战国至东汉时期(5)《伤寒杂病论》

  《伤 寒 杂 病 论》 东汉名医张仲景撰写的《伤寒杂病论》是中国医学史上久负盛名的一部医学著作。它在《内经》理论的指导下,总结了东汉以前众多医家和作者的临床经验,以六经论伤寒,以脏腑论杂病,提出包括理、法、方、药在内的辨证论治原则,成为我国临证医学迅速发展的重要标志。 沿革与流传 《伤寒杂病论》约成书于东汉末年的建安年间(公元200-210年),共十六卷,包括伤寒和杂病两部分。由于当时兵荒马乱,原著已散佚不全。但其中的伤寒部分,经西晋医家王叔和搜集整理,编成了《伤寒论》一书。以后,经过东晋、南北朝的分裂对立,这部书时隐时现。到唐代孙思邈所著的《千金要方》一书中,仅有少数《伤寒论》条文被征引,直到孙思邈晚年撰写《千金翼方》时,才将《伤寒论》的大部分内容收载于卷九、卷十之中。公元1064年,宋代校正医书书林亿、高保衡等人对此书进行了考证校勘,将《伤寒论》分为十卷、三百九十七条后正式出版刊印,从此,这部重要的中医学经典著作才得以流传至今。现在通行的《伤寒论》有两种版本,即宋版本和成注本。宋版本国内已无原刻本,只有明代万历二十七年(1599年)赵开美的复刻本。成注本是金代医家成无己注解《伤寒论》的著作。由于成无己距宋代校正医书局出版《伤寒论》的年代比较接近,所以从成注本中可以反映出宋版《伤寒论》的原貌。 《伤寒杂病论》的杂病部分也曾一度失传,其中的内容在后世出版的方书中得到转载。在孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》中,对此有相当的记载。北宋翰学士王洙在翰林院所存的残旧书籍中,得到一部《金匮玉函要略方》,这实际上就是《伤寒杂病论》的节略本。该书共三卷,上卷论伤寒病,中卷论杂病,下卷记载方剂及有关妇科的理论。以后宋代林亿等人在校订此书时,因《伤寒论》已有传本,就把上卷删去只保留中、下卷部分。为了便于临床应用,又把下卷的方剂分另列在各种病证之下,重新编为上、中、下三卷。此外,还采集各家方书中转载张仲景治疗的医方及后世一医家的良方,分类附在每篇之后,命名为《金匮要略方论》,简称《金匮要略》,流传至今。因此,目前我们所能见到的《伤寒论》、《金匮要略》,是从《伤寒杂病论》中分割而成的。 另一种说法认为,《伤寒论》和《金匮要略》是由晋代医家王叔和整理编篡而成的,但以后书名、卷数、分合又有所改变。直至宋代校正医书局时,才有《伤寒论》十卷和《金匮要略》三卷。 内容与成就 《伤寒杂病论》一书,以六经论伤寒,以脏腑论杂病,提出了包括理、法、方、药在内的较为完整的辨证论治原则,使中医学的理论基础与临床实践紧密地结合起来。 确立辨证论治原则 《伤寒杂病论》中首次确立了辨证论治的原则,主要表现在六经辨证和脏腑辨证两个方面。 1. 六经辨证 “伤寒”在古代原是一个广义的概念,它包括了一切外感疾病及各种疫病。《内经》将外感发热疾病的原因归之于“伤寒”,并叙述了外感疾病从巨阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经传变的形式。张仲景在此基础上,考察了整个外感病的发展变化过程,根据病邪侵入经络、脏腑的盛衰程度,患者正气强弱以及有无宿疾等情况,寻找发病的规律,提出了许多新的见解,概括起来,就是以六经论伤寒,即把外感发热病在发展过程中各个阶段所呈现的各种综合症状,作为辨证论治的纲领,即:病邪客于肌表,表现为以“营卫不和”为特征的证候,即为“太阳病”;若邪正相搏于表里之间,即为“少阳病”;若邪由表入里,表现为阳热炽盛者,则属“阳明病”。三阳病的特点是邪盛正不衰,故以表、热、里证为主,病程比较短。而三阴病则多为脏腑本已虚损,或邪热猖厥,从表入于里,或由于三阳病治疗不得法,损及正气而致,因此多见虚寒里证,病程相对也较长。张仲景还指出,由于患者的具体情况各异,外感病不一定是按照六经逐经传变,其中有传与不传,有循经传或越经传,还有直中某经,有一经病,也有二经、三经的合病与并病,还有因诊治不当所引起的变证、坏证等等。所谓六经辨证,就是把一切外感热病的症状分为六大类。在证候变化方面,张仲景提出了虚实、寒热,这些又以阴阳为总纲。在诊断伤寒病时,先别阴阳,然后分表里、虚实、寒热。这样,通过对六经证候的归纳,可以分清诸证的主次,认识证候的属性及变化,以此作为施治的论据。 2. 脏腑辨证 《金匮要略》全书共有25篇,主要是以脏腑辨证论述内科杂病及妇科的部分病证。其辨证论治精神与《伤寒论》一致,只是不以六经分证,而是以病证分篇。依据病机相同,证候相似或病位相近的大体情况,几个病合为一篇,如百合狐惑、阴阳毒三者病机接近,因而合为一篇;痉、湿、暍三病在初起时,多有恶寒、发热的表热证,所以合为一篇。有些不便归类的若干病证也被合并成篇。书中对各种病证的辨证分类精细而切要,对病因病机及诊断、治疗的论述均非常精辟,充分体现了其“辨病脉证并治”的精神。 《伤寒杂病论》对脉法的论述也很精辟,在全部398条原文中,有145条论及脉,涉及到的脉型有18种,相兼脉51种,其中大多借脉象来说明病因病机,同时脉象还被作为鉴别诊断的依据。书中还有舌诊的内容,开后世舌诊之先河。“舌胎”一词,首见于该书。 在病因分析方面,书中提到了“三因致病说”,认为病因分为三类:“一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤”。 《伤寒杂病论》还强调了预防疾病和防止疾病传变发展,如提到“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,“人能养慎,不令邪风干忤经络,适中经络,未流传脏腑,即医治之。”这是在辨证论治的具体过程中深刻体现并发挥了《内经》的“治未病”思想。 《金匮要略》中有关于急救技术的内容,书中记述的对自缢者抢救时所采用的方法,就是中国最早的人工呼吸法,其操作和要领与现代临床应用的人工呼吸法是基本一致的。 对方剂学的贡献 确立了方剂的立法组方的原则 《伤寒杂病论》中共记载了方剂375首,其中《伤寒论》载方113首(实际上为112首,因禹余粮丸有方无药),《金匮要略》载方262首。除去重复,实际收方269首,使用药物214味,基本概括了临床各科的常用方剂。 《伤寒杂病论》中的方剂立方严谨,用药精确恰当,化裁灵活,体现了君、臣、佐、使的组方原则。如麻黄汤是治疗伤寒表实证的代表方剂,用药仅四味,却君药、臣药、佐药、使药齐全,组方严谨,用药十分恰当。根据病情和兼证的不同,方剂可以化裁加减。如麻黄汤即可派生出麻黄加术汤、麻杏苡仁汤、大青龙汤等方剂。 《伤寒杂病论》十分重视药物剂量的变化,有些方剂尽管药味组成相同,但由于主药剂量各异,其治疗作用就不相同,桂枝汤桂枝加桂汤就是一个很好的例证。也有些方剂,虽然药味组成相同,但因药物剂量不同,导致方剂的君臣佐使的组合发生变化,出现不同的治疗效果,如小承气汤厚朴大黄汤厚朴三物汤三方的组成便是一例。因此后人称赞《伤寒杂病论》“药味增减,分两轻重,差之毫厘,失之千里”。 《伤寒杂病论》中还非常注重药物经过配伍所发生的协同作用。如全书共有百余首方剂使用了桂枝桂枝与不同的药物配伍,发挥的效用也不尽相同。 书中创立的方剂,绝大多数都行之有效地流传至今,被尊为“经方”。目前不少经方仍被广泛地应用于临床,如白虎汤麻杏石甘汤茵陈蒿汤瓜蒌薤白白酒汤、炙甘草汤承气汤白头翁汤桂枝汤等。因此,张仲景被誉为“医方之祖”。 强调药物的炮制和剂型 《伤寒杂病论》对药物的炮制方法非常重视,认为通过炮制可以改变药性,达到增强药物作用或减轻药物副作用的目的。书中记载了多种炮制方法。如附子乌头生用毒性大,所以一般都需要炮制;干姜炮用有辛通而兼苦降的功效,等等。 书中所用剂型之多,远远超过了以往医籍和简帛的记载。其剂型选择原则是因病制剂。汤剂具有吸收快,药力大,奏效显著,能随证加减药味和药量,适合于复杂的临床变化的特点,因此其应用最为广泛;丸剂药性舒缓,适用于病程较长而又难以速效的情况;散剂发挥效力比汤剂迅速,且无须煎熬,服用方便,为抢救危重病人的首选剂型。此外,书中还记载了洗剂、滴耳剂等多种外用剂型,对某些剂型的加工方法还作了较为详尽的记述。 注重药物的煎服方法 《伤寒杂病论》十分讲究药物的煎服方法,对煎药的火候、时间、先煎、后入、绵裹、泡汁、烊、冲等具体内容均有详细说明。另外,书中还根据患者体质、病变部位、病情轻重、病程长短,以及脏气盛衰、阴阳消长等具体情况,提出了平旦服、空心服、先食饮服、顿服、分温再服、日三服、日三夜一服等不同的服药法。经多年的实践证明,这些煎服方法具有相当的科学价值,是治疗效果的重要保证。 3. 对后世的影响 从整部《伤寒杂病论》来看,实际上已概括了中医的望、闻、问、切四诊,阴阳、表里、寒热、虚实八纲,以及汗、吐、下、和、清、温、补、消(利)等八种治疗方法。该书正式确立了辨证论治法则,为中医临证医学的发展奠定了坚实的基础。作为我国医学史上影响最大的著作之一,《伤寒杂病论》被后人视为中医经典著作。1700多年以来,书中的所确立的辨证论治原则始终有效地指导着中医的临床实践,书中提出的六经分证、病证结合的辨证方法,被后代医家推崇备至。不仅对后世临床医学的发展作出了重大贡献,而且至今仍在临床上发挥着作用。历代许多有成就的医学家,诸如晋代的王叔和,唐代的孙思邈,宋代的韩祗和、庞安时、朱肱、许叔微,金代的成无己,以及明清时代的许多医家,无一不重视对《伤寒杂病论》的研究,并把它视为习医者的必读之书。自宋代以来,官办医学校还把该书作为教材,同时对《伤寒杂病论》的研究也更为盛行,出现了大批注解、阐发《伤寒论》的著作,明清时代甚至形成了学术上的“伤寒学派”。自唐宋以来,《伤寒杂病论》的影响还远及日本、朝鲜及东南亚各国。直到今天,日本还有许多医家成立了专门研究《伤寒论》的团体,他们不仅采用《伤寒杂病论》原方治病,而且还把其中一些方剂制成成药,广泛应用于临床。