肛门解剖结构

  肛门解剖结构上自齿线,下至肛缘,长约3—4cm,为解剖性肛管。

  1.肛管

  肛管是消化道的末端,肛门解剖结构上自齿线,下至肛缘,长约3—4cm,为解剖性肛管。有人将肛管上界扩展至齿线以上1.5cm,即肛管直肠环平面,称外科性肛管,一般少用。肛管的表层,在上段为柱状上皮及移行上皮,下段为移行上皮及鳞状上皮。肛管前面与尿道及前列腺相毗邻,则为子宫及阴道;后为尾骨,周围有内、外括约肌围绕。

  齿线为直肠与肛管的交界线,由肛瓣及肛柱下端组成,该线呈锯齿状,故称齿线(或称梳状线),为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处,故齿线上、下的血管,神经及淋巴来源都不同,其表现的症状及体征也各异。齿线在临床上的重要性如下:①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应,齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属内静脉丛,回流至门静脉,若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛,回留至下腔静脉,曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉脉而致肝脓肿;齿线以下感染,则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受植物神经支配,无疼痛感;齿线以下肛管受脊神经支配,疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗,均需在齿线以上进行,切忌累及齿线以下部位,以防疼痛及水肿反应。②齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结,齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故向腹腔内转移,而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。

  齿线以上的粘膜,由于括约肌收缩。出现6-10个纵行条状皱襞,长约1—2cm,称直肠柱(肛柱),此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉,内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。

  各直肠柱下端之间,借半月形粘膜皱襞相连,此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝,称肛窦(肛隐窝)。窦口向上,深约3—5mm,底部有肛腺的开口。肛瓣下方有2—8个三角形乳头状突起,称肛乳头。肛瓣受撕裂,可致肛裂肛窦炎及肛乳头炎等。正常肛管内有4—8个肛腺,多集中在肛管后壁,每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在粘膜下有一管状部分,称肛腺管,肛腺管在粘膜下层分成葡萄状支管,2/3肛腺向下向外伸展到内括约肌层,少数可穿过该肌到联合纵肌层、极少数可进入外括约肌、甚至到坐骨直肠间隙。肛腺多是感染的入口,少数也是发生腺癌的部位。

  白线位于齿线和肛缘之间,直肠指诊时可摸到一沟,为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处,一般看不到,只能摸到,故白线一词不太确切,应称为内、外括约肌间沟,简称括约肌间沟。

  2.直肠

  直肠上端在第三骶椎平面,上接乙状结肠,在齿线处与肛管相连。长约12一15cm。直肠上端的大小似结肠,其下端扩大成直肠壶腹,是粪便排出前的暂存部位,最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切,与骶椎有相同的曲度。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲,当行乙状结肠镜检查时,必须注意这些弯曲,以免损伤肠壁。直肠上l/3前面和两侧面有腹膜覆盖;中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹;下1/3全部位于腹膜外,故直肠为腹腔内外各半的肠道。直肠无真正系膜,但其上后方,腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织,因此,有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞,内含环肌纤维,称直肠瓣。中瓣常与腹膜反折平面相对。但直肠瓣数目可有变异,最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失,直肠瓣有阻止粪便排出的作用。

  3.肛管、直肠肌肉有两种功能不同的肌肉,一为随意肌,位于肛管之外,即肛管外括约肌与肛提肌;另一为不随意肌,在肛管壁内,即肛管内括约肌;中间肌层为联合纵肌,既有随意肌又有不随意肌纤维,但以后者较多。以上肌肉能保持肛管闭合及开放。

  (1)肛管内括约肌:直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌。其功能:①未排便时,内括约肌呈持续性不自主的收缩状态,闭合肛管。②排便时,有“逼”的作用,将粪块挤出,使肛管排空。③主动闭合肛管时,内括约肌有补充随意肌(如外括约肌,耻骨直肠肌)的作用。④可充分松弛,保证肛管足够扩张。