第117节 脂肪肝、肝硬化和相关疾病

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脂肪肝酒精性肝病肝硬化、原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎和α-抗胰蛋白酶缺乏症,都是因肝脏损害而致的疾病。尚有许多因素可以损害肝脏,但某些上述疾病的病因尚不清楚。

脂肪肝

脂肪肝是肝细胞内过量脂肪的堆积。

脂肪肝的原因有时还不清楚,特别是新生儿。一般而言,已知一些因素以某种方式损害肝脏。

脂肪肝一般没有症状,极少情况下,脂肪肝可引起黄疸恶心呕吐、疼痛和腹部紧胀。

物理检查中发现肝大而不伴任何症状提示脂肪肝,确诊需依赖肝活检。肝活检是用一根细长中空的针穿刺获取少量肝组织样本供显微镜检查的方法。

肝脏仅仅存在过量脂肪不是严重问题。处理目的是清除病因或治疗原发疾病,反复的肝损害如酒精最终将导致脂肪肝转化为肝硬化。

已知的脂肪肝原因

·肥胖

·糖尿病

·化学物质和药物(如酒精、皮质酸、四环素、丙戊酸、甲氨蝶呤、四氯化碳、黄磷)

·营养不良和蛋白质缺乏

·妊娠

·维生素A毒性

·小肠旁路手术

·囊性纤维病(经常伴随营养不良)

·糖原、乳糖、酪氨酸、胱氨酸代谢的遗传性缺陷

·中链芳香脱氢酶缺乏

·胆固醇酯酶缺乏

·植烷酸贮积症(雷弗素姆病)

·β-脂蛋白缺乏症

·雷耶综合征

酒精性肝病

酒精性肝病是由过量饮酒导致的肝损害。

酒精性肝病是常见的,但又是可以预防的健康问题。一般而言,酒精消费量(多少及频率)决定肝损害的危险和程度。妇女比男人更易受到损害。饮酒数年的妇女,饮酒量每天达19g纯酒精量(182g葡萄酒、364g啤酒、56g威士忌),可引起肝损害;饮酒数年的男子,饮酒量每天达56g纯酒精量(560g葡萄酒、1120g啤酒或168g威士忌)可引起肝损害。尽管如此,引起肝损害的饮酒量还是因人而异。

酒精可引起三种类型的肝损害:肝脂肪堆积(脂肪肝)、炎症(酒精性肝炎)、纤维增生(肝硬化)。

酒精仅提供热量而缺乏基本营养要素,降低食欲,因其对小肠和胰腺的毒性作用导致吸收障碍,因而嗜酒成性而又无适当饮食结构的人会发展成营养不良。

【症状和诊断】

一般而言,症状的出现取决于饮酒多少,时间多长。酗酒者通常在饮酒30年后出现首发症状,在40年后出现严重问题。男性因酒精而导致的症状类同于雌激素过多和雄激素过少而产生的结果--睾丸缩小,乳房增大。

脂肪堆积(脂肪肝)通常无症状,其中1/3的病人肝脏有增大,偶尔出现肝脏触痛。

酒精引起的肝脏发炎(酒精性肝炎)可有发热、黄疸、白细胞增高、肝脏增大、触痛并有自觉疼痛,皮肤出现蜘蛛痣。

肝脏纤维增生(肝硬化)的病人可以有一些酒精性肝炎的症状或特征,也可出现酒精性肝硬化的并发症,门脉高压伴随脾大腹水、因肝衰竭而导致的肾衰竭肝肾综合征)、神志错乱(肝性脑病的主要症状)或肝癌。为确定诊断,医生对某些病人进行肝活检,用中空的针经腹壁穿刺进入肝脏,取得一小块肝组织以供显微镜组织学检查用。

酒精性肝疾病的病人,肝功能试验结果可以正常或不正常,但酗酒者血中的γ-谷氨酰转肽酶水平可以特别高。另外,病人血中红细胞较正常偏大,有意义的是血小板水平可以降低。

【预后和治疗】

如果病人继续饮酒,肝脏损害将继续进展,而且可能是致命的。如停止饮酒,某些肝损害(除外纤维增生)可自己修复,变化趋好,病人将延长生存期。

酒精性肝损害的唯一治疗是停止饮酒,这样做非常困难。绝大多数人需参加正规的戒酒组织,如戒酒俱乐部以停止饮酒。

肝硬化

肝硬化是正常肝组织结构的破坏,特征是形成放射状无功能瘢痕组织围绕有功能的肝组织。

肝损伤最常见的结局是肝硬化,在美国,肝硬化最常见的原因是酗酒,在45~65岁的人群中,肝硬化排到死因的第三位,仅次于心脏疾病与癌症。在大多数亚非国家,慢性肝炎是肝硬化的主要原因。

肝硬化原因

·酗酒

·使用某些药物

·接触某些化学物质

·炎症(包括乙肝、丙肝)

·自身免疫性疾病(包括自身免疫性慢性肝炎)

·胆道梗阻

·肝脏血流出持续受阻(如巴德-希阿里综合征)

·心脏、血管功能障碍

·α1-抗胰蛋白酶缺乏

·高半乳糖血症

·出生时高酪氨酸血症(先天性酪氨酸代谢症)

·糖原贮积症

·糖尿

·营养不良

·遗传性铜增多症(肝豆状核变性

·铁过多(血色素病)

【症状】

许多轻度肝硬化病人没有症状,多年来表现健康。有症状者表现为虚弱、食欲下降、恶心、消瘦。如系慢性胆道梗阻,病人有黄疸、瘙痒、皮肤黄色结节(特别分布于眼睑)。食欲下降和胆盐缺乏、脂类、脂溶性维生素吸收障碍可导致营养不良。

偶尔,病人因食管下端静脉曲张破裂出血造成呕吐或大量咳血(食管静脉曲张)。食管下端静脉增粗,曲张的血管由引流肠道至肝脏的血管内压增高引起。这种血管内压增高称为门脉高压症。有肝功能损害,也可引起腹水。肾功能衰竭和肝性脑病也会逐渐发展形成。

其他慢性肝疾病的症状也会发生,如肌肉萎缩肝掌(掌红斑)指头卷曲、皮肤蜘蛛痣、男性乳房增大(男子女性型乳房)、颏下唾液腺增大、脱发、睾丸缩小(睾丸萎缩)以及神经功能不正常(周围神经病)。

【诊断】

超声波扫描提示肝大,肝的放射性核素扫描成像可显示肝的功能区和瘢痕组织区,因维持基本生理功能仅需要少量肝组织即可完成。所以肝硬化病人肝功能检查往往正常。镜下肝组织学检查可确定肝硬化诊断。

【预后和治疗】

肝硬化通常是进行性的,如早期酒精性肝硬化病人停止酗酒,肝内瘢痕增生可停止,但已形成的瘢痕组织不会改变。一般而言,严重并发症如呕血、腹水、脑功能异常(肝性脑病)已经发生,则预后不良。

肝癌(肝细胞性肝癌)在由乙型肝炎、丙型肝炎、血色病、长期糖原贮积症引起的肝硬化中更为常见,也可发生于酒精性肝硬化病人。

肝硬化尚无治愈方法,治疗包括消除病因如酒精,保证适当的营养包括补充复合维生素,发生并发症时处理并发症。

肝移植对一些进展性肝硬化有帮助,但如接受移植的病人继续饮酒,或引起肝硬化的原因没有消除,移植肝也会最终发展成肝硬化。

原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化是肝内胆管的炎症,最终形成肝内胆管的瘢痕增生和闭锁。

原发性胆汁性肝硬化最常见于35~60岁妇女,也可发生于任何年龄的男女,原因不明,但通常发生于有免疫疾病的患者,如风湿性关节炎硬皮病、免疫性甲状腺炎。

原发性胆汁性肝硬化初起为肝内胆管发炎,炎症阻断了胆汁排泄,因此,胆汁停留于肝细胞内或渗入血循环,随着炎症扩散至全肝,格子状瘢痕组织也蔓延至全肝。

【症状和诊断】

通常原发性胆汁性肝硬化逐渐起病,56%的病人首发症状是瘙痒,有时伴疲劳,这些症状往往先于其他症状数月或数年。物理检查中,50%的病人可触及增大、变硬的肝脏,25%的病人脾脏增大,15%的病人有黄色小斑沉积于皮肤(黄色瘤)或眼睑(黄色斑),大约10%的病人皮肤色素增加,小于10%的病人仅有黄疸。其他症状包括指端增大(杵状指),骨、周围神经、肾的异常,大便灰白、油腻伴恶臭,后期,肝硬化所有的症状和并发症都会发生。

30%的病人在症状出现前因常规血液检验而得到确诊。抗线粒体抗体(线粒体是细胞内的微细结构)在超过90%的病人血中可以发现。

当黄疸或异常肝功能表现明显时,有价值的诊断是经内镜逆行胰胆管造影。检查中,经内镜注入造影剂摄片,显示胆道无梗阻,使医生能更好鉴别肝脏病变的部位。使用中空针穿刺获取肝脏组织(肝活检)用显微镜检查可确诊。

【预后和治疗】

原发性胆汁性肝硬化病情发展有很大差异,初起,病情可不影响生活质量,病人预后好。这种慢性进展的病人似乎活得更长一些。某些病人,病情进展很快,几年内发展成严重肝硬化。血中胆红素升高(黄疸)的病人预后不良,绝大多数病人出现代谢性骨病(骨质疏松)。

无有效治疗,服消胆胺可控制瘙痒。因缺少胆汁,营养物质吸收不足,应补充钙、维生素A、D及K。药物熊去氧胆酸似乎可延缓病情进展,并且一般能很好接受。对晚期肝硬化病人肝移植是最好的治疗,移植肝预后非常好,但移植肝是否复发原发性胆汁性肝硬化不详。

原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎是肝内外胆管的炎症,最终发展形成瘢痕增生和胆道梗阻。

原发性硬化性胆管炎,增生瘢痕使胆道狭窄,最终阻塞胆管,引起肝硬化,原因不明,但可能与免疫系统异常有关。本病最常见于年轻男性,好发于已有炎性肠道疾病,特别是溃疡性结肠炎的患者。

【症状和诊断】

本病起病缓慢,伴有逐渐加重的疲劳、瘙痒和黄疸。胆管发炎引起的上腹发作性腹痛和发热时有发生,但不常见。病人有肝、脾增大或肝硬化症状,也可出现门脉高压、腹水和致命的肝衰竭。

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮肝穿刺胆道造影可获得诊断。内镜逆行胰胆管造影检查中,经内镜注入造影剂后摄影,经皮肝穿刺胆道造影,直接注射造影剂入胆道后摄影。必要时用中空针穿刺取得肝组织标本作显微镜检查以确定诊断。

【预后和治疗】

某些病人长达10年无症状(疾病系由常规肝功能检查发现),通常,原发性硬化性胆管炎逐渐加重,药物如皮质激素、硫唑嘌呤、青酶胺和甲氨蝶呤并非很有效,并且可引起严重的副反应,熊去氧胆酸效果如何尚不明了。原发性硬化性胆管炎也许需要肝移植,这是对经所有治疗无效、发展至晚期的病人的唯一治疗。

胆管的反复发炎(细菌性胆管炎)是本病并发症,需用抗生素处理。狭窄胆道可经内镜和外科手术予以扩张,10%~15%的病人可继发胆管肿瘤(胆管癌),肿瘤生长缓慢,治疗需用内镜置放支架以撑开病变胆管。偶尔,需用外科手术治疗。

α1抗胰蛋白酶缺乏症

α1-抗胰蛋白酶缺乏症是遗传性抗胰蛋白酶缺乏导致的疾病,可引起肺和肝脏的病变。

α1-抗胰蛋白酶由肝脏产生,分布于唾液、十二指肠液、肺分泌液、泪液、鼻分泌液和脑脊液中。该酶阻断其他分解蛋白酶的作用,α1-抗胰蛋白酶缺乏致使其他酶破坏肺的组织。血中该酶缺乏意味着肝脏不能分泌该酶,该酶存留于肝细胞内可引起损害,即肝纤维化和肝硬化。

【症状和预后】

25%患此病的儿童发展为肝硬化、门脉高压,12岁以前死亡,大约25%的病人死于28岁前,另25%仅有轻度肝功能异常的病人可进入成年期,剩余25%的病人无该病的进行性发展表现。

α1-抗胰蛋白酶缺乏在成人不常见,即便存在,可不引起肝硬化,更常见的是发展为肺气肿,一种由进行性呼吸短促导致的肺疾病。成人α1-抗胰蛋白酶缺乏最终导致肝癌。

【治疗】

用合成α1-抗胰蛋白酶替代治疗有一些效果,但肝移植仍是唯一有效的治疗方法。移植肝因产生α1-抗胰蛋白酶,不会复发肝脏损害。

患本病的成人治疗主要针对肺疾病,包括预防感染和戒烟。

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