第92节 药物依赖和成瘾

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成瘾是一种强迫性行为,可以是赌博亦可以是涉及到诸如药物等所有物质的滥用。药物可以导致心理依赖或者心理和生理的共同依赖。

心理依赖 主要特点是渴望持续用药以产生愉快或缓解紧张和避免不适,能产生心理依赖的药物往往是作用于大脑,并能引起下列至少一种以上的效应。

·减轻焦虑和紧张。

·引起兴奋、愉悦或其他愉快的心境改变。

·产生心理和躯体功能增强感。

·改变感知觉。

药物产生的心理依赖比较顽固,很难克服,尤其是那些作用于中枢神经系统的能够改变感知觉和心境的药物。

对成瘾者来说,与药物相关的活动成为日常生活最重要的事情,药物成瘾普遍地影响了工作和学习能力以及与朋友和家人的关系。严重的药物依赖者,其所有的思维和行动都集中于获取和服用药物。为了满足其成瘾要求,可以进行欺骗、撒谎,甚至偷窃。成瘾者很难放弃使用药物,并往往在戒断一段时间之后又恢复使用。

躯体依赖 有些药物可以引起躯体依赖,但躯体依赖并非总是伴随于心理依赖。在药物产生躯体依赖过程中,持续用药后,身体产生适应并出现耐受现象,而在停止用药时则会出现戒断症状。耐受是指必须不断地增加药物剂量才能产生与最初剂量同样的药物效应,而在药物停止使用或者药物效应被拮抗剂阻断时产生的症状称为戒断症状。处于戒断状态时,患者觉得痛苦不安,并出现许多症状,如头痛腹泻、或者颤抖震颤)。戒断可以诱发严重的甚至对生命有威胁的疾病。

药物滥用 药物滥用比药物的躯体依赖有更广泛的含义,如癌症患者持续用诸如吗啡等阿片类药物止痛数月或数年后,几乎不会成为麻醉品成瘾者,虽然他们都可以出现躯体依赖。在相当程度上,药物滥用是根据行为学意义来定义的概念,主要是指使用某种药物会导致功能障碍,并不被社会所接受。几乎所有有历史记载的社会都鼓励使用一些精神兴奋性药物,即使知道这些药物对健康有害。改变心境的物质如酒精和致幻性蘑菇,在一些宗教仪式中扮演重要的角色。有些社会接受另一些社会不允许使用的物质,也有一些社会开始接受使用某些物质,后来又反对使用。

在美国,药物滥用在医学上的含义是指由于使用药物导致功能障碍和适应不良,而不是指依赖。通俗地说,药物滥用常常是尝试性或娱乐性地非法使用药物,或者是合法使用药物减轻疾病或症状但不是医生开的处方,或者使用药物仅仅是依赖的需要。药物依赖可以出现于任何社会经济阶层,如可以发生于那些受过高等教育的专业人员,亦可以发生于没有受过教育和失业的人群。

虽然被滥用的药物本身有很强的作用,但滥用者的心情和用药的境遇均会明显地影响药物的效应。例如,一个在饮酒前感觉伤心的人,在饮酒后会更觉悲伤,同样的一个人如果和快乐的朋友一起饮酒,当他饮醉时会出现兴奋。对同一个人在每次使用某种药物时会产生什么样的效应很难作出精确的预测。

发生药物依赖的机制非常复杂,目前仍然不清楚,可能与药物的化学结构、药物效应、使用者的人格特征以及其他相关因素如遗传素质和社会压力等有关。特别是关于从尝试用药到偶尔用药到耐受和依赖的机制,目前知之甚少。具有阳性家族史而被认为是成瘾的高危人群,对药物的反应在心理上和生理上并没有什么与众不同,虽然有些研究提示酒精中毒者对酒精反应存在遗传上的缺陷。

成瘾性人格特征已引起了很多人的注意,成瘾者往往自信心不足,幼稚,易遭受挫折,在解决个人和与异性关系方面存在困难。他们常常想逃离现实,被认为是胆小、孤僻和忧郁的人,其中有些人既往经常有自杀企图或自伤的历史。成瘾者有时被认为具有依赖性人格,他们想从自己周围的关系中获得支持,很难很好地照料自己。另一些人则是为了表现出公开和潜意识领域以及自己不能控制的性方面的愿望,他们服药是为了控制自己的行为。然而有证据表明这些特征可能是长期成瘾的结果,而不是药物滥用必需的因素。

有时,家庭成员或朋友在一定程度上是允许成瘾者继续滥用药物或酒精,这些人被称为是协同依赖者(亦称为"纵容者"),协同者可能是需要成瘾者处于病态之中或是为个人某些行为寻找借口。例如,一个朋友可以这样说:"彼得并不是想用拳头砸墙,他仅是因为酒吧卖完了他所喜爱

的啤酒而有点感觉不安"。协同依赖者也可能乞求成瘾者停止使用药物或酒精,但很少采取措施帮助成瘾者改变其行为方式。

家庭成员或者朋友应该鼓励成瘾者停止滥用药物并接受系统治疗,如果成瘾者拒绝寻求帮助,那么家庭成员和朋友可以威胁患者,要中止与他们经常的联系,采取这种方法似乎弊病较多,但可以在专业人员的指导下进行,这种措施有可能让成瘾者相信他的行为方式必须改变了。

怀孕的成瘾者会使其胎儿接受药物的影响。成瘾的妊娠妇女往往不会向医生和护士承认她们正在滥用药物,胎儿可能因此产生躯体依赖。在分娩后不久,新生儿会出现严重的甚至是致命的戒断综合征,尤其是医生和护士不知道其母亲是药物成瘾者时。婴儿经历了戒断综合征生存下来后,仍然会产生其他很多问题。

最后,与非法药物相关的主要问题是其药物成分与其说明书并不完全一致,非法药物的质量控制无法得到保证,质量低劣(药物的效应各种各样,变化极大,甚至对药物成分错误地说明)是给药物使用者造成危害的另一个重要问题。

可以引起依赖的药物

药物心理依赖躯体依赖
抑制剂++
酒精++
麻醉品++
催眠药++
苯二氮 ●类(抗焦虑剂)++
吸人剂+±
硝化挥发剂±±
兴奋剂
苯丙胺++
甲基苯丙胺++
MDMA++
可卡因++
2,5二甲氧基-4-甲基苯异丙胺(DOM,STP)++
苯环己哌啶(PCP)++
致幻剂
麦角酰二乙胺(LSD)+±
麻利华纳(大麻)+±
麦斯卡林(南美仙人球毒碱)+±
赛洛西宾(二甲-4-羟色胺磷酸)+±

注:+:有,±可能有

酒精中毒

本病是一种慢性疾病,其主要特征是不能控制的过量饮酒,尽管已经造成不良社会后果和职业损害,但仍持续饮酒而不能戒断。

酒中毒比较普通,在美国约有8%的成人有滥用酒精的问题。男性患者可能是女性的4倍,所有年龄的人均有易感性。儿童和青少年使用酒精的问题正在增加,并会带来灾难性的后果。

酒精既可以产生心理依赖,亦可以产生生理依赖。酒精中毒往往会造成社会功能缺陷和职业损害,并会引起许多其他破坏性行为。酒中毒者往往在白天处于中毒和迷醉状态,醉酒会破坏家庭和社会关系,并会使已婚者离婚,经常旷工会导致最终失业。酒中毒者往往不能控制自己的行为,可以酒后驾车,并因跌倒、斗殴或机动车事故而造成身体损伤,有些酒中毒者可以出现暴力行为。

酒精对健康人体的作用

血中酒精浓度作用
0.05(50mg/100ml)活动增多,镇静
0.08(80mg/100ml)协调性下降(心理和躯体功能减退)
反应减慢(不能安全驾车)
0.10(100mg/100ml)协调性明显失调
0.20(200mg/100ml)意识障碍、记忆减退
严重功能障碍(不能站立)
0.30(300mg/100ml)意识丧失
0.40(400mg/100ml)(或者更高)昏迷,死亡

【病因】

酒中毒的病因仍然不清楚,但饮酒不是唯一的因素。在饮酒的人群当中,大约10%的人会变成酒中毒,酒中毒的家族成员比普通人群更易罹患酒中毒。同样的,酒中毒者的亲子比养子更易罹患酒中毒,这说明酒中毒者存在着遗传或生化方面的缺陷。有另一些研究则提示酒中毒的高危人群比普通人群不易产生酒精中毒,也就是说,他们的中枢神经系统对酒精的作用反应不敏感。

除了可能存在着遗传缺陷外,某些环境和人格特征可能是罹患酒中毒的因素。酒中毒者往往来自于破裂的家庭,他们与父母的关系往往亦很糟糕,患者多半是隔离、孤单、害羞和抑郁或对人敌意。他们可以出现自残以及不成熟的性行为。然而,由于酒精滥用和依赖是如此的常见,以至于在所有人格类型的人群中都能发现本病的患者。

生物学效应

酒精快速通过小肠被吸收进入血液,由于酒精的吸收比人体内的代谢和清除要快得多,因而饮酒之后血中酒精浓度升高很快。有少量酒精是通过小便、汗液和呼吸排出,其变化不大,而大量酒精是通过肝脏代谢,每消耗30ml的纯酒精大约要释放210cal(7cal/ml)能量。

酒精可以快速地抑制大脑功能,其抑制程度取决于血液中的酒精浓度,浓度越高,脑功能障碍越明显,可以通过血液化验或检测呼吸中的酒精含量来了解血酒精浓度的高低。很多国家的法律均限制驾驶员血中最高酒精浓度,在美国大多数州规定驾驶员血酒精浓度不得超过0.1(100mg/100ml),但有些州规定不得超过0.08(80mg/100ml),即使血酒精浓度只有0.08,亦会降低大脑功能,影响安全驾驶。

长期大量饮用酒精会损害人体很多脏器,如破坏肝脏、大脑和心脏的功能等。与许多其他药物一样,酒精可以导致耐受性,所以经常一天两次以上饮酒的人,其饮酒量可以超过正常人而不至于发生中毒。酒中毒者对其他抑制剂亦可以出现耐受性,例如,他们服用巴比妥或苯二氮卓类药,必须高于正常剂量才能达到同样的治疗效果。耐受性往往不会改变酒精的代谢或排出过程,酒精在一定程度上会诱导大脑或其他组织产生适应性。

酒戒断综合征 是指如果酒中毒者突然停止饮酒,就会出现戒断症状,一般发生于停止饮酒后12~48小时,轻度症状则包括震颤、衰弱、出汗和恶心,有些人会出现抽搐(称为酒中毒性癫痫),严重的嗜酒者停止饮酒后会出现酒中毒性幻觉症,他们可以听见声音谴责和威胁自己,并因此产生恐惧和紧张。酒中毒性幻觉可能要持续数天,并且能用抗精神病药如氯丙嗪和甲硫哒嗪等药物进行治疗。

震颤谵妄 酒中毒性戒断综合征如果不能及时治疗可以发展为更为严重的震颤谵妄状态。震颤谵妄往往并非立即发生,而是在停止饮酒后2~10天左右出现。发生震颤谵妄时,患者开始表现为焦虑,逐渐出现意识障碍、嗜睡、梦魇、汗多以及严重的抑郁,心率增快并可能伴有发烧等。发作时可以出现短暂的幻觉、错觉,这些又会引起恐惧和不安,同时视幻觉导致定向障碍还会加重患者的恐惧,尤其是在昏暗光线下看见的物体最令患者恐惧,患者甚至可以出现严重的意识丧失和定向力丧失。处于震颤谵妄状态的患者往往感觉地板在移动或者房间在旋转,当谵妄恶化时,可出现双手静止性震颤并扩展到全身,大多数患者均有严重的共济失调。如果没有给予及时治疗,震颤谵妄可以导致死亡。

肝昏迷 另一个问题就是酒精对大脑和肝脏的直接毒害作用。酒精损害肝脏功能使体内有毒物质不能排除体外,从而引起肝昏迷,出现肝昏迷的患者主要表现为迟钝、嗜睡、昏迷和意识混乱,并往往发展为"扑翼样"震颤,肝昏迷会导致死亡,需要立即给予治疗。

科尔萨科夫综合征 又称科尔萨科夫遗忘性精神病(见第75节),多见于经常大量饮酒的患者,尤其是存在营养不良和维生素B缺乏的人(特别是维生素B1缺乏)。科尔萨科夫综合征患者近记忆力很差,他们往往编造一些故事来掩盖记忆的缺陷。本症有时在震颤谵妄之后发生,有些患者可发展为韦尼克脑病,表现为眼球运动异常、意识障碍、共济失调以及神经系统功能异常。除非维生素B1缺乏得到正确的治疗,否则科尔萨科夫综合征可以引起死亡。

对于妊娠妇女,长期大量嗜酒可以导致严重的胎儿缺陷,包括新生儿体重降低,身材短小,小头颅,心脏和肌肉缺陷以及智力低下精神发育迟滞等(见第252节),而轻度的社交性饮酒(如每天两杯,120ml)不会出现这些问题。

长期使用酒精的结果

类型结果
营养不良
叶酸缺乏贫血、出生缺陷
铁营养不足贫血
烟酸缺乏糙皮病(皮肤损害,腹泻和抑郁)
食管炎症(食管炎),癌症
炎症,溃疡
肝炎肝硬化,肝癌
胰腺炎,低血糖,胰癌
心脏心律不齐,心力衰竭
血管高血压动脉硬化,脑血管意外
意识障碍,协调性下降,即时记忆减退,精神异常
神经控制运动的上下肢神经退行性改变

【治疗】

酒中毒患者往往是通过再次饮酒来处理自己的戒断症状,有些患者寻求医生帮助是因为他们不想继续饮酒或者因为戒断症状太严重。而有些患者第一次接受医生检查是因为由于饮酒而引起疾病或者头部损伤,医生必须了解戒断症状的性质,确定病人经常嗜酒的程度,从而建立正确的诊断。

由于维生素缺乏会引起导致威胁生命的戒断症状,急诊科医生必须给患者大量补充维生素C和维生素B的复合物,尤其是要补充维生素B1,静脉给予液体,镁和葡萄糖有助于预防某些戒断症状和脱水的发生。

医生往往给患者使用数天的苯二氮卓类药以便减轻激越和控制戒断症状,对于少部分患者存在酒中毒性幻觉症时可给予抗精神病药治疗。震颤谵妄会导致死亡,因而必须积极治疗、及时控制高热和严重的激越。静脉补充液体、退热药和镇静剂以及对患者进行严密的监控是非常必要的。通过系统地治疗,震颤谵妄往往于12~24小时之后开始消失。

在对患者生命有威胁的急诊问题解决之后,就必须开始进行脱毒和康复计划。在治疗的第一阶段是要完全戒酒。由于长期饮酒,患者的行为模式已出现了某些变化,因而很难平静地戒脱酒瘾,没有别人的帮助,大多数患者在数天至数周内就会重新饮酒。一般认为集体治疗的疗效要明显优于个体咨询。当然,治疗要个体化,视患者的具体情况而定,在治疗过程中得到家庭成员的帮助是非常有必要的。

嗜酒者互诫协会

还没有哪一种措施能像嗜酒者互诫协会一样对酒中毒患者有所帮助。协会可以建立在一定的宗教背景之中,亦可以由一些非教徒患者组成,患者在这样的组织中感觉舒适,除了因为酒中毒之外,参加成员还享有其他许多共同的利益和兴趣。例如,某些大城市为医生、牙科技师以及其他专业人员建立嗜酒者互诫协会,或者为有某些共同嗜好的人,以及单身者或者同性恋者建立这种协会。

嗜酒者互诫协会为那些康复的酒中毒患者脱离酒馆回归社会和结交非嗜酒的朋友提供场所,非嗜酒朋友对预防患者重新饮酒将是十分有帮助的。在嗜酒者互诫协会中,患者可以了解其他人向协会介绍的戒酒经验,他们每天怎样克制自己,避免饮酒。通过这种互相帮助的措施,嗜酒者互诫协会成员可以建立自尊和自信,从而彻底戒断酒瘾。

药物治疗

有时酒依赖者可以通过服用药物来避免饮酒,一种叫做戒酒硫的药物经常被医生使用。这种药物影响酒精的代谢,使酒精代谢中间产物乙醛进入血液。乙醛是有毒物质,在饮酒后5~15分钟内乙醛可导致脸红、头部跳痛、心率和呼吸加快,以及出汗等。在30~60分钟后还会出现恶心和呕吐。这些不舒服而危险的反应可以持续1~3个小时。服用戒酒硫后再饮酒产生的不适感很严重,以致很少有人冒险去再次饮酒,即使小量饮酒或为了御寒饮酒以及食用含酒的食物等。

刚刚停止饮酒的患者不能服用戒酒硫,该药仅能在戒酒后数天服用,它影响酒精代谢的效应要持续3~7天。由于戒酒硫会与酒精发生严重的反应,因而仅是那些真正需要帮助或者与医生合作或者接受咨询和治疗的患者才能服用本药。孕妇或者有严重躯体疾病的患者不能服用戒酒硫。

还有一种药叫纳曲酮(naltrexone)。在对患者进行综合康复治疗时,辅助使用纳曲酮可以减轻患者的酒依赖。纳曲酮可以影响酒精对脑内某些内啡呔的作用,而这些内啡呔可能与对酒精的渴求和耗费有关。与戒酒硫相比,纳曲酮的最大优点是没有严重的副反应,不会使病人感觉不适,而该药的缺点是患者服用后可能继续饮酒。有肝炎或肝脏疾病的患者禁止服用纳曲酮。

麻醉品成瘾

麻醉品成瘾是一种强烈的心理依赖和躯体依赖,强迫性地持续用药。由于出现了耐受性,服药剂量必须持续增加才能获得同样的效应,并且为了防止发生戒断症状,必须连续使用类似或同样的麻醉药品。

麻醉药品有正当的医疗作用,如阿片类是强烈的镇痛剂,包括可待卡(依赖性较低),羟考酮(往往单独或与其他药物合并使用,如羟考酮加退热净)、吗啡、哌替啶以及盐酸二氢吗啡酮(见第61页)。在美国,海洛因是非法药品,在麻醉品中,它的作用最强。

连续用药2~3天就会出现耐受性和戒断症状,有时在停止用药后可立即出现戒断症状。大多数麻醉品的耐受性和躯体依赖与其剂量成正相关。有些滥用者可能用一种麻醉品代替另一种麻醉品使用,已有耐受性的患者只要继续使用药物就可以几乎不发生症状,并且日常功能亦无明显缺陷,只要是在医生的指导下用药,那些用麻醉品治疗疼痛的患者很少发生成瘾。

【症状】

用来镇痛的麻醉剂可有其他的药理效应,如便秘皮肤发红发热、血压降低、瘙痒、瞳孔缩小、嗜睡、反应迟钝、呼吸表浅、心率减慢以及体温下降等。麻醉剂亦可以引起欣快,有时主要是因为它解决了患者的疼痛。

总的来说,戒断症状与药物的效应相反,主要有活动增多、感觉增强、呼吸增快、激越不安、心率增快和发热等。戒断的首先症状往往是呼吸增加,通常还伴有哈欠、出汗、喊叫以及流鼻涕。其他的症状则有瞳孔扩大、鸡皮疙瘩、震颤、肌肉抽搐、发热发冷、肌肉疼痛、食欲减退、胃肠道痉挛以及腹泻等,戒断症状可以早在停药后4~6小时发生,并往往持续36~72小时,长期大剂量用药的患者其戒断症状比较严重。由于不同的麻醉剂在体内的代谢速度不一样,因而它们的戒断症状亦各不相同。

【并发症】

麻醉剂滥用者除了产生戒断症状外,还可以出现许多其他的并发症,尤其是在多人共同使用未经消毒的针头时。例如导致肝脏损害的病毒性肝炎可以在共用针头的吸毒者之间传播。使用没有消毒的针头还可以引起骨髓感染(骨髓炎),反复不正确地注射可导致滥用者肘部肌炎,从而使肘部周围肌肉逐渐瘢痕化。许多滥用者开始是进行皮下注射,这样会引起皮肤肿痛;当成瘾性很强时则进行静脉注射,不久静脉会因组织瘢痕化而堵塞,患者反过来又进行皮下注射。

麻醉剂成瘾者还会出现肺疾病,如吸入性肺炎肺炎肺脓肿肺栓塞以及肺纤维化,这些均可以由于注射品使用的滑石粉引起。

滥用者可以罹患免疫系统疾病。静脉注射用药使其抵抗感染的功能极度下降,由于人类免疫缺陷病毒在共用针头的成瘾者之间传播,从而使大量注射麻醉剂的人罹患艾滋病

吸毒成瘾者可以有神经系统异常,这往往是由被污染的血液流向颅内的结果,有时可出现昏迷。奎宁是海洛因中比较常见的

杂质,它可以引起复视瘫痪和其他神经系统症状,如吉-巴氏(Guillain-Barre)综合征(见第70节)。由于使用未经消毒的针头可以引起颅内感染,如产生脑膜炎和颅内脓肿

其他并发症还有皮肤脓肿、皮肤和淋巴结感染以及血液凝块等。

药物过量会对生命构成威胁,因为麻醉剂可以抑制呼吸和诱发肺水肿,突然高浓度地注射或吸入海洛因均会导致死亡。

怀孕期间滥用麻醉剂更为危险。海洛因和美散酮均可穿过胎盘进入胎儿体内,成瘾母亲分娩的胎儿很快就会出现戒断症状,如震颤、尖叫、抖动、抽搐、呼吸加快等(见第252节)。有HIV和乙型肝炎感染的母亲可以把病毒传播给胎儿。

【治疗】

麻醉剂过量是急诊医学问题,必须给予及时的处理,以防止死亡。药物过量会抑制呼吸,引起肺水肿,严重者必须给予人工呼吸。医生或急诊室医护人员往往需给患者静脉注射纳络酮以阻止麻醉药的效应。

在处理麻醉药成瘾方面,很少有医生经过正规训练或具有丰富的临床经验。国家、各省和地方法律均限制医生从事这方面的工作。成瘾者往往需要与初级保健机构的医生讨论他们的问题,初级医疗机构的医生应介绍患者到戒毒中心去治疗,在戒毒中心除了控制戒断症状外,还可提供心理和社会咨询。

虽然有时戒断症状已经消退,但急性戒断期一般要持续数天之久,并可以有严重的症状再现,持续地不适感往往促使患者强烈地渴望再次服药,这些稽延症状对生命不会有威胁,使用药物治疗可以得到控制。

美沙酮替代法是一种比较好的治疗戒断症状的措施。美沙酮本身亦是一种口服的麻醉药,它对脑功能的影响要比其他同类药轻得多。与其他麻醉药相比,美沙酮的效应要长得多,因而它不需要频频地服用,每天只服用一次即可。大剂量地维持使用美沙酮数月或数年,能够促使患者康复回归社会。通过这种治疗措施,有些患者效果很好,而有些患者效果则不理想,很难真正康复。

成瘾者应该每天去保健所一次,以便获得使用最小剂量的美沙酮来预防发生严重的戒断症状。通常情况下,每天20mg的美沙酮就可以阻断严重戒断症状的发生。然而有些成瘾者可能要使用较高的剂量。一旦找到能够减轻严重戒断反应合适的美沙酮剂量,那么这个剂量要每天逐渐减少20%,这样患者虽然不发生急性戒断症状,但不能阻止重新使用海洛因。

美沙酮维持治疗戒断后有时会引起不适的戒断反应,如深部肌肉痛(骨痛)。戒断美沙酮后患者往往觉得烦躁不安并有睡眠障碍,连续数天服用睡眠辅助剂会有所帮助。大多数戒断症状在7~10天之后消失,但疲乏失眠以及严重的焦虑可以持续数月之久。

有些戒毒中心可提供L-a乙酰美沙醇(LAAM),它是美沙酮的一种长效制剂。有了LAAM,患者就没有必要每天去诊所或每天都要服药。然而,LAAM仍然处于试验阶段,由于公众对维持美沙酮治疗的信心和投入的资金均在下降,因而开展LAAM治疗措施和研究工作亦在减少。

有一种叫做可乐宁的药亦可以控制戒断症状,但可乐宁可引起一些严重副反应,如血压下降、嗜睡、焦虑不安、失眠、激越、心率加快以及头痛等。

纳曲酮可阻断海洛因的效应,即静脉注射吸毒时。根据使用剂量不同,纳曲酮的效应可维持24~72小时。因而,家庭和社会环境良好的患者可以每天服用(或每周3次服用)以抵抗吸海洛因的诱惑。由医生、家人和朋友组成的帮助小组在患者能否彻底戒断毒瘾中非常重要。

对海洛因依赖者进行社区治疗的概念是在25年前出现的,日顶村(Daytop Village)和凤凰屋(Phoenix House)就是这方面的先驱。这种以训练、教育和指导来帮助吸毒者重获新生活的较长期(一般为15个月)社区治疗具有一定的效用。这种康复措施已帮助了很多患者,但它究竟有多大效果,应该应用到什么范围,仍然是尚未解决的问题。

艾滋病的流行促使人们想到要为静脉吸毒者免费提供消毒针头和注射器,这种措施被证明可以减少HIV的传播。

抗焦虑药物和安眠剂成瘾

治疗焦虑和诱导睡眠的处方用药可以引起心理和躯体依赖,这些包括苯二氮卓类、巴比妥类、导眠能、水合氯醛和眠尔通等。每种药的作用机制均不一样,其依赖和耐受潜力亦不一样。与过去相比,医生很少使用眠尔通、水合氯醛、巴比妥以及导眠能等,主要因为苯二氮卓类药比较安全。

大多数对该类药成瘾者开始均是为了治疗躯体疾病而服药。有时医生为了长期治疗较严重的疾病而大剂量地开药,这也是促使成瘾的一个因素。另外,也可能是患者服用剂量超过了处方剂量。不管何种情况,最短的在连续用药2周之后即可发生依赖。

【症状】

对安眠剂和抗焦虑剂依赖后,患者敏感性下降,并出现说话含糊不清,协调性下降,意识混乱以及呼吸减慢。这些药还可以使患者交替出现抑郁和焦虑。有些人则可能有记忆力缺失、判断力错误、注意范围缩小以及情绪波动等。老年人可以有痴呆的表现--说话缓慢,思维和理解力方面存在障碍,经常易跌倒,因而导致骨折,尤其是髋关节骨折。

该类药物诱导的睡眠,往往要减少快动眼(REM)睡眠--梦相睡眠期(见第64节)。对睡眠相的干扰会使个体第二天感到烦躁不安。出现依赖和耐受性后突然戒断用药会严重扰乱睡眠模式,这种反弹现象在不同的个体可以有不同的表现,但那些长期大剂量用药的人最易发生,并且症状亦最为严重。

处方用药依赖效应的分类

处方用药可以产生依赖,因而受到政府部门有关规则的严格限制。所有的处方用药都纳入药物控制计划,并根据其类别和等级来指导临床应用。一类药被认为有很高的滥用效应,不作为临床应用,没有安全使用的资料;二类药滥用效应亦很大,但可以适当地应用于临床;三类药很少有滥用的效应;四类和五类药则根本没有滥用的可能。

像酒依赖戒断一样(如震颤谵妄),对任何一种该类药的突然戒断都可以出现严重的、对生命有威胁的戒断反应。巴比妥和导眠能的戒断反应要比苯二氮卓类严重得多,因为严重的反应,处于戒断状态的患者需要住院治疗。

【治疗】

虽然经过治疗可以控制戒断反应,但其处理措施并非千篇一律。在戒断后的开始几分钟到20小时,患者可以出现紧张、烦躁不安和疲乏,手脚出现颤抖。到第二天,震颤更为严重,患者变得更为疲乏。在第二天和第三天,大多数日常服药剂量为处方剂量8倍以上的患者会发生抽搐,如果是巴比妥和导眠能戒断,则抽搐比较严重,并有可能导致死亡。偶尔在戒断后1~3周仍有可能发生抽搐,在戒断期间往往可以见到的症状有脱水、谵妄、失眠、意识障碍和视幻觉及听幻觉。即使给予最好的治疗,患者的不适感亦会持续1个月以上。

巴比妥类药的戒断反应比苯二氮卓类严重,虽然两者的戒断反应均很难处理。不同的药物其戒断反应持续的时间也各不相同。医生处理戒断反应时往往使用同类小剂量药物,并经过几天或几周逐渐减小剂量。

大麻滥用

大麻的应用相当广泛。调查表明,中学生中有很多人周期性地吸食大麻。在美国,大麻通常是用干燥植物的杆、叶和花瓣来制成烟卷以供吸入。大麻亦可以压制成树脂(hashish)来吸用。大麻的活性成分是四氢大麻醇(THC),它以多种形式存在,最常见为δ-9-四氢大麻醉醇(δ-9-THC)。δ-9-THC近年来已被合成为屈大麻酚药物,广泛应用于研究领域,在临床上也可用来治疗由于癌症化疗而引起的恶心和呕吐

有些人对大麻产生心理依赖,这种依赖同样具有严重成瘾的各种表现。大麻是否引起躯体依赖还没有肯定的结论。同饮用酒精一样,许多人间歇性地吸服大麻而没有明显的社会和心理功能缺陷或成瘾。

【症状】

大麻可以抑制大脑的功能,产生梦样状态从而导致思维不连贯和控制性下降。可以出现时间、颜色和空间的感知觉障碍,并可逐渐加重。患者服药后,可能感觉颜色更为明亮,声音更响,食欲和性欲增加。大麻往往可以消除紧张,产生舒适感。吸入后的喜悦、兴奋和内心的欣快感与吸入时的境遇有关,如是否是独自吸入还是集体吸入,吸烟的欲望是否非常强烈等。

滥用大麻时,患者与人沟通和运动的能力下降,因而驾驶或操作大型设备就非常危险。吸入大剂量大麻后,患者可以出现意识障碍和定向力紊乱,并可产生中毒性精神病。患者的自我、时间和地点定向力均发生障碍,不知道当时的时间和地点,不清楚自己是谁。精神分裂症患者吸入大麻后更易发生上述症状,有很多资料证实,滥用大麻会使精神分裂症恶化。吸入大麻后偶尔还可出现惊恐发作,尤其刚开始滥用大麻时。滥用大麻的其他效应包括心率增快、眼球充血口干等。

长期吸入大麻会产生耐受性。戒断反应可能有肌肉活动增加(如肌肉抽搐)和失眠,但由于大麻从体内清除速度较慢,可以持续数周,因而戒断反应较轻,不太严重的滥用者几乎没有戒断反应。

有些研究发现,男性长期滥用大麻可以导致雄性激素水平下降,睾丸缩小和精子计数下降等。女性长期滥用大麻可引起月经周期紊乱。但并非所有的滥用者都出现这些情况,吸入大麻是否对生育产生影响仍然不太清楚。妊娠妇女滥用大麻会导致胎儿小于正常妇女分娩的胎儿。另外,δ-9-THC可以通过母亲的乳汁,影响到吸乳的婴儿,使婴儿产生和母亲相同的反应。

同吸纸烟的人一样,长期严重的大麻滥用者,肺部可有明显损害,如支气管炎比较常见,罹患癌症的危险性亦可能明显增加。

即使是偶尔的滥用者,吸入大麻后数天尿液化验结果往往还是阳性反应。长期的滥用者,尿化验阳性反应可以维持很长时间,因为药物是从体内脂肪组织中缓慢释放。滥用大麻的频率及大麻中THC的百分比不一样,尿化验阳性反应维持的时间长短亦各不相同。尿液化验是确定是否吸入大麻的有效措施,尿化验呈阳性反应只能说明滥用者已经吸入大麻,而不能确定滥用目前是否处于大麻的中毒状态。通过精密检验可检测到吸入大麻一年以后体内大麻的含量。

苯丙胺滥用

在药物分类中归为苯丙胺类的有苯丙胺、甲基苯丙胺和甲基苯丙胺的合成品(methylenedio-xymethamphetamine,MDMA,又称为销魂药)。

苯丙胺滥用可以是长期的亦可以是间歇的,它既可以产生心理依赖亦可以产生躯体依赖。有些人开始使用苯丙胺是为了减肥,但若干时间后就出现了依赖,大多数滥用者在开始使用苯丙胺时就是非法的。有些苯丙胺类物质在医疗上是禁止使用的,而另一些则完全是非法制造和使用。甲基苯丙胺是目前在美国被滥用得最多的苯丙胺类药。而MDMA,过去几年在欧洲比较流行,现在在美国亦被广泛地滥用。滥用者常常在服药后,去舞厅等休闲场所尽情疯狂。MDMA往往要干扰5-羟色胺的重吸收,因而对神经系统有明显的毒性作用。

【症状】

苯丙胺可以提高觉醒度,增强注意力,降低食欲和减轻疲劳。服用苯丙胺后会出现愉悦感和欣快感。

许多苯丙胺滥用者存在情绪抑郁,因而他们往往通过服用刺激性的情绪兴奋剂来缓解抑郁。苯丙胺可以暂时提高人体的运动能力,例如,田径运动员的成绩在第一名和第二名之间只有毫秒之差,服用苯丙胺能在一定程度上提高运动员的成绩。对于有些人如长途卡车司机,服用苯丙胺有助于维持清醒状态。

除了兴奋大脑外,苯丙胺还会升高血压,加快心率。即使是健康的年轻运动员,服用苯丙胺后都有可能出现心脏病发作。血压升高会导致脑血管意外,从而造成癫痫和死亡。在下列情况时服用苯丙胺易导致死亡:(1)在通气不良温度较高的房间里服用MDMA;(2)服用后活动过度,如疯狂跳舞;(3)出汗过多而没有喝水补充体液。

每天常规多次服用苯丙胺的人,很快就会出现耐受性。其最大剂量可以超过普通剂量几百倍以上。服用大剂量的人几乎都产生精神病症状,因为苯丙胺可以诱发严重的焦虑、偏执和对现实的知觉障碍。精神病症状则可能有幻听、幻视(听见和看见根本不存在的事物)以及夸大妄想。虽然任何苯丙胺滥用者都可以出现精神症状,但精神病患者,如精神分裂症,服用苯丙胺后病情就更为恶化。

【治疗】

突然停用苯丙胺,可以出现与服用苯丙胺效应相反的症状,滥用者感觉疲劳或嗜睡--一般要持续2~3天。有些人会变得严重焦虑和烦躁不安。那些开始因为抑郁而服用苯丙胺的滥用者,在戒断苯丙胺后会变得更为抑郁,他们往往持续数天想自杀,但由于身体虚弱而难以自杀成功。因此,长期滥用苯丙胺的人在戒断时应该住院治疗。

滥用者出现幻觉和妄想等精神病症状时,可以给予抗精神病药物治疗,如氯丙嗪,具有镇静作用,能缓解病人的痛苦不安,但必须注意抗精神病药易导致血压突然降低。通常,采用支持性治疗和安静、平和的环境有助于患者的康复。

可卡因滥用

可卡因具有苯丙胺类似的效应,但兴奋作用更强。它可以口服,被制成粉末烫吸,或直接向静脉注射。可卡因与碳酸氢钠一起煮沸,则转变为碱化可卡因,后者可通过纸烟吸入,吸入碱化可卡因与静注可卡因效果一样快。使用可卡因后可出现极度的欣快和愉悦,在静脉注入或吸入时其作用会更为强烈。

【症状】

可卡因可以使血压升高和心率加快,即使是年轻健康的运动员亦可以引起心脏病发作。可卡因引起的其他效应可以有便秘、肠道损害、极度紧张、皮肤虫爬感(意味着有神经系统的损害)、抽搐(痉挛)、幻觉、失眠、偏执、妄想和冲动行为。滥用者对自己和他人都可产生危险。由于可卡因的作用只能维持30分钟左右,因而滥用者不得不反复地用药。为了缓解可卡因引起的紧张感,很多人同时还滥用海洛因或者其他抑制剂如酒精等。

可卡因成瘾的妇女妊娠后比健康妇女易发生流产,如果没有流产,胎儿也会出现异常,因为可卡因很容易通过母体血液进入胎儿血液,成瘾妇女分娩的胎儿可以出现睡眠节律异常和共济失调。婴儿的爬行、走路和语言发育都会延迟。当然,这也可以是因为营养缺乏、产前保健不好或母亲滥用其他药物等因素造成的。

经常吸入可卡因很快就会出现耐受。可卡因的戒断反应主要是极度疲劳和抑郁(与药物的效益正好相反),停药后还会立即出现自杀意念。断药后数天,滥用者的精神和躯体状况得到恢复后就会有自杀的可能。

静脉注射海洛因的吸毒者,当他们使用未消毒的针头时,有可能感染很多疾病,如肝炎和艾滋病。

【诊断】

服用可卡因后,吸毒者可以表现精神兴奋、瞳孔扩大和心率加快。严重的滥用者还可以有焦虑、怪癖、夸大和性行为过度,因精神混乱被送进急诊室的吸毒者往往有明显的偏执状态。通过血液和小便化验可以确定吸毒者是否服用了可卡因。

【治疗】

可卡因的作用时效很短,因而治疗其中毒反应的意义不大。急诊科医护人员主要是要严密观察那些威胁生命的中毒反应是否很快消失。可以使用一些降压药或降低心率的药,以及抗抽搐的药。如果出现高热亦必须给予及时的处理。

慢性吸毒者在戒断时必须给予严密的监护,因为他们往往会出现抑郁和自杀,让他们住进医院或戒毒中心接受治疗是非常有必要的。治疗可卡因依赖最有效的措施是心理咨询和治疗,对于成瘾者伴有的精神症状,如抑郁和躁狂-抑郁,则可用抗抑郁药或锂盐治疗。

致幻剂滥用

致幻剂包括麦角酰二乙胺(LSD)、赛洛西宾、麦斯卡林(仙人球毒碱)和苯丙胺的合成物(DOM)。

这些药物往往并不是产生真正的幻觉,真实的幻觉是指患者坚信自己听见或看见不存在的事情,相反,大多数致幻剂滥用者均能认识到自己的感知觉异常是由药物引起的,因而,所有致幻药物只能称为"假性"致幻剂。

【症状】

致幻剂可以使听觉和视觉出现异常,另外,还可以出现知觉交叉,例如听音乐的同时可产生对韵律的颜色和运动的感觉。滥用致幻剂最主要的危险是由于精神效应造成的,滥用者出现判断力异常,从而作出危险的决定或发生事故。例如,滥用者认为自己会飞翔,他就有可能真的跳出窗外,这样显然会导致严重损伤甚至是死亡。

致幻剂能够兴奋大脑,其真正的效应与服药时的心情和境遇有关。例如,服药前已经抑郁的人在服药后会变得更为悲伤(药物发挥作用后)。

滥用者对视觉和听觉异常的应对能力与其用药经验相关。一个没有经验伴有恐惧的用药者,其应对能力比有经验的用药者差得多。滥用者在幻觉的影响下(往往是LSD造成的),可以出现严重的焦虑和惊恐发作,并因此进行糟糕的神游。滥用者想停止神游,但是不能够自我控制。这样的神游比梦魇还要糟糕,因为恶梦在天亮时可以结束,而这种倒霉的神游很难很快地结束。

当神游继续存在而没有消失时,滥用者逐渐失去自控,并发展为短暂的精神病状态。有时,这种糟糕的神游很严重,以致滥用者在药物效应消失后很长时间(数天或更长)都处于精神病状态。如果先前就存在心理障碍,那么药物引起的精神病状态持续时间会更长,或者使原有精神疾病表现更为明显或恶化。

连续使用LSD72小时就会出现耐受性,对LSD耐受的人对其他致幻剂亦可以出现耐受。通常情况下,对致幻剂产生耐受的人突然停止用药,可以不发生戒断症状。

某些人,特别是长期或反复使用致幻剂的人(尤其是应用LSD),可能在停止用药后仍然会体验到药物的效应。这种发作称为"幻觉重现"(flashbacks),它类似于最初服药的感觉,但程度较轻。幻觉重现可以由应用大麻或者其他药物如酒精所诱发,或由应激或疲倦所引起,或者并无明显的诱发因素。这种发作往往在停药后6~12个月消失,亦可在停用LSD后长达5年左右再现,尤其是焦虑症或其他精神病患者在停药后更易发作幻觉重现。

【诊断和治疗】

服用致幻剂急性期典型症状是惊恐发作和视觉异常,并伴有多种多样的奇异妄想。滥用者可出现瞳孔扩大,但心率并不随着用药而增加,从滥用者朋友处了解其有关资料有助于医生正确诊断。

大多数致幻剂的滥用者从不主动寻求治疗。一个安静而黑暗的房间与平和而没有威胁的谈话,对处于神游状态的患者非常有帮助。必须向患者给予保证,使其坚信他所有异常感觉是由药物引起的,并且很快就会消失。如果患者处于持续的精神病状态,则必须转入精神科治疗。

苯环己哌啶滥用

苯环己哌啶(phencyclidine,PCP)发现于50年代,最初作为麻醉药,有强烈的镇痛作用。PCP从1962年开始被禁止在临床上使用,因为病人服用PCP后出现严重的焦虑和妄想,有些人甚至发生短暂的精神病。1967年PCP便成为一种滥用药物在黑市上出现,并常常冒名为"大麻"出售。目前黑市上所有的PCP均是非法生产的。

除偶尔注射或吞服外,多数人将PCP撒在烟叶样植物上(如香菜薄荷叶烟草或者大麻),燃烧后吸入。

【症状】

PCP可以对大脑产生抑制作用,滥用者在服药后很快就出现意识朦胧和定向异常。他们往往表现为时间、空间和自我的定向障碍。如果进行催眠,患者很快进入昏睡状态。常常还伴有唾液和汗液增多,血压升高和心率增快,肌肉震颤(颤抖)亦比较常见。另外,PCP滥用者可能变得比较好斗,因为他们没有疼痛的感觉,遭遇严重的打击亦不会回头。

大剂量服用PCP可以引起血压升高,并可能导致休克、幻听、抽搐(痉挛)、威胁生命的高烧、昏迷、甚至是死亡。慢性滥用PCP可以损害大脑、肾脏和肌肉。曾经是精神分裂症患者,在服用PCP后数天或数周,很快发展为精神病状态。

【治疗】

在治疗上主要是要控制PCP特殊的副反应。例如,给予患者降血压药和抗抽搐药。当患者出现激越不安时(是大部分患者就诊的原因),把患者放在一个安静的房间里,使其放松,同时要经常地监测患者的血压、心率和呼吸。温和的谈话作用不大,并有可能使患者变得更为激越不安。如果安静的环境不能使患者平静下来,那么医生可以给患者使用镇静剂,如安定之类的药。洗胃是必要的,有助于PCP快速从体内排出。

吸入剂滥用

在青少年当中,吸入剂的滥用比可卡因和LSD的滥用更常见,但比大麻和酒精滥用少见。被滥用的吸入剂大多数是一些家庭用品,它们往往要求在通风良好的房间里才能使用,因为其中的化学成分对大脑有很强的抑制作用。即使在通风良好的房间,这些化学成分也会对神经系统产生抑制效应。

挥发性气雾剂吸入后,对人体影响很大。滥用者往往是把挥发剂喷入塑料袋后再吸入,或者是用浸泡挥发剂的衣服放在鼻子上或者放进嘴里。

【症状】

滥用者吸入气雾剂后很快中毒,可以出现头昏、嗜睡、意识混浊、言语含糊不清以及晕倒等。中毒反应可以持续数分钟甚至1小时以上,患者很快出现兴奋。兴奋的原因并非吸入化合物的刺激,而是像酒精中毒一样,患者失去自我控制。尤其是第一次直接吸入挥发剂的人可以导致死亡,因为患者的呼吸被严重抑制或者伴发有心律失常

吸入剂及其化学成份

吸入剂化学成份
胶粘剂类
航空用胶水甲苯,乙酸乙酰
橡胶粘连剂己烷、甲苯、甲基乙酰酮、甲基丁酯酮
氯聚乙烯粘合剂三氯乙烯
气雾剂
喷料丁烷、丙烷、碳氟化合物、碳氢化合物
空气喷雾剂丁烷、丙烷、碳氟化合物
除臭剂、空气清新剂丁烷、丙烷、碳氟化合物
止痛和哮喘喷雾剂碳氟化合物
液溶剂和气溶剂
指甲油清除剂丙酮、乙酸乙酰
涂料清除剂甲苯、二氯甲烷、甲醇、丙酮、乙酸乙酯
涂料稀释剂汽油提取物、脂化物、丙酮
消字液三氯乙烯、三氯乙烷
燃气丙烷
点火剂丁烷
汽油碳氢混合物
清洁剂
干燥清洁液三氯甲烷
除污剂二甲苯、汽油提取物、氯化碳氢物
除油剂四氯乙烯、三氯甲烷、三氯乙烯
点心保鲜剂
搅打奶油剂一氧化氮(笑气)
室内亚硝酸盐除臭剂
废弃物清除剂亚硝酸烷化物、亚硝酸异戊酯、亚硝酸异丁酯、亚硝酸异丙酯、亚硝酸丁酯

某些滥用者尤其是青少年和儿童,常用火柴点燃吸入的气体,这样会引起鼻腔、口腔及肺内吸入剂的燃烧,从而导致皮肤和内脏的烧伤而威胁生命。另一些人可以出现窒息而死亡,因为吸入剂进入肺内会覆盖在肺泡表面,阻止氧进入肺血流。

慢性滥用或长期在工作场所接触上述化合物可以引起脑、心脏、肾脏、肝脏和肺脏的损害。另外,还可以造成骨髓破坏,抑制红细胞生成从而导致贫血。从保鲜奶油中吸入的一氧化氮(笑气)似乎对人体无害,但长期吸入后会造成肢体感觉减退和疲乏无力,这种损害一般是持久的,不易恢复。

瓶装的亚硝酸戊酯已在临床上应用,其主要医疗用途之一就是缓解冠状动脉疾病引起的心绞痛。但亚硝酸戊酯也存在着滥用,尤其是在同性恋之间被用于改变意识清晰度和增加性快感。亚硝酸戊酯能增加性的愉悦,是因为它影响了大脑的血氧供应。亚硝酸戊酯可以在医院购买或非法合成,亚硝酸戊酯虽然是非法药物,但仍通过各种方式"冒名"销售。亚硝酸丁酯在体内效应主要

是降低血压,造成头晕,引起脸红,并伴有心率增加,因而有心脏疾病的人服用亚硝酸丁酯是非常危险的。

【治疗】

对儿童和青少年滥用者的治疗主要是要对已发生的内脏损害进行诊断和处理。当然,同时还要对患者存在的心理和社会问题进行解释、教育和咨询,在滥用心境调节剂的患者当中,吸入剂滥用者的恢复和预后最差。

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