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《普通外科学》 > 第五章 溃疡病及并发症和胃癌的外科治疗

第一节 溃疡病的外科治疗

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一、概述

十二指肠溃疡统称消化性溃疡溃疡病,泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡,包括食管下段、胃十二指肠及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。

溃疡病是最常见的多发病之一,一般认为约10%的人在其一生中曾患此病。一般医院病人中溃疡病约占1/10。溃汤病有急慢二种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合;慢性溃疡病多持续较久,非经特殊治疗很难愈合,有可能发生各种严重的并发症,临床上常见多属此型。多数溃疡病发生在十二指肠球部,少数发生在胃的幽门与小弯,比为3~4:1。二者在临床表现和治疗原则等方面虽有若干差别,但在发病原理、早期症状、诊断方法和治疗等方面基本相似,可以视为一种病的不同表现。

(一)病因和发病机理

溃疡病虽如此常见,但其病因和发病机理,至今未完全清楚。根据大量的实验研究和广泛的临床经验为基础提出了各种病因设想,涉及到遗传、体质、精神神经、体液和局部等因素。每一种因素确也能解释部分发病原因,但是,还没有一种学说,能够完善无缺地解释溃疡发生的全部。在溃疡病的发生和形成过程中,有一点是肯定无疑的,那就是:由于胃液中胃酸过多,激活了胃蛋白酶,使胃十二指肠粘膜发生“自家消化”。没有胃酸就没溃疡的说法是可以成立的,溃疡病也可以叫做消化性溃疡。

含有激活了的胃蛋白酶的胃酸,使胃或十二指肠粘膜发生了“自家消化”,是溃疡病形成过程中一个必经的环节。至于为什么会发生自家消化那就众说纷云了。目前,大家倾向一种看法,即在人体内部存在着二种互相对抗的力量;促成粘膜自家消化,发生溃疡的因素和保护粘膜完整、避免发生溃疡的因素。通过复杂的神经与体液的互相影响、相互调节,在正常人体内部,总是后者的力量,即保护粘膜完整的因素占优势,因而不会发生粘膜自家消化以致出现溃疡。在各种因素中占重要地位的是胃酸和胃粘膜屏障。

1.胃酸 是促成溃疡形成的因素中最重要的一个。证据是:溃疡只发生在胃肠道分泌胃酸的粘膜处和经常与胃酸接触的邻近部位的粘膜,如胃、十二指肠、食管下段、胃空肠吻合口、有异位胃粘膜的美克耳憩室等。而从不与胃酸接触的其他部位的消化道粘膜和真正没有胃酸的恶性贫血患者,确实从不会发生消化性溃疡。

胃液中能消化蛋白质作用的是胃蛋白酶,而胃蛋白酶仅在一定的酸度中才能被激活。pH>5.4时,它处于不活化状态;在pH为1.5~2.5时,才是胃蛋白酶分解蛋白质的极好环境。

在正常情况下,胃液的酸度是通过各种渠道来调节的。胃酸也受非壁细胞分泌多少影响,非壁细胞分泌越多,氢离子浓度就越低。胃酸也常被唾液、食物、水所稀释、中和或缓冲;也会被碱性胆汁、胰液、十二指肠液中和。食物进入小肠后,还能刺激肠粘膜释放肠抑胃肽以抑制胃泌素的分泌。凡此种种都是在正常人体内防止胃酸过高,避免发生粘膜自家消化的一些防护机理。

2.胃粘膜屏障 是保护胃粘膜避免被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素。胃粘膜屏障由粘液及胃柱状上成二个部位组成。稠厚的粘液覆盖在胃粘膜上,起着润滑粘膜和中和、缓冲胃酸的作用,构成第一道防御屏障。位于粘液下面的柱状上皮,它的细胞膜特别向着胃腔的细胞膜,排列的十分严密,和粘液一起,能够阻止钠离子从粘膜扩散到胃腔防止氢离子逆向弥散至粘膜。在正常情况下,氢离子的浓度在胃腔内比血浆中高出一百万倍。这样大浓度差别是靠胃粘膜屏障来维持的。胃粘膜的柱状上皮的再生能力极强,平均四天更新一次,一旦受损害能及时修复,以保持其抵抗力。此外,胃粘膜的丰富的血运也加强了胃粘膜的抵抗力。

许多药物,特别是水杨酸类(阿斯匹林)、皮质类固醇、胆盐、酒精等都是胃粘膜屏障的破坏者,以致大量的氢离子逆向弥散入粘膜,损害细胞、造成粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。胆汁反流入胃内也可以直接破坏粘膜。此外,粗糙食物或仪器检查的损伤,胃血管痉挛,胃壁缺血,年老体弱,营养不良均可减弱胃粘膜的抵抗力。

3.其它因素 胃十二指肠溃汤常见神经系统不稳定型,多愁易感的人,所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张,忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血的人较其他血型者有较高的发病率,表明溃疡病与遗传有关。慢性呼吸系统功能不全如肺气肿,以及肝硬化,门腔静脉分流术后的病人,常伴发溃疡病。近年来又发现一些内分泌腺肿瘤或增生,如甲状旁腺机能亢进,垂体瘤、肾上腺瘤等,发生溃疡病者较多。

(二)溃疡病外科治疗的适应证

虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈,但据文献报道,在住院治疗的溃疡病病例中约中25%患者在最终或一开始就必须用外科治疗。有些适应是明显的,这些多是溃疡病的并发症,对手术的要求往往是很迫切的;有些病例的手术适应症则是相对的,这些大部分是内科治疗无效的病例,手术往往是择期的;另有若干情况则构成手术的禁忌证。因此结合患者具体情况,正确选择手术适应证,是外科医生必须重视的问题。

1.胃大部切除术的适应证

(1)手术绝对适应证 ①溃疡病急性穿孔,形成弥漫性腹膜炎。②溃汤病急性大出血,或反复呕血,有生命危险者。③并发幽门梗阻,严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。

(2)手术相对适应证 ①多年的溃疡病患者反复发作,病情逐渐加重,症状剧烈者。②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻,溃疡不能愈合,或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素如病人的工作性质,生活环境,经济条件等,要求较迅速而根本的治疗者。

(3)手术的忌证 ①单纯性溃疡无严重的并发症。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。③患者有严重的内科疾病,致手术有严重的危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。

根据国内文献统计,经外科胃大部切除术治疗的溃疡病人中,急性穿孔最多见占36%;幽门梗阻占21%;急性大出血占12%;疑有恶变占1%;其余30%为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。

2.胃迷走神经切断术的适应证

(1)胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者,一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便,危险性小。

(2)胃小弯靠近贲门部的溃疡,如能证实无恶变,则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。

(3)十二指肠溃疡患者一般情况不佳,不能负担胃大部切除者,或溃疡与胰腺,胆管等有严重粘连而不能切除时,可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。

(4)在毕罗Ⅰ式胃大部切除后,为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。

(三)外科治疗溃疡病的理论根据和地位

1.外科切除溃疡病灶后,根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题,同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激,有助于消除症状,防止复发。

2.切除溃疡病好发部位,绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等,这些部位在胃大部切除时均被切除,溃疡再发的机会自然就很小。

3.减少胃酸的分泌,由于胃体部在手术时大部被切除,分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少,手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸,这也可减少溃疡再发的可能。

4.增加了胃酸被中和的程度,手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多,可使胃液的酸度进一步中和而降低。

5.缩短食物在胃内停留时间,胃粘膜被刺激机会减少,也可以减少溃疡发生的可能。

6.胃迷走神经切断后,胃液分泌量和酸度明显降低,基础胃酸分泌量可减少80~90%,消除了神经性胃酸分泌,也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。

7.迷走神经切断后,游离酸完全消失,基础酸中不出现游离酸,消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,从而减少体液性胃酸分泌,达到治愈溃疡病的目的。

胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机理的理想疗法,但当溃疡病已具有外科治疗的适应证时。胃大部切除术至少在目前是较最好的治疗方法。近年来手术死亡率已降至1~2%。远期疗效据国内文献报道,症状完全消失又无明显的术后并发症者可达85~90%,可称满意;但有小部分病人在术后不免发生各种并发症,是胃大部切除术尚存在着某些缺点而有待进一步改进。

胃迷走神经切断术治疗溃疡病,国外广泛采用。认为本法是一种安全有效的手术方法,可以代替胃大部切除术治疗十二指溃疡。国内开展本术式较晚,临床病例较少,确实疗效尚无定论。

二、外科治疗溃疡病的手术方法

外科治疗溃疡病已有一个多世纪的历史,手术方式也有很多演变。现仅介绍临床上常用的术式如下。

(一)胃空肠吻合术

本术式较简单安全,近期疗效尚好。但手术未消除溃疡病病因,以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于:静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人;作为迷走神经切断术的辅助手术;十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件,单纯修补后又有发生幽门梗阻的可能者(图2-47)。

胃空肠吻合术之模式

A B

图2-47 胃空肠吻合术之模式

A、结肠前胃前壁-空肠吻合(Woelfler氏法);有时需并行输入与输出空肠褥之间的侧侧吻合(Braun氏法)以免近端空肠褥中有滞留。

B、结肠后胃后壁-空肠吻合术(Von Hacker氏法)吻合通过横结肠系膜中的切口进行

(二)胃大部切除术

胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法,多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3~3/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须,在切除技术有困难时,可以加以旷置,如手术后食物不再通过,所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。

胃大部切除的手术方式很多,但基本可分为二大类。

1.毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合,在此原则下有多种变式(图2-48)。此法的优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式常有困难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡

Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁

图2-48 Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁

2.毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来,至今也有多种改良术式(图2-49)。此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。

Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法

图2-49 Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法

胃大部切除术的具体操作,虽然各术者习惯不尽一样,但有着共同遵守的原则:

1.胃切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3~3/4为宜。

2.吻合口大小 吻合口太小易致狭窄,吻合口太大食物通过太快,易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜,多余胃端可缝合关闭。

3.吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后,可按术者习惯,只要操作正确,不会引起并发症。

4.近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强,为了避免发生吻合口溃疡,原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15~20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6~8厘米以内。

5.近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合,可按各术者习惯而定,但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠,使食物不会发生淤积,如果近端空肠与胃大变吻合,必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面,以免术后内疝形成。

(三)胃迷走神经切断术

胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。据Dragstedt 总结了800例迷走神经切断术的经验,认为本法是一种有效而安全的手术方法,可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。但一般来说,关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论。

胃迷走神经切断术有三种类型:

1.迷走神经干切断术 是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平,将左右二支腹迷走神经干分离清楚,并将神经干切除5~6厘米,以免再生(图2-50)。根据情况,再行胃空肠吻合或幽门成形术,甚至胃部分(50%)切除术。其缺点:①由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支,均遭到不必要的切断,造成上述器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退,其结果胃排空迟缓,胃内容物潴留。③顽固性腹泻,可能和食物长期潴留,腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多,目前临术上很少应用。

迷走神经切断手术示意图

图2-50 迷走神经切断手术示意图

2.选择性迷走神经切断术 将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断,同样胃右迷走神经分离出腹腔支下,加以切断(图2-50),从而避免了发生其他器官功能紊乱。 为了解决胃潴留问题,则需加胃引流术,常用的引流术有:①幽门成形术。在幽门处作纵行切开,横形缝合,或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除,再胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合,吻合口应在胃窦部最低点以利排空。

选择性胃迷走神经切断术,是迷走神经切断术的一大改进,目前国内外广泛应用,有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题,如由于迷走神经解剖上的变异,切断迷走神经常不完善,神经再生也属可能,仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时,虽有着更加减少胃酸分泌的优点,但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。

3.高选择性胃迷走神经切断术 此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经,因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5~7厘米的胃小弯处,可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支(鸦爪)作为定位标志,将食管下端5~7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断,保留进入胃窦部的扇状终末支(图2-51)。

高选迷切示意图

图2-51 高选迷切示意图

高选择性胃迷走神经切断术的优点:①消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。②保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。③保留了幽门括约肌的功能,减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。④保留了胃的正常容积,不影响进食量。⑤手术较胃大部切除术简单安全,操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。

这是一种新发展起来的手术,应用日益增多。从理论上讲,应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法,但还存在着一些问题,如迷走神经解剖上的变异,切断不易保证安全,神经的再生也没有解决,所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广,有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。临床上应用为期尚短,确实疗效有待进一步观察。

三、溃疡病外科治疗的并发症

(一)胃大部切除术后并发症

1.胃出血 胃大部切除术后,一般在24小时以内,可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物,多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故,属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液,尤其是鲜血,甚至呕血黑便、严重者出现出血性休克,是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密;胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的,即在手术后数天发生,多因结扎或缝合过紧,致使组织坏死,结扎缝脱落所致。较严重的早期出血,甚至发生休克,需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重,大部经保守治疗即可自行止血。

2.十二指肠残端破裂 这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症,死亡率很高约10~15%。多因低位十二指肠溃疡,特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡,手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环;残端缝合过紧,过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻,胆汁,胰液及肠液滞留在十二指肠腔内,十二指肠膨胀,肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4~7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛,局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体,预防方法是:要妥善缝合十二 指肠残端,残端缝合有困难者,可插管至十二指肠腔内作造瘘术,外复盖大网膜。溃疡病灶切除困难者,选择病灶旷置胃大部切除术式,避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂,手术修补很难成功,应即行引流术,在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引,同时也要引流残端周围腹腔(图2-52)。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外,要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致,可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合,解除梗阻。经上术处理,多能自愈。

十二指肠残端破裂处理

图2-52 十二指肠残端破裂处理 

1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负压吸引 3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引 4.经鼻胃硅胶管放于空肠输出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养

3.胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后5~7天,如在术后1~2天内发生,则表示术中根本没有缝合好,一般来说,大多由缝合不当,吻合口张力过大,局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚,局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎,须立即手术进行修补,多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压,加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚,已局部形成脓肿或瘘,除了引流外,也要胃肠减压和支持疗法,一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者,则应考虑再次胃切除术。

4.胃大部切除术后的梗阻现象 胃大部切除毕罗氏I式吻合,梗阻机会较少,仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合,梗阻机会较多,现分述如下。

(1)吻合口梗阻 发生率约为1~5%,主要表现为进食后上腹胀痛呕吐、呕吐物为食物,多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小;或缝合时胃肠壁内翻过多;吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的,经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊,先采用非手术疗法,暂时停止进食,放置胃肠减压,静脉输液,保持水电解质平衡和营养;若因粘膜炎症水肿引起的梗阻,往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀,呕吐现象,应考虑手术治疗。

(2)输入空肠袢梗阻 在毕罗氏Ⅱ式手术后,如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折,使输入空肠袢内的胆汁,胰液、肠液等不易排出,将在空肠内发生潴留而形成梗阻(图2-53A)。输入空肠段内液体潴留到一定量时,强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻,将其潴留物大量排入残胃内,引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15~30分钟左右,上腹饱胀,轻者恶心,重者呕吐,呕吐物主要是胆汁,一般不含食物,呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈,少数症状严重持续不减轻者需手术治疗,行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低,食物逆流近端肠段内(图2-53B)。症状多为食后不久即呕吐,呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗,手术方法与输入空肠袢梗阻相同。

输入空肠襻发生梗阻的几种原因

图2-53 输入空肠襻发生梗阻的几种原因

单纯性梗阻:A.逆蠕动吻合时,输入襻在吻合口处形成锐角。

B.输入襻过长时,食物进入输入襻后不易排出,发生滞留。绞窄性梗阻;

C.输入襻过程,空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。

D.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝

以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重,常发生绞窄性。多发生在结肠前近端空肠对胃小弯的术式,特别近端空肠过短,肠系膜牵拉过紧,形成一条索带,压迫近端空肠,使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠袢,且可影响肠壁的血运,而发生坏死或空孔(图2-53C)。有时过长的输入空肠袢,穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙,形成内疝,也可发生绞窄(图2-53D)。主要表现为上腹部疼痛,呕吐,呕吐物不含胆汁,有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄,应极早手术治疗。

(3)输出空肠袢梗阻 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫,或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时,横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上,而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐,呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查,以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。

5.胃大部切除术后倾倒综合症 倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早,临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同,性质各异的倾倒综合症,有时同时存在,致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。

表 2-4 早期与晚期倾倒症之鉴别

 早期倾倒症晚期倾倒症
发病率12%5.2%
发作时间术后不久术后半年左右
与饮食的关系食后立即发生食后2~3小时发作
病发时间30~45分钟30~40分钟
病程长短持续不定通常2~5年消失
主要症状· 上腹胀闷
· 出汗
· 发热
· 心跳
· 四肢颤斗
· 头晕
· 上腹腔虚感
· 恶心
诱发原因过量食物糖类食物
缓解方法平卧休息进食特别是糖
加重素因更多的食物运动
可能的发病原理内脏神经的机械性牵引刺激低血糖

(1)早期倾倒综合症 表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30~45分钟即可自行好转消失,如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关,进甜食及牛奶易引起症状,过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚,但根据临床表现,一般认为早期倾倒综合症的原因有二种:一是残胃缺乏固定,进食过量后,胃肠韧带或系膜受到牵拉,因而刺激腹腔神经丛引起症状,所谓机械因素;二是大量高渗食物进入空肠后,在短期内可以吸收大量的液体,致使血容量减少,即透渗压改变因素。

(2)晚期倾倒综合症 性质与早期综合症不同,一般都发生在手术后半年左右,而多在食后2~3小时发作,表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内,葡萄糖迅速被吸收,血糖过度增高,刺激胰腺产生过多胰岛素,而继发生低血糖现象,故又称低血糖综合症。

预防倾倒综合症的发生,一般认为手术时胃切除不要过多,残胃适当固定,胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐,使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食,症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者,可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小,或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式,或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。

6.吻合口溃疡 吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1~8%。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位,最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上(65%),其次是吻合口边缘上(30%),少数发生在吻合口输入空肠粘膜上(5%),而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似,约80~90%的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似,但疼痛的规律性不明显,在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成,发生并发症机会甚多,如出血、穿孔。治疗比较困难,因此预防显得非常必要。预防措施:避免作单纯胃空肠吻合;胃大部切除时胃切除要够哆,应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断术。

7.碱性反流性胃炎 碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变,发病率约为5~35%,常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1~2年。由于胆汁、胰液反流,胆盐破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用,使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘膜细胞内,从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。临床主要表现为:上腹部持续性烧灼痛,进食后症状加重,抗酸药物服后无效;胆汁性呕吐,呕吐后症状不减轻,胃液分析胃酸缺乏;食欲差,体重减轻,胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Koux-eh-y型吻合术,以免胆汁反流入残胃内,同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生,效果良好。

8.营养障碍 胃是容纳食物并进行机械的和化学的消化场所。食物因胃的运动而与酸性胃液混合成食糜,其蛋白质也在酸性基质中经胃蛋白酶进行消化,食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收。当胃大部切除术后,少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。

(1)消瘦 胃大部切除术后,胃容积缩小,肠排空时间加快,消化时间缩短,食糜不能充分与消化液混合,致使消化功能减退。病人便次增多,多为稀便,粪内含不消化的脂肪和肌纤维,使病人的进食热量不足,体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食,注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。

(2)贫血 胃大部分切除后,胃酸减少,食物不经过十二指肠,小肠蠕动快,影响铁盐的吸收,而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子,致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。

(二)迷走神经切断术后并发症

1.胃潴留 随着对迷走神经解剖的不断了解以及手术方法的不断改进,这一并发症已逐渐减少。多发生在术后3~4天,即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适,呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起。钡剂检查,可见胃扩张,伴有大量液体潴留,胃壁张力减退,蠕动消失,无排空现象,但以手推压,钡剂能通过吻合口或幽门。小肠功能正常。以上症状一般在术后1~2周逐渐消失,也有严重而顽固的。但一般无需再次手术治疗。治疗以持续胃肠减压,温高渗盐水一日多次洗胃,保持水电解质平衡和营养。采用迷走神经干切断或选择性迷走神经切断术,如不加引流术,胃潴留发生率可达20%;如同时加引流术,则可下降至5%。高选择性迷走神经切断术,胃潴留发生率仅为0.7~2%。

2.腹泻 腹泻为比较常见的并发症,症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻,排出水样便而自行缓解。这一并发症与迷走神经切断方式有很大关系。迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未附加胃引流术,腹泻发生率则较高。高选择性迷走神经切断术后腹泻发生率仅0~1%。

腹泻处理上主要是对症治疗。

3.胃小弯坏死穿孔 这是一种少见的但非常严重的并发症,亦多见于高选择性迷走神经切断术后。多因手术时分离胃小弯的血管范围过广,甚至损伤了胃壁,特别是同时损伤了胃短血管,造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。一旦发生,病情较严重,应立即进行手术修补。为预防这一严重并发症,术中避免胃小弯分离范围过广,保护胃短血管,胃远端迷走神经切断后胃小弯浆膜进行缝合。脂肪较多的病人,应仔细弄清胃小弯的解剖关系,防止损伤胃壁,甚至食管壁。

4.复发性溃疡 目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍很高,但各家的报道亦不甚一致。由目前的报道看,迷走神经干切断术附加引流术和选择性迷走神经切断术加引流术溃疡复发最高。胃大部切除术,迷走神经切断术加胃窦部切除和高选择性迷走神经切断术的溃疡复发率基本相似。复发原因:术前对术式选择不当;迷走神经切断不完善;胆汁反流等。

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