慢性肾衰合并尿路感染如何治疗?

  肾衰患者极易并发感染,故肾衰患者要讲究清洁卫生,以防止尿路感染,如有感染,应立即予以治疗,及时针对可能的病原菌选用敏感的抗生素;同时,为增强机体的抗病能力,必须加强支持疗法。但是,尽管其治疗原则与一般尿路感染相似,慢性肾衰并发的尿路感染,治疗起来困难也还是很大的,原因有以下几个:①慢性肾衰时肾脏已萎缩,血流量很差,药物不易达到有效浓度,要在血和尿中获得有效抗菌浓度而不至于引起蓄积比较困难;②抗菌药在肾内的有效浓度要很缓慢地才能达到,故细菌容易产生耐药性;③感染通常是在医院所得,病原菌多为耐药菌株;④双侧肾功能损害不相等,抗菌药在两侧肾的浓度有所不同,在肾功能差的一侧抗菌药的浓度低,不能发挥作用。

  由于肾脏是许多抗生素排泄的主要途径,慢性肾衰时药物排泄延迟,易引起蓄积,增加肾毒性,因此,慢性肾衰合并尿路感染时安全有效地使用抗生素,应根据药物敏感性,抗生素的主要代谢过程、排泄途径、对肾脏的毒性,结合病人的肌酐清除率,以及病人是否透析治疗作综合分析,以决定抗生素的种类、给药途径、给药方法和剂量。

  治疗尿路感染的抗生素大部分是肾排泄型,因此,应用抗菌素的关键问题是剂量的调整。一般首次负荷量同一般剂量,以保证血中的有效药物浓度。此后,使用维持量,以使血药浓度超过最低抑菌浓度(mic),血药浓度监测虽比较理想,但尚未普及,临床上有两种方法计算维持量:①减量法:即用药间期不变,而第2次以后每次给药酌减。可用公式计算:该药每次的正常剂量×1/scr(mg/dl)或该药每次的正常剂量×ccr/100。②延长用药间期法,即每次用药量不减,但用药间期延长。可用公式计算:正常人的用药间期×scr(mg/dl)=患者用药间期。在这两种方法中,以减量法较好,而延长用药间期法对维持血中药物浓度较难估计,对严重感染的病人会影响疗效。正在透析的病人,如使用可经透析而被清除的药物,透析后有必要追加一个剂量。

  另外,由于慢性肾衰病人的排泄功能欠佳,故不宜使用抗菌药作长程抑菌疗法,否则会发生蓄积中毒。对于无症状性菌尿的病人,可选用适当的药物治疗1~2疗程,如果细菌尿不能消除,则应密切观察,一旦出现肾盂的症状,立即给予治疗。