第一节 梅毒 (Syphilis)

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【定义】

梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病,当螺旋体进入人体后,迅速播散至全身各器官,产生各种症状与体征,也可呈潜伏状态,还可通过胎盘传给下一代,故危害极大。

【病因】

病原体为梅毒螺旋体。1905年由Schaudinn与Hoffmann发现,约8-10mm长,有6-12个螺旋,因其透明不易染色,具有折光力,不能在普通显微镜下检出,故又称苍白螺旋体,系一厌氧寄生菌,在人体内可长久生存繁殖,而在体外不易生存,煮沸、干燥一般消毒剂(肥皂、石碳酸、酒精等)易将其杀死,在41-42℃1到3小时也可杀死,但在低温(-78℃)下可存活数年。目前梅毒螺旋体不能培养,可接种于免子睾丸内以便菌株保存及传代,供实验室用。

【传染途径】

多数通过性交直接接触传染,梅素螺旋体通过破损的皮肤或粘膜感染,少数通过接吻、哺乳、输血、毛巾等受染。患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿。

梅毒的免疫性:

一般认为梅素无先天免疫,后天免疫也很弱,故不能防止第二次再感染,梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体,但至目前为止,尚不能施行被动免疫,梅毒如已完全治愈,若再感染仍可发病,人类对梅毒螺旋体产生细胞免疫与液体免疫应答,在体液免疫方面,螺旋体进入人体后,可产生很多抗体,最早出现IgM,其后为IgG及IgA,除最早期不能测出外,其余都能测出,甚至终生存在。细胞免疫方面,在一期及早二期梅毒病人缺乏对螺旋体抗原的迟发超敏反应,至晚二期后才出现这种反应。

【梅毒病程和分期】

下面是未经治疗患者自然发展过程;

未经治疗梅毒患者自然发展过程

【症状】

一、后天梅毒

(一)一期梅毒

约在感染后2-4周出现硬性下疳,大多发生在生殖器部位,男性在冠状沟、阴茎、包皮等。女性在大小阴唇或子宫颈。近年来因同性恋,故可见于肛门、直肠或口腔内等处。

开始为一丘疹,迅速破溃成红色小溃疡,约1-2cm,园形,境界清楚,上附少量浆液性分泌物,内含大量梅毒螺旋体,硬性下疳常为单发,具有软骨样硬,无疼痛,如不治疗,3-8周内自然消退,局部不留痕迹或轻度萎缩性疤痕。

腹股沟淋巴结肿大,较硬,无红肿痛热,不化脓,内有梅毒螺旋体。

在硬性下疳出现7-8周左右后,梅毒血清反应由阴性转为阳性。

(二)二期梅毒

由于梅毒螺旋体从淋巴结进入血液,在体内播散后出现全身症状,在感染后7-10周,可有低热头痛,肌肉和关节痛等,全身淋巴结肿大

全身出现皮疹,表现为斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等,铜红色,少量鳞屑附着。常对称分布,密集不融合。无自觉症状,这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。

由于体内抗体渐形成,免疫力增强,梅毒疹可以自然消退,但又可复发,称二期复发梅毒疹,但分布范围小,皮疹数目少。

粘膜损害:表现粘膜红肿糜烂,有渗出物,还有一种常发生在肛门、外生殖器周围的扁平丘疹,因常受摩擦,表面易糜烂渗出,故称扁平湿疣,含有大量梅毒螺旋体,传染性强。

此外二期梅毒除皮肤粘膜受侵外,还可出现虫蚀样脱发骨膜炎多发生在四肢长骨,夜间疼痛。眼梅毒:表现虹膜睫状体炎、视网膜炎视神经炎等。神经梅毒:如脑膜炎或无症状的神经梅毒,但脑脊液的梅毒血清反应阳性。

二期梅毒患者血清反应强阳性

(三)三期梅毒

不仅侵及皮肤粘膜,并可累及全身各内脏器官或组织,破坏性大,但梅毒螺旋体不易找到,故传染性小。

树胶肿:是三期梅毒主要表现,是梅毒性肉芽组织,开始形成一小硬结,数目少,逐渐扩大与皮肤粘连成暗红浸润斑块,中央软化渐成溃疡,排出粘稠胶样分泌物,溃疡常一面愈合,一面继续发展,形成马蹄形溃疡和萎缩性疤痕,常见于头部四肢,一般无自觉症状,溃疡也能自愈。树胶肿发生在口腔腭部及鼻部,累及软骨而溃烂,使软腭、鼻中隔穿孔

结节性梅毒疹:发生成群小结节,如黄豆大,面部四肢多,不对称,铜红色,有时排列成环状或形成小溃疡,在边缘又发生新的小结节,自觉症状极轻。

内脏梅毒:

骨梅毒:与二期梅毒症状相似,但疼痛转轻。

心血管梅毒:表现主动脉瓣闭锁不全,主动脉炎、主动脉瘤、冠状动脉口狭窄等。

神经梅毒:主要表现为脊髓痨和麻痹性痴呆等。

此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睾丸等都可受累而发生梅毒病变。

此期梅毒血清反应多为阳性,但感染时间愈长,阳性率愈低。

(四)隐性梅毒;(又称潜伏梅毒

未经治疗或剂量不足,无临床表现,但血清反应阳性,脑脊液正常,称隐性梅毒。这类患者虽无症状,但体内仍存在梅毒螺旋体,当机体抵抗力降低时又产生症状。

二、先天梅毒(又称胎传梅毒):梅毒螺旋体经过母体胎盘绒毛的渗透与弥散作用,沿脐带血进入胎儿体内,由于妊娠四个月前胎盘循环尚不健全,胎儿免疫功能尚未成熟对感染不发生反应,故先天梅毒多发生在妊娠四个月后,孕妇感染梅毒后,可导致流产早产死胎

(一)早期先天梅毒:多发生在生后3周至3个月,患儿发育营养差,皮肤萎缩似早老儿。皮疹为铜红色浸润性斑块,掌跖有大疱或脱屑。口围呈放射状皲裂,愈合后成放射状疤痕,具有诊断意义,也可侵及粘膜,常见卡他性鼻炎、喉炎、声音嘶哑、破坏鼻软骨可形成鞍鼻。骨骼损害形成骨膜炎,常在小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动,称为巴罗(Parrot)氏假瘫痪。肝脾及全身淋巴结肿大。

(二)晚期胎传梅毒:多发生在7-8岁儿童或青春期,可发生结节性梅毒疹和树胶肿,另外下列三个特征性表现,具有诊断意义。1、实质性角膜炎:双侧角膜深在性浸润,影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿(Houtchinson)门齿下缘出现半月形缺损,且牙齿稀疏,排列不整,也可出现神经、心血管梅毒。

【梅毒病理】

各期梅毒损害的组织病理基本相似,主要表现血管内皮细胞肿胀增生,最后血管腔阻塞,血管周围大量浆细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润,晚期梅毒除血管变化外,主要肉芽肿的改变,中央因血管阻塞缺血,引起干酪样坏死,周围有上皮样细胞和巨细胞浸润。

【诊断】

(一)病史:询问有无不洁性交史,曾否发生过梅毒的症状,配偶情况的分娩史、流产史,如疑为先天梅毒,应问及父母的情况。

(二)体格检查:包括皮肤粘膜及全身各系统内脏检查。

(三)组织病理学检查,可辅助诊断。

(四)梅毒螺旋体检查:以硬性下疳或扁平湿上的分泌物,在暗视野显微镜下检查出梅毒螺旋体。

(五)脑脊液检查:包括细胞计数,蛋白质测定,VDRL试验和胶体金试验.。

(六)梅毒血清试验:近数十年来国外的免疫血清试验发展迅速,检测方法甚多,我国目前常用的有如下几种:

以抗原的不同分成两大类:

(1)非螺旋体为抗原(用心拟脂)以检测患者血清中是否存在抗心拟脂抗体,又称反应素。

a、性病研究试验室试验(VenerealDisease Reserch Laboratory简称VDRL)一以心拟脂作抗原,检测患者血清中反应素,有絮状物凝结,即为阳性。

b、未加热血清反应素试验(UnheatedSerum Reagim简称U.S.R)一即在VDRL抗原中加入氯化胆碱,以灭活待检血清,再加二乙胺四乙酸(EDTA)可防止抗原变性。以此抗原与患者血清结合,如出现絮状物,即为阳性。

c、快速血浆反应素试验(RapidPlasma Reagin,简称RPR)-在USR试剂中加入高纯度胶体碳等制成,碳粒与患者血清结合产生黑色凝块即为阳性,肉眼即可辩认,不需在显微镜下观察。

以上试验虽非特异性诊断方法,但操作简便,经济快速,敏感性好,故用于常规检查,从大量人群中进行筛选。可作定量试验,可用于观察疗效,是否复发及再感染。

(二)梅毒螺旋体抗原血清试验:

荧光螺旋体抗体吸附试验(Fluorescent TreponemaAntiboby ?CAbsorption简称FTA-ABS):用梅毒螺旋体作抗原,在患者血清中加吸收剂以除去非特异性抗体,用间接免疫荧光技术检测患者血清中有无抗梅毒螺旋体抗体,主要是IgG,这类抗体虽经足够抗梅治疗,血清反应能够长期保持阳性,故此试验不能观察疗效或复发。

梅毒血清假阳性反应:病人不存在梅毒,而梅毒血清试验阳性可分为技术性假阳性及生物学假阳性两种。

(1)技术性假阳性反应:如实验室操作错误,标本溶血等,如重复试验,无梅毒患者血清试验成为阴性。

(2)生物学假阳性反应:因非螺旋体抗原血清试验是非特异性的,在其它一些疾病,尤以感染性疾病,也可释放心拟脂至血液中,产生反应素,如麻风麻疹疟疾、传染性肝炎病毒性肺炎传染性单核细胞增多症系统性红斑狼疮非典型性肺炎、甚至妊娠都可出现阳性,但这类患者血清反应滴度低,很少超过1:8。而且半年内渐转成阴性。另外可用特异性的梅毒血清反应证实。如用FTA-ABS试验。

【鉴别诊断】

(一)扁平湿疣与尖锐湿疣鉴别如表

病 名扁平湿疣尖锐湿疣
病 因梅毒螺旋体人乳头瘤病毒
皮疹表面光滑湿润呈菜花状
基底部较宽不宽有蒂
分泌物有大量梅毒螺旋体
梅毒血清反应100%阳性阴性

(二)硬性下疳与软性下疳鉴别如表

硬性下疳软性下疳
潜伏期三周左右1~5天
溃疡数单发多发
创面园形 边缘整齐 底部平不整齐 边缘不规则 颗粒状
硬度软骨样硬
分泌物少 浆液性多 脓性
自觉症状不痛
附近淋巴结肿大不化脓不破溃易破溃
愈后不留疤痕留疤痕

(三)斑疹性梅毒疹与玫瑰糠疹之鉴别如表

斑疹性梅毒疹玫瑰糠疹
病因梅毒螺旋体不明
病史曾有硬性下疳史
鳞屑
皮疹排列园形斑 皮疹长轴与肋骨走行无关皮疹长轴与肋骨走行一致
淋巴结硬 胀肿
自觉症状
梅毒血清反应100%阳性阴性

【治疗】

对早期梅毒要求彻底治愈,以消灭传染源,力争血清反应阴转予防复发,对晚期梅毒要求减轻症状,控制发展,部分血清转阴性,故治疗必须正规、足量。由于青霉素疗效好,毒性小,使用方便,疗程短,价廉,故目前仍是治疗梅毒的首选药物。

(一)早期梅毒:

水剂普鲁卡因青霉素G,80万μ/日,肌肉注射,连续十天,总量800万μ。

苄星青霉素:240万μ一次肌肉注射,(每侧臀肌各注射120μ)。

对青霉素过敏者,可口服四环素,0.5g/日,连服15日,总量30g。

孕妇及肝肾功能不全者,可用红霉素。

(二)晚期梅毒

水剂普鲁卡因青霉素G:80万μ,肌肉注射,一日一次,连续15次,总量1200万μ。

苄星青霉素,240万μ,一周一次,共三次,总量720万μ,心血管神经梅毒者不用,对青霉素过敏者,可用四环素、红霉素、,一次0.5g,一日四次,共服30日,总量60g。

(三)孕妇梅毒

在妊娠初三个月及产前三个月,各肌肉注射一疗程青霉素。

(四)早期先天梅毒:水剂普鲁卡因青霉素G每天每公斤体重5万μ,共注射10天,总量150万μ-300万μ。

(五)晚期先天梅毒:按成人患者的青霉素剂量治疗

由于注射后使体内大量梅毒螺旋体死亡溶解,引起吉海反应(Ja-risch-Herxheimerreaction),出现流感样症状发热乏力,皮损增多,骨膜疼痛加重,一般不太严重,可在24小时内自行缓解,但晚期梅毒可引起心血管和神经梅毒症状加重,故主张在晚期梅毒治疗前先用10%碘化钾10ml,一日三次口服,4-6周。或强地松5mg,一日四次,以后逐渐减量,就能避免发生吉海反应。

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