第179节　螺旋体感染

螺旋体是一种螺旋形状的细菌，以一种波动的和螺旋桨样的动作定向运动。最重要的螺旋体株（种类）有密螺旋体、疏螺旋体、钩端螺旋体和螺菌。

密螺旋体病

密螺旋体病是由一种与苍白螺旋体无法区别的螺旋体引起的一种非性病感染，苍白螺旋体是引起梅毒的病原。

密螺旋体病包括地方性梅毒、雅司病和品他病发现在特定地区中持续感染。地方性梅毒主要发生在东地中海地区和西非的干燥国家。雅司病发生在潮湿的赤道国家，品他病常见于墨西哥、中美和南美的印第安人中。

【症状】

地方性梅毒（非性病性梅毒）发生于儿童，开始在颊内侧粘膜上出现细长的斑块、紧随着在躯干、臂部、下肢出现成簇的水泡，下肢骨骼常常受累。疾病的后期阶段，在鼻腔和口腔顶部（软腭）上出现软的含胶质的瘤块。

雅司病为接触密螺旋体后数周，在受染部出现略为凸起的溃疡，常见于一侧下肢。但溃疡愈合后留有一软的肿瘤样组织结节（肉芽肿），然后在面部、臂部、下肢和臀部播散。这些肉芽肿愈合缓慢并可以复发，在足底上可发生疼痛的开放溃疡（角化过度性雅司病）。最后，胫骨可被破坏以及发生很多其他的破坏性的毁损性的损害，特别在鼻周围（毁形性鼻咽炎）。

品他病以手、足、下肢、臂、面部和颈部出现扁平的发红区开始，数月后，在身体两侧和多骨的部位如腕部上的同一区域出现蓝灰色斑块。最后，斑块的颜色消失，在掌和足背上斑块中形成厚皮。

【诊断和治疗】

医生可依据生活在有这些病流行地区的人出现典型的症状作出诊断。有密螺旋体病的人作性病的试验将呈阳性反应，但这种结果无法区分开非性病感染和梅毒。

疾病的损害是破坏性的并留下瘢痕，然而单剂青霉素注射即能杀死病原体并使皮肤愈合。公共卫生措施主要是针对感染的病人和已经接触感染的人的处置和治疗。

回归热

回归热（蜱热、复发热或饥荒热）是由疏螺旋体的各种菌株引起的一种疾病。

以地理位置不同，回归热可由体虱或软蜱传播。虱传回归热仅发生于非洲和南美的部分地区。而蜱传回归热发生于北美、南美、非洲、亚洲和欧洲。在美国，本病一般确定在西部存在，它好发于5月到9月之间。

体虱在吸入受感者血时被螺旋体感染，当其更换宿主叮咬另一人时则将感染传播给被叮咬者。当虱被压破后，螺旋体被释放出来可通过皮肤破口及叮咬处进入人体。寄生于啮齿类动物的蜱在吸血时受染可成为自然的带菌贮存宿主，再叮咬人时可将感染传播给人类。

【症状和诊断】

感染螺旋体后3～11天，典型的6天以内可没有症状。起始的症状包括骤然寒颤、紧跟着高热、心跳快、严重头痛、呕吐、肌肉和关节疼痛，并常有谵妄。早期阶段在整个躯干、臂部和下肢可出现红色皮疹。医生可在覆盖眼球的结膜中和皮肤粘膜上看到破裂的血管。当疾病进展时可发生发热、黄疸、肝脾长大、心脏炎症和心力衰竭，特别在虱传回归热。高热可持续3～5天，然后和其他症状突然消退。

7～10天以后，发热和其他症状又重复骤然出现，常伴有关节痛。复发时黄疸更为常见。虱传回归热一般伴有单次复发，相反蜱传回归热常见多次复发（2～10次、其间有1～2周间歇）；发作逐渐变得较轻，病人最终在免疫力产生后恢复。

回归热可与很多疾病混淆，如疟疾和莱姆病。回归发热的这种类型是诊断本病的线索。确定诊断靠发热发作时取血标本培养发现螺旋体。因为蜱在夜间叮咬时间很短且无痛，病人常无法回忆曾被蜱叮咬。

【预后、预防和治疗】

回归热的病死率低于5％。然而，非常年幼和非常年迈、营养不良或虚弱的人有更高的死亡危险。疾病的并发症包括眼部炎症，哮喘发作和全身性暴发红疹（多形性红斑）。脑、脊髓和眼虹膜也可发生炎症。孕妇可以流产。

用马拉硫磷或六六六粉喷撒衬衣和衣服里面可以预防由体虱引起的回归热。蜱叮咬较难预防，因为多数杀虫剂和驱虫药对蜱无效。然而，含有间苯甲酰二乙胺的驱虫剂用于皮肤和苄氯菊酯用于衣物可以有助于防止蜱叮咬。

抗生素治疗用四环素、红霉素或多西环素可治愈感染。虽然通常药物可以口服，如严重呕吐使吞咽困难亦可静脉给药。

治疗的最适宜时间为在发热早期或没有症状的间隙期开始。在接近发热期末开始治疗可以引起赫斯海默反应，在反应发生时有高热，可以发生血压上升又紧接着下降（有时降到危险的低水平），此种反应在虱传回归热患者中是典型的，有时是致命的。

脱水可静脉补液治疗。严重头痛用止痛剂如可待因。恶心者可给予茶苯海明（乘晕宁）和丙氯拉嗪。

莱姆病

莱姆病是由博氏疏螺旋体引起，通常是由小鹿蜱传播。

本病是在1975年康涅狄格州的莱姆小镇出现成群的病例时被认识和命名的。从那时起莱姆病已在47个州发现，包括沿着东北海岸从马萨诸塞到马里兰州以及威斯康星州，明尼苏达州、加利福尼亚和俄勒冈州。本病在欧洲已很熟悉，并已在前苏联、中国、日本和澳大利亚被报道。莱姆病好发在夏季和早秋，常见于生活在林区的儿童和年轻人。

博氏疏螺旋体经蜱叮咬处进入皮肤，3～32天后螺旋体从皮肤移行出来播散到淋巴或通过血循环到其他器官或别处的皮肤。

【症状】

典型的病例开始是皮肤上的大片红斑，通常分布于大腿、臀部、躯干或腋下。红斑可扩展至直径达15cm，常常中心正常，至少75％的患者有此症状。继大片红斑出现后近一半的患者可出现更多的常较小的红斑。

很多莱姆病患者感到不适、乏力、寒颤、发热、头痛、颈硬和肌肉关节痛。少见的症状包括背痛、恶心和呕吐、咽痛、淋巴结和脾脏肿大。虽然多数症状可以反复出现和消失，患者感觉不适和衰弱可持续数周。

最初症状出现后数周或数月约15％的患者出现神经功能异常，可持续数月，常能完全消失。最普遍的问题是脑膜的感染（脑膜炎）（见第78节）引起颈有抗力，头痛，面神经炎症，面部的一侧神经功能减退（面瘫）。其他部分的运动减弱亦可出现。8％的病例有心脏症状，如不规则心跳（心律失常）和围绕心脏的包膜发炎（心包炎）。心包炎可以引起胸痛。

再有约一半的病例在症状发生后数周到数月出现关节炎，在某些病例关节炎可以在初次症状后一直存在达2年。少数大关节特别是膝关节的肿胀、疼痛发作，典型的反复发作可持续若干年。受累的膝关节常更肿大和疼痛，触之发烫，在罕见的情况下有发红。于膝的后方可发展积液，突然破裂后可加剧疼痛约10％的莱姆病患者关节炎发展为持续性的膝关节问题。

【诊断】

博氏疏螺旋体在实验室非常难于培养，亦没有单一的试验可用于诊断莱姆病。因此，诊断常基于典型的莱姆病的症状出现在去过有可能被蜱叮咬的地方的人，再结合各种试验的结果来判定。最常用的试验是测定血中螺旋体抗体的水平。

【治疗】

虽然莱姆病的所有阶段对抗生素均有反应，早期治疗对预防并发症最有帮助。在本病早期阶段可口服一种抗生素如多西环素、阿莫西林、青霉素或红霉素，对晚期、严重的或持续感染疾病用静脉注射抗生素。

抗生素亦可帮助缓解关节炎，虽然治疗可能需要达到3周。阿司匹林或其他非类固醇抗炎药可用以缓解关节疼痛。对受累关节积液可给以引流，使用拐杖可以有帮助。

钩端螺旋体病

钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的一组感染性疾病，包括韦尔综合征，传染性（螺旋体）黄疸和犬钩端螺旋体病。

钩端螺旋体病发生于很多野生和家养动物中，有些动物是作为带菌宿主，在其尿中会有螺旋体，另一些则可发病和死亡。人是通过与动物及它的尿接触而获得感染。

虽然钩端螺旋体病是农民、下水道工人、屠宰场工人的职业病，多数受染者是在游泳之类活动时接触污染的水之类活动时而感染。美国每年夏季和早秋报告有40～100例病人，因为钩端螺旋体病的典型病例症状酷似流感，可能很多病例未被报告。

【症状和诊断】

感染钩端螺旋体后症状通常在2～20天内出现，疾病一般以发热、头痛、严重的肌痛和寒颤骤然开始，约10％～15％的患者出现累及肺部的症状（包括咯血）。寒颤和发热发作时体温常达到39℃，持续4～9天，在第3到第4病日可出现眼发红的症状。

发热数日后消退，但与其他症状一起在第6～12天之间再次出现，刚好在这个时候脑膜的炎症（脑膜炎）常常出现，引起颈发硬、头痛、有时神志不清和昏迷。然而这些症状并非由于脑膜的感染而更多的是由于机体迅速消灭螺旋体后释放毒素的反应引起。孕妇感染钩端螺旋体后可发生流产。

韦尔综合征是钩端螺旋体病的一种严重型，患者持续发热、神志不清和凝血功能不良导致组织内出血。这种综合征开始仍像本病的一般表现。血化验检查显示有贫血，在病程第3～6天发生肾及肝损伤的表现。肾的异常可引起尿痛和血尿。肝损伤倾向于较轻，常能完全恢复。

医生可根据血、尿或脑脊液标本培养分离到钩端螺旋体而确定诊断，更常用的是测定血中抗钩端螺旋体的抗体。

【预后和治疗】

没有黄疸的钩端螺旋体病患者常能恢复，黄疸提示肝脏损害，可增加病死率到10％，一般在60岁以上的人更高。

多西环素在暴发流行时可预防本病，青霉素、氨苄青霉素或同类抗生素可用于治疗本病，在严重病例抗生素可静脉给药。患者不需要隔离，但在处理和操作其尿液时必须小心谨慎。

鼠咬热

鼠咬热是由两种不同的病原体之一经鼠咬而传染的一种感染。

高达10％的被鼠咬伤的人可发生鼠咬热，主要发生于贫困区居民，无家可归者和生物医学实验室工作人员。

念珠状链杆菌是存在于健康鼠口腔和咽部的一种菌，为美国鼠咬热的最主要病因。它并不是一种螺旋体。已发现感染的暴发与饮入未消毒的和污染的牛奶有关系，当疾病是以此种方式传播时被称为哈弗里尔热（Haverhill）。然而，感染常常是由受染的野生大鼠或小鼠咬伤后发病，偶尔感染亦可由鼬鼠和其他啮齿类动物传播。

初期的伤口常很快愈合，然而咬后1～22天（通常10天内）骤然发生寒颤、发热、呕吐、头痛和背痛关节疼痛。3日后在手和足上出现一种小的红色斑疹，多数病人在1周内出现关节肿胀和疼痛，如未予治疗可持续数日或数月。罕见但严重的并发症有心瓣膜感染和脑及其他组织的脓肿。医生从血或关节液标本培养有病原菌生长而作出诊断，治疗可用青霉素口服或静脉注射，对青霉素过敏的人可用红霉素替代。

另一种类型的鼠咬热（日语称为鼠毒）是由鼠咬热螺旋体引起。此种感染常见于亚洲而罕见于美国。它亦为大鼠咬后或偶尔地为小鼠咬后感染。伤口通常愈合很快，但在咬后4～28天（常在10天以上）咬处反复出现炎症，伴有反复发热和受累处淋巴结肿大。有时亦出现红色皮疹，其他症状包括感觉不适、头痛和发热时很衰弱。如未予处理，典型发热可每2～4天出现一次，持续到8周，有时甚至到1年。

医生由血标本中鉴定出病原体而作出诊断。亦可从皮疹或淋巴腺取组织标本作检查。患此种类型鼠咬热的病人通常用青霉素治疗，口服或静脉途径给药。对青霉素过敏者可给予四环素。