泌尿生殖系统手术与性

　　一、膀胱括约肌切开术

　　某些脊髓损伤的病人，常因膀胱排泄功能差而需要作括约肌切开术。这一手术可能会对性功能产生影响，但文献中对此看法尚不一致。Kivit发现，作此手术的病人中有33例发生阳萎，Nanningn等发现43名此类病人中有14例出现阴茎勃起障碍。Morrow和5cott报告，作过渡手术的病入中有8.2%发生了永久性的阴茎勃起功能完全丧失，另有16.8%出现勃起功能减退。多数研究者认为，术后暂时性阳萎要比持续性阳萎多见。对括约肌切开术损害性功能的可能性，仍需作进—步研究：并对作该手术的病入做好必要的咨询工作。

　　二、前列腺切除术

　　患良性前列腺肥大或前列腺癌的老年男人，常需外科手术治疗。有人报告，在41～50岁的男子中，良性前列腺肥大的发病率可达30％；80岁或86岁以上的老年中，发病率高达75％以上。虽然40岁以下的男性中前列腺癌发病情况尚不了解，但美国白人中前列腺瘟在各种癌症中的百分比达15.2％，在黑人中可达21.8％。

　　良性前列腺肥大引起膀胱出口梗阻时，可能需手术治疗，这主要取决于病人症状的严重程度（诸如排尿不畅、尿频、尿急、夜尿、血尿、急性尿潴留等）。然而，许多病人往往误解了手术对性功能的影响，他们害怕手术后性功能完全丧失。

　　良性前列腺肥大的外科手术方法有四种，即经尿道、会阴部、耻骨上膀胱和耻骨后四种。

　　经尿道的前列腺切除术一般用于较小的前列腺胎瘤，常在内窥镜下进行切除木。此手术恢复快，住院时间短，死亡率很低；手术并不影响控制勃起的神经，也不影响阴茎的血流供应：木后发生阳萎者很少见。Finkle和Prian报告，作这种手术的病人中，仅有5％发生性功能障碍：产生原因可能主要是心理上的因素，然而，由于膀胱内括约肌的损害，几乎90％的病人术后均发生逆行射精。

　　耻骨上经膀胱的前列腺切除木，是历史上首先采用的方法。此手术中需切开膀胱前壁及膀胱颈周围的粘膜，故大多数病人术后均发生逆行射精（约75～80％），仅有10～20％的病人发生阳萎。这一手术死亡率低，术中手术野清晰，膀胱暴露好，增生组织可完全切除，效果较佳，术后出现的性功能障碍与第一种手术并无显著差别。

　　经会阴部的前列腺切除术，术后阳萎的发生率要高得多。应用此种方法治疗良性前列腺肥大时，术后阳萎发生率高达40～50%。如果应用经会阴部的前列腺切除术根治前列腺癌，则阳萎发生率达98%以上，因为切除相当广泛，控制勃起的神经受到损害。在非常罕见的情况下，术后性功能仍保持正常，可能与手术切除不完全（部分前列腺囊残留，其中有前列腺周围神经丛）有关。

　　对前列腺切除术后出现的性功能和性行为改变，有多方面值得提出的问题。手术后的性功能障碍并非都是手术本身所引起。如果采用经尿道、耻骨上经膀胱或耻骨后的方法，则发生阳萎的主要原因是心理性的，面不是器质性的。这种情况的出现，可能是由于病人害怕术后影响其性功能的心理起作用，以及对该手术有关的解剖、生理的无知，也可能是术后出现逆行射精的一种心理反应。有时，前列腺切除术可能成为某些老年男子回避性生活的一个借口。有些病人的配偶对性生活无兴趣（由于害伯或对医学常识无知），也是造成这些病人发生阳萎的重要原因。此外，术前的解释工作对病人术后的性功能也起着重要作用。Zohar等发现，如果术前给病人作了适当的解释工作，则术后均未发生阳萎；而未作解释工作的8例病人中，却有5例在术后发生了阳葵。因此，手术前和病人及其配偶认真讨论术后性生活的有关问题，是很有必要的。

　　如前列腺切除术后发生阳萎，可通过测定夜间阴茎胀大程度来鉴别阳萎是器质性的，还是精神因素引起的。—般地说，凡术后出现器质性阳萎的病人，都希望医生考虑给自己植入阴茎支撑物，以便保持其正常性生活。凡术后因精神因素引起阳萎的病人，精神疗法常可有满意疗效。由于法医学上的原因以及病人治疗上的需要，必须弄清病人手术前的性生活史，以了解其性功能的基础水平，因为有些病人可能在术前就已存在性功能障碍。今入感兴趣的是，有的病人在前列腺切除术后性功能明显改善，这一变化的确切机制尚不了解。

　　如果前列腺癌病人不适宜手木，而采用双侧睾丸切除术或雌激素治疗，则可发生典型的性欲减退，而且绝大多数病人均发生阳萎。近年由于放射治疗、抗肿瘤药物化疗及小剂量雌激素治疗方面的进展，已使晚期前列腺癌病人不仅病情缓解，而且性功能保持正常。