
(3)类风湿因子80%阳性。
(4)c反应蛋白增高。
3、滑液检查：半透明或不透明，黄色，粘度差，细胞数5万—10万/ml，中性粒细胞占50%—90%，类风湿因子阳性，有时可见类风湿细胞。
(三)特殊检查
x线：早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀、关节间隙狭窄、强直和畸形。
(四)类风湿关节炎特殊类型
1、青少年型类风湿关节炎：全身型发病占20%，表现为起病急骤，高热，关节肿痛，一过性皮疹，肝、脾和淋巴结肿大，血白细胞计数及中性粒细胞增高，血培养阳性，抗生素无效，肾上腺皮质激素有效。多关节型约占45%与成人ra相似。少关节炎型占40%，受累关节数≤4个，多发于膝、踝和肘关节，眼部病变多，如虹膜睫状体炎等。
2、felty(费耳提)综合征：发病率约占1%，类风湿关节炎表现伴有脾脏肿大及粒细胞减少。
(五)诊断标准
1、晨僵至少1小时，≥6周；
2、3个或3个以上关节肿，≥6周；
3、腕、掌指、近端指间关节肿，≥6周；
4、对称性关节肿，≥6周；
5、皮下结节；
6、手x线像改变(至少有骨质疏松及关节腔隙狭窄)；
7、类风湿因子阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性)。
以上7项中有4项阳性者可诊断类风湿关节炎。
(六)鉴别诊断
1、强直性脊柱炎：①多见于青少年患者。②以骶髂关节、腰椎病变为主。③x线示骶髂关节炎，晚期腰椎呈竹节样变。④hla-b27阳性而类风湿因子阴性。
2、风湿性关节炎：①发病前常有链球菌感染史。②游走性大关节炎。③心脏常受累。④血清抗链球菌溶血素o阳性，而类风湿因子阴性。⑤阿司匹林疗效较好。
3、系统性红斑狼疮：①有系统变如浆膜炎、蛋白尿等。②有皮疹如蝶形红斑、盘状红斑、光等。③抗sm抗体、抗ds-dna抗体阳性。
[治疗]
治疗目的：控制炎症，缓解症状，控制病情进展，防止关节破坏和畸形，保持关节功能。
(一)药物治疗
1、非甾体类抗炎药(nsaids)：任选1种。
萘普生0.2—0.4g，每日2—3次；或芬必得0.2g，每日2次；或扶他林25—50mg，每日3次等。
2、糖皮质激素：nsaids疗效差的病人短期加用泼尼松5—10mg，每日1次；对重症ra患者，如有严重血管炎、心包炎、胸膜炎、高热等，可短期使用中至大剂量泼尼松或地塞米松。
3、慢作用抗风湿药(dmards)：
(1)甲氨蝶呤(mtx)：口服或静脉注射10—15mg每周1次；连续6个月以上。
(2)瑞得(金诺芬)：3mg，每日2次。
(3)柳氮磺胺吡啶：开始每天0.25g，逐渐加量至0.75g，每日3次。
(4)青霉胺：第1个月0.25g，每日1次；无效时逐月加0.25g/d，至0.25g，每日3次。
(5)雷公藤多甙式：10—20mg，每日3次。
4、治疗方案：nsaid(和泼尼松)与dmards合用，疗效不佳时可2—3种dmards合用。
(二)手术治疗
1、滑膜切除：药物疗效不佳时选用。
2、关节成形术或人工节置换术：晚期关节畸形、强直、功能严重障碍时可施行。
(三)特殊治疗
血浆置换术：重症ra如有严重血管炎等，或药物疗效欠佳，可辅以血浆置换术。
(四)对症治疗
急性期休息、关节制动，恢复期关节功能锻炼，药物疗法。
[预后]
80%—90%患者病情缓解，10%—20%致残，少数患者因系统性血管炎等重症ra或并发感染等死亡。