第132节 肾脏及尿路肿瘤和癌

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肾和尿路的肿瘤可发生于任何年龄及男女两性,这些肿瘤多数是恶性的。

肾癌

肾脏癌(肾脏腺癌、肾细胞癌、肾上腺样瘤)占成人癌症的2%,男性发病率是女性的1.5倍。大多数肾脏的实体肿瘤是恶性的,但一般而言,肾脏囊肿(中空、充满囊液逐渐长大)一般不是恶性的。

【症状和诊断】

血尿是最常见的初始症状,血尿可少至显微镜下血尿,也可是肉眼血尿。其次,最常见的症状是一侧胁部疼痛和发热。有时医生触及病人腹部长包或肿块时才首先发现肾脏肿瘤或在诊断其他疾病,如高血压时,才意外发现肾脏肿瘤。由于肾脏部分或全部供血不足,引起血压升高的化学信使释放,血压可以升高;由于肿瘤肾脏产生高浓度的红细胞生成素刺激骨髓增加红细胞的生成,红细胞数也异常增高,导致继发性红细胞增多症(见第160节)。

若怀疑肾脏癌,可进行静脉尿路造影,超声波扫描、计算机断层扫描显示肿瘤(见第122节)。可用磁共振成像对肿瘤浸润周围组织,包括静脉的程度提供更多的信息。若肿瘤是中空的(囊肿),应用空针抽取囊液进行分析。准备进行手术的病人,可进行X线检查,如主动脉造影、肾动脉造影检查,以提供肿瘤及其动脉供给的更多资料。

【治疗和预后】

癌浸润未超出肾脏范围,手术切除患肾及其淋巴结有一定治愈机会。如果肿瘤已浸润至肾静脉乃至下腔静脉(回流至心脏的大静脉)但未扩散(转移)至远处,手术仍可提供治愈的机会。但肾脏癌有早期扩散的倾向,特别是肺。如果已有远处转移,预后不良。由于放射治疗、传统抗癌药物(化疗)、激素、不能治愈肿瘤,因此,提高病人免疫系统功能来破坏肿瘤,可引起肿瘤缩小或延长部分病人的存活期(见第163节)。用白介素-2治疗(IL-2)即是其中之一,它已被推荐用于肾脏肿瘤治疗。IL-2及其他生物学制剂不同联合使用正在研究中。少数病人(不足1%),摘除患肾可使体内其他各处肿瘤缩小。但是当癌症已扩散时,其他各处肿瘤的缩小,不能成为切除癌肿肾脏的充分理由。

肾盂和输尿管癌

癌可发生于肾盂表层(肾盂移行细胞癌)和输尿管上皮细胞。肾盂是肾脏的一部分,使尿汇集于输尿管(将尿输运到膀胱的细长管道)。

【症状和诊断】

通常血尿是首发症状。若尿流受阻可引起胁部和下腹部痉挛性疼痛。

通过静脉尿路造影术或逆行尿路造影术作出诊断(见第122节),CT扫描可帮助医生鉴别肾结石和肾脏肿瘤或血凝块,并有助于显示肿瘤生长大小。尿标本显微镜检查可发现癌细胞。光学纤维镜,包括输尿管镜或肾脏镜,经膀胱或腹壁可用于观察,偶尔可用于治疗小肿瘤。

【治疗和预后】

如果肿瘤未扩散,常用的治疗是手术切除肾脏和输尿管(肾、输尿管切除术)同时切除部分膀胱。然而,如肾功能不良或独肾的病人,常保留患肾,否则,这些病人仅能依靠透析存活。如果癌肿已扩散,可进行化疗,但这类癌症化疗效果不如膀胱癌有效。

癌未扩散时,预后好,可经手术完全切除。膀胱镜检术(插入光学纤维内窥镜检查膀胱内壁)术后在定期复查,因为这类癌症病人有发生膀胱癌的危险。如果早期发现膀胱癌,可通过膀胱镜切除。像治疗任何其他膀胱癌一样,可将抗癌药注入膀胱内治疗。

膀胱癌

据估计,美国每年新诊断的膀胱癌病人有52900例。膀胱癌病人中,男性约为女性的3倍。某些化学物质在尿中浓缩后可致癌,吸烟是最强的独立危险因素,并且半数新发病人吸烟是潜在原因。虽然慢性刺激仅占所有膀胱癌症病因的一小部分,但血吸虫病(见第184节)或膀胱结石也可致癌。

【症状和诊断】

常规尿标本显微镜检查发现红细胞,尚无其他症状时,常首先怀疑膀胱癌。但是,血尿也可呈肉眼性血尿,后期症状可包括尿痛、排尿时灼热感、尿急尿频。膀胱癌症状也可与膀胱感染(膀胱炎)相同。这两种疾病也可同时发生。若抗感染治疗后,上述症状不消失,就应怀疑膀胱癌。尿标本的常规显微镜检查和其他检查可发现红细胞及脓细胞,特殊的显微镜检查(细胞学)常常发现癌细胞。

膀胱造影术或静脉尿路造影术--将不透X线的造影剂注入膀胱后行X线摄片,可显示膀胱内壁不平整,表明可能有肿瘤。超声波扫描、CT或MRI也可发现膀胱的异常,通常在诊断其他疾病时意外地发现膀胱肿瘤。如果上述任何一种检查发现肿瘤,医生可用膀胱镜经尿道窥视膀胱内壁,切取任何值得怀疑的区域标本进行显微镜检查(活检)。有时可经膀胱镜切除整个癌肿。

【治疗和预后】

癌如果局限于膀胱内表面或仅浸润至内表面下肌层的最表浅部分,则可在膀胱镜检术时完全切除。然而,患者一般稍后发生新癌,新生的癌有时可在原位发生或更多见于膀胱的其他部位。局限于膀胱内表面的表浅癌其复发率可通过以下

方法降低:膀胱镜检切除所有癌肿后,反复膀胱内滴注抗癌药或BCG(一种激发人体免疫系统的药物)可降低复发率。膀胱内滴注抗癌药也可用于膀胱镜检时肿瘤不能切除的病人。

已侵入膀胱壁深层或穿过膀胱壁的癌肿,膀胱镜不能完全切除。通常行膀胱部分或全切除术(膀胱切除术)予以治疗。通常膀胱周的淋巴结也应清扫以确定癌是否扩散。单独放射治疗或并用化疗有时可治愈癌肿。

如果膀胱已被全切除,则需设计引流尿的方法。尿通常经小肠制作的回肠袢转流到在腹壁制作的小孔,然后将尿收集在体外袋中。

几种分流尿的替代方法日益普遍采用并适合于某些病人。这些方法可分为两类:常位新膀胱和节制的皮下转流。两种方法贮尿的人造膀胱均由肠道制作。常位新膀胱,将尿道与人造膀胱吻合,病人学会通过松弛骨盆底部肌肉和增加腹内压力排空人造膀胱,以使尿通过尿道排出,与自然排尿非常相似。大多数病人白天保持干燥,但在夜间有点尿失禁发生。节制的皮下转流,人造膀胱与腹壁上制作的开口吻合,不需要体外储尿袋,因病人用一根导管插入人造膀胱才排空尿,这种排空一天当中定期进行。

转移癌症需化疗。几种不同的药物联合可有效的治疗这类癌症,但仅有一小部分病人可以治愈。

尿道癌

尿道癌罕见。男女两性均可发病。首先症状通常是血尿,可呈显微镜下血尿和肉眼血尿;尿流受阻可引起排尿困难或尿流缓慢和变细。妇女尿道外口处质脆易出血的新生物可能是癌性的,必须进行活检以明确诊断。放射治疗、手术切除或二者联合具有不同的后果。预后取决于肿瘤在尿道的确切位置和范围。

尿道阜是一个较为常见的小、红而痛性,但非癌性新生物,位于女性尿道外口旁。它也可引起血尿。手术切除可获痊愈。

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