第131节 尿路外伤

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贯通伤、钝器伤、放射性治疗、外科手术都可损伤尿路(肾脏、输尿管、膀胱和尿道)。最常见的症状是血尿少尿和疼痛。这些外伤可引起触痛、肿胀、血肿。若损伤严重,还可能导致严重的低血压(休克)。因代谢废物必须不断地经肾脏从血中滤出,然后经尿路排出体外(见第122节),所以任何干扰这种过程的外伤,都可能是致命的。及时诊断和治疗可防止尿路永久性损伤,甚至死亡。

肾脏外伤

肾脏外伤的最常见原因是钝器伤,如交通事故、跌落、运动性外伤。枪弹和刺伤可引起贯通性肾脏外伤。肾外伤的临床表现多样,轻微的外伤仅引起显微镜下血尿;严重的外伤可引起肉眼血尿;若肾外伤严重(所谓的肾破裂)可以严重出血,尿漏入肾周组织;若肾脏从含有肾动、静脉的肾蒂撕裂,则可引起大出血、休克和死亡。体外震波碎石术(用于碎裂肾结石的常用手术),常可发生一过性不严重的血尿,这种创伤不经治疗也可自愈。

肾脏外伤的严重程度不等,轻微的外伤仅造成肾脏血肿;较严重的外伤,肾脏可被撕裂,尿可漏入周围组织;若肾脏从肾蒂撕脱,可大量出血,导致休克或死亡。上述外伤可伴血尿或不伴血尿。

肾脏外伤

肾脏和尿路的X线检查(见第122节),如静脉尿路造影术和计算机断层扫描可准确定位和确定损伤的范围。偶尔需要更广泛的影像学检查。

治疗开始的步骤是止血和预防休克。静脉补液维持正常血压和尿量。若有需要,可进行适当的X线检查以确定损伤的特点。轻微的肾脏损伤,如体外震波碎石术引起的损伤,常常仅需仔细控制体液平衡及卧床休息。严重外伤引起不能控制的出血和大量尿渗入肾周组织,则需要手术修复。

因正常肾组织需要血液提供养料才能存活,如果肾脏供血不足,肾组织就会死亡而由瘢痕组织取代。这种改变会在肾脏受伤后几周或几月后引起高血压。一般而言,及时诊断和治疗,大多数肾脏外伤的预后良好。

输尿管外伤

输尿管外伤多发生在盆腔或腹部手术期间,如子宫切除术、结肠切除术或输尿管镜检术(用光纤维管检查输尿管)。通常出现尿量减少或尿从伤口漏出才发现这种损伤。症状一般无特异性,可有疼痛和发热

其他输尿管外伤的原因包括贯通伤,常常是枪伤。冲撞躯体引起的输尿管损伤少见。罕见情况,使躯干后弯的钝器伤可使输尿管上部与肾脏分离。有用的诊断性检查包括静脉尿路造影、计算机断层扫描,必要时行逆行性尿路造影。在做逆行尿路造影时,将一种不透X线的造影剂直接注入输尿管后再进行X线摄片,可显示造影的整个过程。

术中意外的输尿管损伤,需另外的手术来修复。泌尿外科医生可行输尿管与输尿管吻合或输尿管与膀胱另一部分吻合术。轻微的损伤,则可将一根导管插入输尿管,保留2~6周,即可治愈,从而避免再行手术。由枪伤或刺伤引起的贯通性输尿管损伤,最好手术治疗。

膀胱外伤

车祸中的骨盆挤压伤常引起骨折,可导致膀胱破裂。常常因枪伤引起的贯通伤也可损伤膀胱。膀胱外伤临床主要表现为血尿和排尿困难。膀胱造影可确定诊断,方法为膀胱内注入不透X线的造影剂进行X线摄片以寻找漏尿部位。

经尿道插入一根导管引流尿7~10天,等待膀胱自愈,可治愈轻微的撕裂伤;更严重的损伤常常需手术明确损伤的程度并修复撕裂伤。术后为更好地引流尿,需用两根导管,一根经尿道插入(经尿道导管);另一根经下腹部直接插入膀胱(耻骨上导管),7~10天后或一旦膀胱伤口满意愈合后再拔除这两根导管。

尿道外伤

男性尿道外伤的一般原因为盆腔骨折、骑跨性损伤。直接尿道手术或尿道手术中器械通过尿道时也可损伤尿道,但这些损伤相对较轻。临床症状包括阴茎末端带血、血尿和排尿困难。罕见情况下,尿漏入腹壁、阴囊或会阴(介于肛门与阴唇或阴囊之间)组织。后期尿道外伤处狭窄是常见的并发症。这些外伤若伤及供给阴茎的动脉和神经,则可引起阳痿。外伤的诊断是根据逆行性尿道造影术(将不透X线的造影剂直接注入尿道后进行X线摄片)。

对尿道微小血肿治疗,方法为经尿道插入一根导管到膀胱,保留数天以引流尿,可获自愈。对所有其他损伤,必须用一导管直接置入膀胱,使尿从尿道分流。如果发生尿道狭窄,可经手术修复。

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