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《普通外科学》 > 第五章 溃疡病及并发症和胃癌的外科治疗

第二节 溃疡病的并发症

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一、溃疡病急性穿孔

溃疡病急性穿孔溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中,急性穿孔约占10~15%。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15:1。溃疡病急性穿孔发病急,变化快,如不及时治疗,可由于腹膜炎而危及生命。

(一)病因病理

溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀,穿透浆膜的结果。绝大多数穿孔只是一处。多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔,穿孔的直径一般在0.5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生愈着,形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。

溃疡急性穿孔后,胃十二指肠内容物流溢腹腔内,由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。以剧烈腹痛休克为主的一系列症状。经6~8小时后,由于病原菌的滋长转为细菌性腹膜炎,病原菌以大肠杆菌多见。

(二)临床表现

在溃疡病急性穿孔的病人中,约70%有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重;约10%病人没有溃疡病史,而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素,主要症状体征如下。

1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛,精神恐惧,自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流,引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释,疼痛可以减轻。

2.休克症状 穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克,待腹膜反应性大量渗出中和消化液,休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹,病人可再次出现中毒性休克现象。

3.恶心呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐,在早期为反射性,并不剧烈,呕吐物可能有血,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀便秘等症状。

4.腹部触痛 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹,有时右下腹触痛也相当明显,很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛也常是阳性。

5.腹肌紧张 由于腹膜受刺激,腹肌有明显紧张强直现象,常呈所谓“板样强直”,腹肌强直在穿孔初期最明显,晚期腹膜炎形成后,强直程度反有相应的减轻。

6.腹腔游离气体 溃疡穿孔后,胃十二指肠内的气体将进入腹腔内,因此如能证实腹腔有游离气体存在,是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75%病人中发现肝浊音区缩小或消失。

7.X线检查 在站立位X线检查约有80~90%病人膈下见到半月状的游离气体影,对诊断帮助很大。

8.其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出,腹腔积液超过500毫升时,可叩出移动性浊音

(三)诊断和鉴别诊断

有溃疡病史的病人,在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛,随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象,应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛,反跳痛、肌紧张腹膜炎症状,肝浊音区缩小或消失,经X线检查证实腹腔内有游离气体,诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体,诊断更肯定。在少数病例还需与下列疾病相鉴别。

1.急性阑尾炎 溃疡病穿孔时,内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛,可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转移性右下腹疼痛,可为阵发性逐渐加重,不伴有休克症状,也没有气腹。

2.急性胰腺炎 相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛,伴有呕吐,也有腹膜炎症状,但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,可向腰部放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症。血清淀粉酶测定升高。超声检查85%以上的急性胰腺炎病人可发现胰腺肿大增厚。

3.急性胆囊炎 急性胆囊病人,一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部,向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊,超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别并不困难。

(四)治疗

溃疡病急性穿孔,根据具体病情,可选用非手术及手术治疗方法。

1.非手术治疗 适应症:单纯溃疡小穿孔,腹腔渗出少,全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势,无严重感染及休克者。

按照中医辩证与病理发展过程,可将溃疡病急性穿孔的非手术治疗分为三期:

第一期 从穿孔发生到穿孔闭合为治疗的第一期。按中医辩证:“中焦气血郁闭”是此期主要病症,本着“急者治标”的原则,第一期治疗目在的于疏通气血,缓急止痛,增加机体的抗病能力,促进穿孔的闭合。治疗以针刺为主,配合禁食,胃肠减压,半卧位,输液输血维持水电解质平衡。针刺穴位:中脘、梁门、天枢、内关、足三里,强刺激,留针30~60分钟,每15分钟捻转1次。约80%病人经1~2次针刺,腹痛即可明显缓解。一般不用抗菌素。该期一般需要1~2天。如腹痛明显减轻,压痛、肌紧张局限上腹部,肠鸣音恢复或有排气,可转入第二期治疗。需要指出的是在第一期治疗的过程中,必须严密观察病情,如治疗6~8小时后症状体征不见好转,反而加重,应立即改为手术治疗。

第二期 从穿孔闭合到腹腔渗出完全吸收为治疗的第二期。治疗目的在于消除腹腔渗出及感染,促进胃肠功能恢复。治疗以中药为主,配合针刺。中药以疏肝理气,清热解毒,通里攻下。可选用复方大柴胡汤柴胡9克,枳壳6克,川栋子9克,元胡9克,杭芍9克,大黄9克,木香6克,蒲公英15克,生甘草6克。经此方治疗,配合针刺,约90%病人在五天内腹膜炎体征消失,食欲恢复,大便通畅,自觉症状基本消失,白细胞恢复正常,可转第三期治疗。

第三期 本期目的在于治疗溃疡病。

2.手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例,或经非手术治疗无效者,应及早进行手术治疗。手术方法有两种:

(1)单纯穿孔缝合术 优点是操作简便易行,手术时间短,危险性小。尤其是边远山区农村,即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差,五年内复发率达70%,而需施行第二次彻底手术。

(2)胃大部切除术 优点是一次手术既解决了穿孔问题,又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95%以上,但操作较复杂,危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术,视病人的具体情况,当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好,有幽门梗阻或出血史,穿孔时间在12小时以内,腹腔污染较轻,可进行胃大部切除术,否则应作穿孔单纯缝合术。

对十二指肠溃疡穿孔,一般情况好,可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃空肠吻合术,或缝合穿孔后作高选择性迷走神经切断术。

二、溃疡病大出血

溃疡病大出血系指那种大量呕血或柏油样大便,血红蛋白值明显下降,以致发生休克前期或很快陷入休克状态。因此,不包括那些小量出血或检查大便时发现隐血的情况。

(一)病因病理

溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果,大多为中等动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支,而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。有时由于大出血后血容量减少,血压降低,血管破裂处血块形成,出血能自行停止。但约有30%病例可出现第二次大出血。

(二)临床表现

多数患者在出血前有溃疡病史,约10~15%溃疡病大出血患者,在出血前无溃疡病症状。一旦大出血患者都会出现如下征象。

1.柏油样便与呕血 多数溃疡大出血病例发病突然,出血多不伴有腹痛,患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适,随即呕血或柏油样便,或两者同时发生。呕血多系十二指肠以上消化道出血,而柏油样便在消化道任何部位均可出现,但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言,如突然大呕血,并不混有黑色血块,多为胃溃疡出血,而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。

2.休克 当失血量在400毫升时,出现休克代偿期,面色苍白、口渴、脉搏快速有力,血压正常或稍高。当失血在800毫升时,可出现明显休克现象,出冷汗、脉搏细快,呼吸浅促、血压下降

3.贫血 大量出血,血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。在早期由于血液浓缩,可能下降不明显,因此需短期反复测定,反复测定可以显示出血的严重程度,也可以显示出血是否仍在继续或已停止,并能得知治疗的效果是否良好。

4.其他症状 溃疡病大出血患者在休克阶段,不宜作繁杂的检查,但迅速而轻柔的查体仍有必要。有腹膜刺激症,可能同时伴有溃疡穿孔。

(三)诊断和鉴别诊断

有典型溃疡病史者,发生呕血或柏油样便,诊断一般不困难,同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴有溃疡穿孔,在没有溃疡病史者,诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查,内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血胃癌出血相鉴别(表2-5)。

表2-5 各种上消化道出血的鉴别

出血原因临 床症 状特 殊检 查出 血特 点
胃十二指肠出血慢性溃疡史,近期可有加重;溃疡处压痛(+)X线钡餐造影或胃镜检查,可发现溃疡多有黑便为主,胃液内混有小血块、呕鲜血者少,多为少量或中量出血
门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血血吸虫病或接触史、慢性肝炎史;肝脾肿大史;腹壁静脉怒张;皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全血、尤其是血小板及白细胞计数减少,钡餐检查可见食管胃底静脉曲张多以呕血为主,往往量大,为新鲜全血或血块,便血多在呕血之后
胃癌出血胃病史,可有消瘦贫血,胃痛多为胀痛,或刺痛,少数上腹部可触及肿块钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌呕血多为黑褐或黑红胃液,多为小量出血
胆道出血可有胆道感染、胆道蝈虫史,寒战发热:周期性出血,出血时可伴胆绞痛,或黄疸,接着出现冷汗心慌,以后出现黑便为主,呕血不多,或无肝脏常有肿大,胆囊可能触得,右上腹常有压痛;B型超声示胆囊肿大;出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现多为黑便为主,呕血亦以黑血或黑血块多见,多能自止,有周期性特点,一个周期约10~20天。

(四)治疗

溃疡病大出血患者多数经一般治疗,如输血补液,冷生理盐水洗胃,内窥镜下注射肾上腺素,激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗,出血可以停止。但也有约5~10%病人出血仍继续。如有下列情况,应考虑手术治疗。

1.急性大出血,伴有休克现象者,多系较大的血管出血,难以自行止血。

2.在6~8小时内输入血液600~1000毫升后情况不见好转,或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。

3.不久前曾发生类似的大出血者。

4.正在内科住院治疗中发生大出血者,表示溃疡侵蚀性大,非手术治疗不易止血。

5.年龄在50岁以上或有动脉硬化者,估计出血难以自行止血。

6.大出血合并穿孔或幽门梗阻。

需要手术治疗的患者,应积极输血,抗休克等,最好争取在出血24小时内进行,效果较好,若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。老年患者应争取较早手术治疗。

手术治疗:国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术,不但切除了溃疡,制止了出血,而且也治疗溃疡病,为一理想的手术方法。在切除溃疡有困难应予旷置,但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重,不允许作胃大部切除时,可采取单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对十二指肠溃疡出血,在贯穿结扎溃疡出血处理,再施行迷走神经切断加引流术。

三、幽门梗阻

幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症,多见于十二指肠溃疡,偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8%,而在胃溃疡中仅占2%左右。

(一)病因病理

溃疡病并发幽门梗阻有四种:

1.痉挛性梗阻 幽门附近溃疡,刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。

2.炎症水肿性梗阻 幽门区溃疡本身炎症水肿。

3.瘢痕性梗阻 溃疡胼胝硬结,溃疡愈后瘢痕挛缩。

4.粘连性梗阻 溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。

前二种梗阻是暂时性或是反复发作,后二种梗阻是永久性,必须施手术治疗。

梗阻初期,为了克服梗阻,胃蠕动加强,胃壁肌肉呈相对地肥厚,胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退,胃蠕动减弱,胃壁松弛。因而胃扩张明显。长期有大量胃内容物潴留,粘膜受到刺激,而发生慢性炎症,又将加重梗阻,因而形成恶性循环。由于长期不能进食,反而经常发生呕吐,造成水电解质失调和严重的营养不良。大量氢离子和氯离子随胃液吐出,血液中氯离子降低;碳酸氢离子增加,造成代谢性硷中毒。钾除呕吐丢失外,随尿大量排出,可以出现低血钾。因此,低钾低氯性硷中毒是幽门梗阻患者中较为多见。

(二)临床表现

1.呕吐 呕吐是幽门梗阻的突出症状,其特点是:呕吐多发生在下午或晚上,呕吐量大,一次可达一升以上,呕吐物为郁积的食物,伴有酸臭味,不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服,因此病人常自己诱发呕吐,以缓解症状。

2.胃蠕动波 上腹可隆起的胃型,有时见到胃蠕动波,蠕动起自左肋弓下,行向右腹,甚至向相反方向蠕动。

3.震水音 胃扩张内容物多,用手叩击上腹时,可闻及水震荡声。

4.其他 尿少、便秘、脱水、消瘦,严重时呈现恶液质。口服钡剂后,钡剂难以通过幽门。胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液,钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。

(三)诊断和鉴别诊断

有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状,必要时进行X线或胃镜检查,诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。

1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿 有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

2.胃癌所致的幽门梗阻病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损,胃镜取活检能确诊。

3.十二指肠球部以下的梗阻性病变 如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。

(四)治疗

1.非手术疗法 由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻,应以非手术治疗,方法是:胃肠减压,保持水电解质平衡及全身支持治疗。

2.手术疗法 瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻,使食物和胃液能进入小肠,从而改善全身状况。常用的手术方法有:

(1)胃空肠吻合术 方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用。对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。

(2)胃大部切除术 如患者一般情况好,在我国为最常用的术式。

(3)迷走神经切断术 迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜。

(4)高选择性迷走神经切断术 近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果。

幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2~3天行胃肠减压,每日用温盐水洗胃,减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养,纠正水电解质紊乱。

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