第177节 杆菌感染

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杆菌是一类有杆状形状的细菌。从形态上细菌可呈球形、杆状或螺旋状,其外形是由细胞壁来决定的。细胞壁是一种硬的、复杂的层样结构。

虽然细菌的分类部分地是以其不同的外形,多数细菌包括杆菌也可按其在实验室应用称之为革兰氏染色后的颜色分为革兰氏阳性或革兰氏阴性细菌。细菌染呈蓝色为革兰氏阳性,如染为粉红色称革兰氏阴性。而且,细菌按革兰氏染色分为阴性或阳性可反映其细菌外层壁的某种特点与引起感染的类型和有效的抗生素种类有关。

细菌的形状

细菌的形状

革兰氏阳性杆菌感染

在整个细菌范围内革兰氏阳性杆菌占很少数。它们通常对青霉素敏感,对抗生素的耐药性发生缓慢。某些革兰氏阳性杆菌(如某种链球菌)能穿入深层组织,而另一些能产生剧毒的物质引起损伤(如肉毒杆菌产生的毒素)。由革兰氏阳性杆菌引起的三种感染为:丹毒利斯特菌病炭疽

丹毒

丹毒是由丹毒丝菌属细菌引起的一种缓慢发展的皮肤感染。

虽然丹毒丝菌最初是在死亡和腐烂的物体上生长,它也能感染昆虫、贝类、鱼类、鸟和哺乳动物。人类受染主要是职业性的损伤,典型的是操作动物材料(如肉类、家禽、鱼、甲壳类、骨头或贝类)时发生的穿刺伤。

【症状和诊断】

感染丹毒丝菌后一周内,在刺伤的皮肤上出现一个凸起的紫红色的硬结,其他症状包括受影响的区域周围发痒、烧灼和肿胀。手是最常受染的部位,肿胀可以使手活动受限。受累区域可以缓慢扩大。虽然感染一般可未经处理而自行缓解,疼痛和活动受限可持续2~3周。在少见的病例中,感染可扩散入血流影响关节或心脏瓣膜。

医生可根据症状表现和引起感染的特定环境而作出诊断,确诊可以靠从感染部位外缘取一皮肤刮片标本送培养。

【治疗】

单剂青霉素注射或口服红霉素1周可治愈感染,如关节或心脏瓣膜受到感染则要求较长期的静脉注射抗生素。

利斯特菌病

利斯特菌病是由利斯特单胞菌引起的一种疾病,按照受感染的部位和患者年龄而有不同的症状。

利斯特菌存在于世界范围的环境中,在鸟类、蜘蛛、甲壳类动物和非人类哺乳动物的肠道中。在人类,利斯特菌可以感染人体的任何一种器官,新生儿、70岁以上的人和免疫系统受抑或受损伤的人对利斯特菌最易感染。感染好发于7~8月份。利斯特菌病通常来自食入污染的乳制品或生的蔬菜。

【症状和诊断】

成人最常见的利斯特菌病表现是脑膜炎即覆盖大脑和脊髓的膜(脑膜)的一种感染。20%以上的病例可以形成脑脓肿。脑膜炎引起发热和颈硬,如不治疗可发展为意识障碍昏迷和死亡。

利斯特菌有时能感染双眼引起发红和疼痛,感染再扩散到淋巴结、血流和脑膜。利斯特菌感染心瓣膜引起心力衰竭非常罕见。

医生可依据症状而怀疑利斯特菌病。确定诊断可送组织或体液标本到实验室培养分离病原菌。亦可采血进行利斯特菌抗体的检测。

【治疗】

青霉素一般能治愈利斯特菌病。如心瓣膜受染,也可加用第二种抗生素如妥布霉素。眼部感染可口服红霉素治疗。

炭疽

炭疽是由炭疽杆菌引起的一种疾病,炭疽杆菌能感染皮肤、肺部和消化道。

炭疽是一种有高度传染性和潜在致死性的疾病。本病通常是由动物传染给人,特别是由牛、山羊和绵羊。静止期细菌(芽胞)能在土壤和动物产品如毛制品中生存数十年。虽然人常常是经皮肤感染,它也可通过食入污染的肉食或吸入芽胞或细菌而受染。

【症状和诊断】

症状可出现在接触细菌后12小时~5天。皮肤受染处开始出现一个棕红色的凸起,长大后边缘可见肿胀。肿块起水泡和变硬,然后中心破溃流出清亮的液体形成黑痂(焦痂)。受染部位的淋巴结肿大,患者可感觉不适,有时出现肌痛头痛、发热、恶心和呕吐

肺炭疽(选拣羊毛者病)是吸入炭疽杆菌芽胞引起。芽胞在邻近肺的淋巴结中繁殖,造成淋巴结破溃和出血,感染扩散至邻近的胸部结构,感染的液体可在肺中或肺与胸壁间的空间中聚集。首先出现的症状不具特征性,类似于流行性感冒的症状。然而,发热进一步加重并在数日内出现严重的呼吸困难,最后发生休克和昏迷。大脑和脑膜也可受感染。即使早期治疗,此种类型的炭疽几乎都是致命的。

胃肠炭疽较罕见,炭疽杆菌可在肠壁中生长,释放毒素引起广泛的出血和组织坏死。此种类型的感染如扩散入血流亦是致命性的。

如已知病人曾一直与动物接触可帮助医生作出诊断,医生可从痰标本培养而诊断肺炭疽,然而,并非实验室总能鉴定出细菌。有时,在实验室肯定其病原之前如疑诊炭疽即可开始治疗。

【预防和治疗】

有高度危险感染炭疽的人如兽医、实验室技术人员和毛纺厂处理兽毛的从业人员应予接种疫苗。

皮肤炭疽可注射青霉素或口服四环素或红霉素治疗。肺炭疽要求静脉注射青霉素,亦可给予其他的抗生素。皮质类固醇也可应用以减轻肺部炎症。如延迟治疗(常因未积极作出诊断)则易发生死亡。

革兰氏阴性杆菌感染

革兰氏阴性杆菌的鉴别特征是具有一双层细胞壁,虽然所有细菌都有一细胞内膜,革兰氏阴性杆菌还有一个均一的外膜。外膜阻止某些药物和抗生素穿入细胞。这特征说明为什么革兰氏阴性细菌一般较之革兰氏阳性细菌更耐药。

革兰氏阴性细菌的外膜富含一种称之为脂多糖的分子,如革兰氏阴性菌进入血流脂多糖能激起疾病的暴发,包括发热和血压下降,因而脂多糖常被视为一种内毒素。

革兰氏阴性细菌具有在同属的菌株中,甚至在不同属的菌株中极易发生遗传物质(DNA)的交换,这就意味着如果一种革兰氏阴性菌发生遗传变化(突变)或者获得了对某种抗生素耐药的遗传物质,这株细菌稍后可与另一株菌共有其DNA,第二株菌也就成为耐药株。

嗜血杆菌感染

嗜血杆菌感染是由嗜血杆菌属引起的一种感染。

嗜血杆菌能在儿童及成人的上呼吸道生长但罕有引起疾病。最常见的致病株是流感嗜血杆菌。它能引起脑膜炎(感染脑及脊髓的外膜)、菌血症(血流感染)、败血性关节炎(关节感染)、肺炎、支气管炎、中耳炎(中耳的感染)、结膜炎(眼的感染)、鼻窦炎急性会厌炎(刚好在声带上方部位的感染)。虽然,这类感染可发生在成人,但更常见于儿童。

其他的嗜血杆菌可引起呼吸道感染、心脏感染(心内膜炎)和脑脓肿。杜克雷嗜血杆菌引起一种性传播疾病——软下疳(见第189节)。

儿童常规地用流感嗜血杆菌菌苗免疫以预防由此种细菌引起的脑膜炎。

布氏杆菌病

布氏杆菌病(波状热、马耳他热、地中海热或直布罗陀热)是由布氏杆菌引起的一种感染。

布氏杆菌病可由直接接触受染动物的分泌物和排泄物,饮用未经消毒的牛奶、羊奶或食入含有活的布氏杆菌的奶制品(如黄油和奶酪)而引起。罕有人与人间传播者。本病以农村较多,是肉制品加工者、兽医、农民和牧民的职业病。

【症状和并发症】

症状在细菌感染后5天到数月出现,通常为2周。特别在疾病早期阶段变动较大。起病以寒颤和发热、严重头痛、身痛、感觉不适,偶然有腹泻而突然发病。亦可以轻微不适感、肌痛、头痛、项背部疼痛等症状而隐匿起病。如疾病发展,至傍晚体温可达40~40.5℃然后逐渐下降,到清晨回复正常或接近正常,同时有全身出汗。

典型病例此种间歇发热持续1~5周,其后2~14天内症状可大部或完全消失,之后又再度出现发热。此种反复可仅出现一次,但多数病人发展为慢性布氏杆菌病,在数月或数年内反复出现发热和消退。

早期过后,常出现严重的便秘厌食、体重下降、腹痛、关节痛、头痛、背痛乏力易激动失眠抑郁和情绪不稳定等症状。最后淋巴结、脾脏和肝脏可发生肿大。

没有并发症的布氏杆菌病患者通常2~3周后恢复。并发症较罕见,但可感染心脏、脑和脑膜,以及引起神经、睾丸、胆囊、肝脏和骨的炎症。慢性病例通常导致长期健康不良,但本病罕有致死者。

【诊断】

如果一个患者有与感染动物或动物产品如未消毒的牛奶接触历史,医生可怀疑诊断布氏杆菌病。诊断可取病人的血,偶尔亦可取脑脊液、尿或组织送实验室培养出病原菌而确定。亦可用血清学试验检测高滴度的布氏杆菌抗体。

【预防和治疗】

对年龄不大的人应避免食用未消毒的牛奶和奶酪可预防布氏杆菌感染,接触活的或宰杀动物的人应戴眼罩或眼镜以及橡皮手套,应将自己皮肤上的割伤包扎好。消毁受染动物和免疫年幼的健康动物能有助于预防感染的扩散。

应用单一抗生素时复发很常见,故常给予抗生素联合治疗。多西环素或四环素加每日注射链霉素可降低复发的危险。小于8岁的儿童可给予复方磺胺甲基异噁唑加链霉素或利福平,因为四环素可以损害儿童的牙齿。严重病例可给予皮质类固醇如强的松。有严重肌痛的患者可能需要一种强力的镇痛剂,如可待因。

兔热病

兔热病(野兔热、土拉菌病)是由一种称为土拉伦斯菌引起的感染。

人类因食入或接触受染动物而被土拉伦斯菌感染。此种细菌能穿过完整的皮肤,本病亦可当动物组织内的细菌飞散在空气中被吸入,以及由受染的蜱及类似的吸血昆虫传播。

兔热病的类型

兔热病有4种类型,最常见的类型(溃疡腺型)在手和手指上发生溃疡,感染的同侧淋巴结肿大。第二型(眼腺型)感染眼部引起红、肿以及局部淋巴结肿大,本型可能是感染的手指接触眼部引起。第三型(腺型)淋巴结肿大而无溃疡发生,提示细菌由食入引起,第四型(伤寒型)引起高热、腹痛和消耗性症状,如细菌扩散至肺部能引起肺炎。

猎人、屠夫、农民、毛类加工者和实验室人员最易受染。冬季的大多数病例是由于与野兔接触(特别是当剥野兔皮时)。夏季则主要是处理受染的动物或被受染的蜱及类似昆虫叮咬而被感染。罕见的情况是由食入生肉或饮用受染的水而引起本病。尚未报道有人与人间的传染。

【症状】

症状在接触细菌后1~10天,通常2~4天骤然发生。初期表现有头痛、寒颤、恶心呕吐,体温达40℃和严重的衰竭。进一步感极度乏力,反复寒颤和全身出汗,在24~48小时内在受染处出现一个炎性水泡,常见于手指、臂部、眼或上腭,但腺型和伤寒型无上述症状。水泡迅速为脓液充满、破溃后形成溃疡。单一溃疡常见于臂部和腿部。但不少溃疡亦见于口腔和眼部。典型病例仅单眼受累,溃疡周围的淋巴结肿大,可以化脓然后形成瘘道。

有兔热病肺炎的患者可以出现谵妄,然而肺炎的症状却很轻微,如干咳,可引起胸部正中有烧灼感。在疾病过程中,全身各处可出现皮疹。

【诊断】

患者有接触蜱或野生动物,特别是野兔的历史,骤然出现症状和特征性的感染性溃疡,即应怀疑兔热病的诊断。实验人员获得感染者常仅有淋巴结和肺受累,诊断有一定困难。确诊依靠从溃疡、淋巴结、血或痰标本培养分离出土拉伦斯菌。

【治疗】

兔热病应用抗生素注射或口服5~7天治疗。溃疡处可用湿敷并频繁更换绷带。绷带包扎可帮助预防感染扩散和淋巴结肿大。少数病例有大的脓肿需要引流,受染的眼部用温热湿敷并配戴黑色眼镜可缓解症状。有剧烈头痛的病人可用镇痛剂如可待因。

患者几乎都可治愈。未经治疗者病死率约为6%。死亡通常发生于严重的感染、肺炎、脑膜感染(脑膜炎)、腹腔感染腹膜炎)。如果治疗得当,本病很少复发。患过病后,可获得免疫。

鼠疫

鼠疫(黑死病)是由耶尔森鼠疫杆菌引起的一种严重感染。

鼠疫杆菌原本是感染野生啮齿类动物,如大鼠、小鼠、松鼠土拨鼠引起鼠疫。过去,大规模的鼠疫流行,如中世纪的黑死病,曾导致大量人群死亡。近代鼠疫已被控制在偶发的单个病例或少数人群的流行。在美国90%以上感染鼠疫的人发生在西南各州,特别是亚利桑那、加利福尼亚、科罗拉多和新墨西哥州。

鼠疫通常由跳蚤从受染的动物传染给人。咳嗽打喷嚏时将散布在喷出的分泌物小滴中的病菌能在人与人间传播本病。由家养的动物,特别是猫也能通过被蚤叮咬或吸入飞沫而受染。

【症状和诊断】

鼠疫能以下列形式之一发病——腺鼠疫、肺鼠疫、败血型或轻型鼠疫;其症状亦视不同类型而表现各异。

腺鼠疫的症状常发生于感染后2~5天,但亦可在从数小时到12日以后的任何时间发生症状。多为骤然起病伴有寒颤,体温可高达41℃。心跳加快心音变弱,血压可下降。与之同时或在症状出现稍前有淋巴结肿大(以腹股沟部最多),典型病例淋巴结有明显触痛、硬、伴周围组织肿胀。表面皮肤平滑、色红但不发热。病人多有烦躁、谵妄、神志不清共济失调。医生查体时易于触到肿大的肝和脾。淋巴结可以充满脓液,在第二周内溃破流脓。如不治疗,60%以上的病人死亡,死亡多发生在发病的第3和第5天之间。

肺鼠疫由鼠疫杆菌感染肺部引起,症状在受染后2~3天突然发作,包括高热、寒颤、心动过速并常有严重头痛,24小时内出现咳嗽,最初痰为清亮但很快变成带有血斑,然后成为均一的粉红色或鲜红色(像覆盆子浆果)和泡沫状。常有呼吸急促和呼吸困难,多数病例在症状出现后48小时内死亡。

败血性鼠疫为另一种形式的鼠疫,为腺鼠疫扩散入血循环而来,它甚至可在腺鼠疫或肺鼠疫症状出现之前即可引起死亡。

轻型鼠疫是鼠疫的一种温和的类型,常仅在某一地理区域内散在发生(地方性流行)。症状为淋巴结肿大、发热、头痛和疲乏,一般在一周内消失。

鼠疫的诊断靠实验室培养,标本可取自血液、痰或淋巴结。

【预防和治疗】

预防主要靠控制鼠类和使用防护物品,避免蚤类叮咬。已有鼠疫菌苗可用,但它对多数到有鼠疫病例报告的区域旅行的人并不是都有必要。对有可能被感染危险的旅游者按预防性的剂量服用四环素。

如一病人被认为是患鼠疫,医生应立即开始治疗。败血型和肺型治疗必须在24小时内开始。积极的治疗可将病死率减至5%以下。多数抗生素均对鼠疫有效。

与腺鼠疫不同,肺鼠疫患者必须要隔离,任何人如与肺鼠疫患者接触都必须要进行密切的观察检疫或给予治疗。

猫抓病

猫抓病是一种由巴尔通杆菌引起的由猫抓伤部位的感染。

一个人被猫抓伤并感染了巴尔通杆菌后,细菌主要感染血管壁。而猫常常没有患病的症状。

【症状】

在被轻微抓伤后3~10天内,患者的抓伤部位常发红并覆以直径达6cm的水泡,很快水泡变为脓性。局部淋巴结肿大、变硬;触摸时有疼痛。稍后,淋巴结内可化脓并穿破皮肤引流。病人感全身不适、没有食欲、有发热和头痛。约10%的病人还有其他症状,如眼部症状引起视力变化,或脑水肿引起头痛和昏迷。

大多数感染者,皮肤伤痕和淋巴结肿大在2~5个月内消失。疾病恢复很完全,但在有艾滋病的患者如发生猫抓病则非常严重。

【诊断和治疗】

如果一个病人被猫抓后出现淋巴结肿大超过3周以上诊断猫抓病似乎很容易。不能确诊的病例可以取血测试巴尔通杆菌的抗体。

治疗包括热敷和服用镇痛药物,充满液体的淋巴结可用针刺引流以缓解疼痛,抗生素的应用可以帮助清除病菌,特别应给予合并有艾滋病的猫抓病患者。

假单胞菌感染

假单胞菌感染是由假单胞菌特别是绿脓杆菌引起的一种感染。

假单胞菌是两种常见的轻度的能使正常健康人受染的疾病:游泳者耳病和热水澡桶毛囊炎的主要病原。游泳者耳病(外耳炎)是一种因长期接触淡水引起的外耳道感染(见第211节)。它可以用抗生素滴耳液治疗。热水澡桶毛囊炎是一种细粉刺组成的皮疹,其中有些中心可有脓点,处理包括保持皮肤干燥和偶尔用抗生素油膏。

严重的假单胞菌感染常见于医院内,病原菌常发现于潮湿的地方如污水槽和小便池。令人吃惊的是这种病原菌甚至在某些消毒液中被发现。这种最严重的假单胞菌感染常见于那些免疫系统受到药物、其他治疗或基础疾病损伤的体质虚弱的病人。

假单胞菌能感染血液、皮肤、骨骼、耳、眼以及尿路、心瓣膜和肺。烧伤患者常发生严重的假单胞菌感染,导致血液感染而常常引起死亡。

【症状】

症状取决于感染的部位,但假单胞菌感染的症状通常是严重的。恶性的外耳炎,一种耳部感染能引起严重耳部疼痛和局部神经受损,常见于糖尿病患者。假单胞菌能通过眼部损伤处进入眼内引起溃疡,如一个污染了的隐形眼镜或是污染了接触眼镜的专用液体。假单胞菌感染在深刺伤内亦可发生特别是儿童足部的针刺伤。

假单胞菌能引起住院病人严重的肺炎,特别是住在监护病房的患者。假单胞菌也是尿道感染的常见病原,好发于有尿道梗阻或有尿道操作检查的人。

假单胞菌往往侵入烧伤和癌症病人的血流,如不治疗,全身感染可导致休克和死亡。感染常引起一种紫黑色约1cm直径范围的皮疹,在这一区域发红、肿胀的中心有一溃疡。皮疹常出现于腋下和腹股沟部。

假单胞菌罕有感染心瓣膜者,接受人工心瓣膜的病人则易于感染此种细菌。然而,本身的心瓣膜亦能感染,特别是静脉吸毒者。

【治疗】

当感染局限于外部时,如皮肤,医生将用外科方法去掉坏死组织和大的脓肿,然后用抗生素溶液灌洗该处。恶性外耳炎、内部感染和血液感染要求数天或数周的静脉注射抗生素治疗,有时,受染的心内膜能用抗生素治愈,但常需外科打开心脏以替换瓣膜。

弯曲菌感染

弯曲菌感染是由弯曲菌引起的胃肠道或血液感染。

最常见的弯曲菌感染类型是胃肠炎(见第106节),可因饮用污染的水、食入未熟的奶制品和肉类或与受染动物接触而获得感染。弯曲菌也是到发展中国家旅游者中腹泻的一种病因。弯曲菌可以引起血液感染(菌血症),常见于患有糖尿病和癌症的患者。一种引起胃溃疡的弯曲菌曾称为幽门弯曲菌,但已被更名为幽门螺杆菌(见第102节)。

【症状】

弯曲菌胃肠炎的症状有腹泻、腹痛和可以有严重的痉挛。大便可呈血性,患者有38~40℃的发热。

发热的出现和消失,可以是胃肠道外弯曲菌感染唯一的症状。全身性的弯曲菌感染的其他症状有关节红、肿、痛,腹痛和肝脾肿大。罕有的情况下感染可累及心瓣膜(心内膜炎)(见第21节)或者脑和脊髓(脑膜炎)(见第78节)。

【诊断和治疗】

医生通过从血、大便、或其他体液标本实验室培养分离获得弯曲菌而确定诊断。

各种抗生素被单独或联合应用来治疗这种感染,环丙沙星、四环素,或红霉素常用以清除病原菌和治愈腹泻。血行感染通常需要用静脉注射抗生素治疗。

霍乱

霍乱是由霍乱弧菌引起的小肠感染。

霍乱弧菌产生一种可引起小肠分泌巨量的富含盐分和矿物质液体的毒素,因为霍乱弧菌对胃酸敏感,故胃酸缺乏的人更易于感染此病。生活于霍乱流行区域的人可逐渐产生自然免疫力。

霍乱是由饮水、海产品或病人排泄物污染的食品而传播。霍乱流行于亚洲、中东、非洲和拉丁美洲。在这些地区,常在温暖的季节暴发流行,发病率以儿童最高。在其他地区,流行可发生于任何季节,所有年龄组的人都同样易感。

其他种类的弧菌也能感染人类,引起的腹泻通常较霍乱要轻得多。

【症状和诊断】

症状出现于细菌感染后1~3天,可从轻度没有并发症的腹泻到严重的潜在致命的表现,部分受染的人完全没有症状。

本病常骤然开始,发生无痛性水样腹泻和呕吐,严重病例可引起每小时1升以上的液体丢失。由于严重的水和盐的丢失导致严重的失水,患者表现干渴、肌肉痉挛、软弱和尿量极少。组织中的液体的严重丢失引起双眼下陷,手指的皮肤严重的起皱纹。如果未给予处理,由于严重的血容量失去平衡和增高的盐浓度能导致肾衰竭、休克和昏迷。

症状通常在3~6天内消失,多数病人在2周内清除细菌,但少数患者可成为慢性带菌者。

霍乱的诊断可由直肠拭子或新鲜大便检查发现细菌而确定。因为霍乱弧菌在常规大便培养时不生长,医生必须要求做霍乱弧菌的特别培养。

【预防和治疗】

供应纯净的饮水和适当处理人类排泄物是控制霍乱的根本措施。其他注意事项包括饮用开水和避免进食生蔬菜,或未经适当烹调的鱼或贝类。霍乱菌苗仅能提供部分保护,因此一般并不推荐使用。与霍乱患者共处一室的人,可以尽早使用四环素类抗生素有助于预防疾病。

快速补充丢失的体液、盐分和电解质是治疗的中心环节。对严重失水又不能饮入的患者可从静脉补液。在流行中有时可通过鼻饲管补充液体。一旦失水纠正,治疗的一般目的为补充由大便和呕吐丢失的准确的液量。在呕吐停止和食欲恢复后可进食固体饮食。

用四环素或其他抗生素早期治疗杀死细菌一般在48小时内腹泻可停止。

未经治疗的严重霍乱患者50%以上将死亡,得到迅速的适当的液体补充治疗的患者则死亡不到1%。

肠杆菌感染

肠杆菌是一组能引起胃肠道或身体其他部位感染的细菌,这组细菌的多数正常情况下即在人体肠道内居住。肠杆菌包括沙门菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷菌、分枝杆菌、摩根杆菌、普罗威登斯菌、耶尔森菌。

虽然大肠杆菌正常情况下就存在于胃肠道,其某些株可以引起血性、水样或炎症性腹泻(旅游者腹泻)。在儿童,肠出血型大肠杆菌可以引起溶血性尿毒综合征(见第155节),一种破坏红细胞和引起肾衰竭的疾病。大肠杆菌也是尿路感染的常见病原,还能引起血行、胆囊、肺部和皮肤的感染。大肠杆菌败血症和脑膜炎常发生于新生儿,特别是早产儿。抗生素常需立即开始应用,如培养结果显示对其他抗生素更有效,可以稍后再更换。对单纯的尿路感染可口服一种磺胺类药物,对严重感染者常需静脉用抗生素。

克雷白杆菌、肠杆菌和沙雷杆菌感染常见于医院内获得性感染,主要是那些对感染的抵抗能力减低的病人。这些细菌感染的部位与大肠杆菌相同,克雷白杆菌肺炎是一种少见但严重的肺部感染,多见于糖尿病和酗酒的人。病人可咳出暗棕色或暗红色的痰。肺炎可以发展为肺脓肿或在肺的外膜腔中积聚脓液(脓胸),如尽早给予充分的治疗,克雷白杆菌肺炎能用静脉注射抗生素治愈,常用的抗生素是头孢菌素类或喹诺酮类。

分枝杆菌类是一组正常情况下存在于土壤、水中和粪便的细菌。它们也能引起深部感染特别是腹腔、尿路和膀胱。

伤寒

伤寒是由伤寒沙门菌引起的一种感染。

伤寒杆菌存在于感染者的粪便和尿液中,排便和排尿后未注意洗手可以散播伤寒沙门菌到食物或饮水中,苍蝇亦可直接从粪便散播细菌到食物。罕见的情况为医院工作人员缺乏适当的注意由操作感染患者粪尿污染的床单而传染伤寒。

细菌侵入肠道并进一步进入血流,继而大小肠发生炎症。严重病例能威胁患者生命,受累的组织发生出血性溃疡并可发生穿孔。

约3%的受伤寒沙门菌感染的人和没有接受治疗者大便排菌可以超过1年。其中有些带菌者从无伤寒的症状,估计在美国约有2000人的带菌者中多数是患有慢性胆囊疾患的老年女性。

【症状和诊断】

通常症状在受染后8~14天逐渐开始,包括发热、头痛、关节痛、喉痛、便秘、没有食欲以及腹痛和触痛。少见的症状有尿痛、咳嗽和流鼻血

如果不开始治疗,体温在2~3天内缓慢上升,持续在39~40℃10~14天,在第3周末开始逐渐下降,于第4周达到正常。此种持续发热常常伴有一种缓慢的心跳和极端的衰弱。严重病例可发生谵妄、神志错乱或昏迷。约10%的病例在病程第2周胸部和腹部出现成簇的小的粉红色疹子,持续2~5天。有时,伤寒可引起类似肺炎的症状或仅有发热或类似于尿路感染的症状。

虽然病人的症状和病史可提示伤寒,诊断必须由血、大便、尿或其他身体组织的培养分离鉴定出细菌来确定。

【并发症】

虽然多数患者完全恢复,在开始未予治疗的人或治疗过晚的患者仍有并发症发生。在很多病人出现肠出血,约2%为严重出血。通常,出血发生于病程第3周。1%~2%的患者出现肠穿孔,当肠内容物感染腹腔时产生严重腹痛此种情况称为腹膜炎(见第112节)。

在病程的第2或第3周可发生肺炎,虽然伤寒杆菌也能引起肺炎,但常常是合并了肺炎球菌感染。胆囊和肝脏的感染也可以发生,血行感染(菌血症)偶然导致骨的感染(骨髓炎)心瓣膜受染(心内膜炎)和脑膜受感染(脑膜炎),肾脏感染(肾小球肾炎),或者泌尿生殖道感染。肌肉的感染可导致脓肿形成。

在约10%的未治疗病例,热退后2周可重新出现最初的症状。当疾病初期应用抗生素复发率可增至15%~20%(尚不清楚其中的原因)。如抗生素用以治疗复发,发热的消失较原来疾病时要快得多,但偶有再次复发者。

【预防和治疗】

口服伤寒菌苗能提供70%的保护率,仅用于那些已经受到感染和有高度危险被感染者,包括研究伤寒菌的实验室工作人员和去本病多发地区旅游的人。到这类地方旅游的人应避免生吃绿叶蔬菜和其他供应的食品或者室温下贮存的食物。新鲜制备的食物,热食品或冷冻的、瓶装的饮料或能削皮的生食物一般是安全的。除非已知水是安全的,否则应该煮沸或者在饮用前用氯消毒。

随着早期的抗生素治疗,99%的伤寒患者被治愈,典型的死亡的人为营养不良者、很年轻或很老的人。神志错乱、昏迷和休克是严重感染和预后很差的表现。

恢复期可持续数月,但抗生素能减轻伤寒的严重性和并发症及症状持续的时间。氯霉素是应用最广的抗生素,但耐药性的增加已提醒应用另外的药物。如果病人有谵妄、昏迷或休克,皮质类固醇可以使用以减轻大脑的炎症。

有胃肠出血或其他胃肠溃疡者需要多餐饮食,有时在病人能够消化食物之前可给予静脉营养。肠穿孔的患者需要抗生素以消灭广泛的各种细菌(由于很多不同类的细菌将溢入腹膜腔)。有时亦需要外科手术修复或切除肠道的穿孔部分。

复发可用最初的相同方法治疗,但抗生素通常仅需用5天。

带菌者(没有症状但大便带有细菌的人)必须向地方卫生部门报告,并被限制脱离接触食品的工作。多数带菌者经抗生素治疗4~6周后能完全清除细菌。

非伤寒沙门菌感染

已知沙门菌有约2200型,包括引起伤寒的伤寒杆菌在内。每一类型都可以引起胃肠道的紊乱、发热以及特别是局部的感染,受染的肉类、乳制品、生牛奶、鸡蛋和蛋制品为常见的沙门菌类的来源。其他的来源有受染的宠物,胭脂红染料和污染的大麻叶。沙门菌感染仍然是美国的一个重要的公共卫生问题。

【症状和诊断】

沙门菌感染可以引起胃肠炎和肠热症;有时感染仅在一个特别的部位,某些感染的人完全没有症状但成为带菌者。

胃肠道紊乱常在食入沙门菌后12~48小时开始,症状开始为恶心和痉挛性腹痛后紧接着腹泻,发热有时有呕吐。虽然大便可呈糊状、半固体状,但腹泻一般为水样,这种紊乱通常较轻,持续1~4天,亦可持续更长时间。确诊靠从感染者的大便或直肠拭子标本送实验室培养分离出病原菌。

肠热症是当沙门菌进入血流后发生,高热可引起极度耗竭(虚脱)。伤寒是这种类型的原型表现,其他沙门菌株能引起一些较不严重的临床类型。

身体的一些特别部位可以被沙门菌感染,例如细菌可以在消化道、血管、心瓣膜、脑脊髓膜、肺、关节、骨、尿道、肌肉或其他器官定植和繁殖,偶然地一个良性肿瘤可以被感染并发展为一个脓肿成为持续血行感染的一个来源。

带菌者没有症状,但在其大便中持续的排菌,约1%的非伤寒沙门菌感染者持续大便排菌达1年以上。

【治疗】

胃肠紊乱主要给予流汁和软食。抗生素延长大便排菌时间,因而仅有胃肠紊乱的病人不推荐应用抗生素。然而,婴儿、养老院人员和有人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的人应使用抗生素治疗,因他们有发生并发症的高度危险。完全没有症状的带菌者,感染通常由其自行解决,罕有需要抗生素治疗者。

当需要一种抗生素时,氨苄西林、阿莫西林或环丙沙星一般都有效,然而对这些药耐药的菌株也很普遍。一般抗生素可使用3~5天,但人类免疫缺陷病毒感染者需要较长的疗程以预防复发。血中有沙门菌的患者必须用抗生素4~6周。脓肿由外科引流治疗并用抗生素治疗4周。血管、心瓣膜或其他部位受感染的病人一般需要外科处理或延长抗生素的治疗。

志贺菌病

志贺菌病细菌性痢疾)是由志贺菌引起的具有严重腹泻的一种肠道感染。

志贺菌在世界范围内引起痢疾,并在很多地方占腹泻病例的5%~10%。此种感染是接触患者大便而传播。人群可以通过粪-口途径或污染的食品、饮水、物品或苍蝇感染此病,流行频繁发生于没有适当卫生设施的拥挤人群中,儿童患者常症状更重。

【症状】

志贺菌借助穿透肠壁、形成肿脓和浅的溃疡而引起发病。症状出现于受染后1~4天。幼儿起病突然、伴有发热、不安静或嗜睡没有食欲、恶心和呕吐,腹泻、腹痛和胀气,在解便时疼痛,3日内出现脓血和粘液大便,排便次数迅速增加达每天20次以上,重症患者体重下降和出现脱水表现。

然而,成人病例可没有发热,大便最初亦常无血和粘液。疾病可由腹痛、坠胀发作开始,解出成形大便后疼痛暂时缓解,发作的频度和严重程度反复加重,腹泻变成严重的稀或水样大便,带有粘液、脓、常常还有血。

罕见情况下,疾病以解清水或混浊水样便突然起病,偶然也可以血便骤然发病。呕吐很常见并很快引起失水,严重的失水能导致休克和死亡,仅见于已有慢性病的成人和2岁以下的儿童。

初步诊断可以根据患者居住在有痢疾流行的地方并出现特殊的症状而判定,确诊靠取新鲜大便培养病原菌。

【并发症】

志贺菌病可引起谵妄、抽搐和昏迷而没有或仅有轻微腹泻。这种感染可以在12~24小时内引起死亡。痢疾患者可伴发其他的细菌感染,特别是虚弱和脱水的病人。由痢疾引起的肠道溃疡能引起严重的失血。

少见的并发症包括神经、关节或心脏的损害,肠穿孔则罕见。当排便时尽力的用劲可以发生直肠脱出,即直肠的部分被推出体外。亦可发生大便失禁的结果。

【治疗】

多数痢疾患者在4~8天内恢复,严重病例可持续3~6周。

治疗主要为补充由腹泻丢失的水分和盐。抗生素的应用指征为年幼儿童、重型病人和易于散播感染给其他人的情况下。使用抗生素可以减轻症状并缩短大便排出志贺菌的时间;可选用的药物有复方磺胺甲基异○唑、诺氟沙星、环丙沙星和呋喃妥因。

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