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温阳护阴法治出血急症

中医治疗出血急症,历来有其优势。近10年来,笔者临床中所见所闻出血急症的误治,相对中医历来治疗出血急症之法,颇多感受。令人痛惜的是今有头戴中医之冠者,动辄滥用昂贵的进口抗炎止血西药,治疗各种出血急症,以至证情反复,或越治越重,待变症叠出之日,即束手无策,判为不治。殊不知急重血症最忌见血投凉和抗炎止血,其走人西化误区的危害之深,可想而知矣。今选析朱良春老师治疗上消化道重急血症和支气管扩张咯血之经验,以飨同道。

温阳摄血治急症

经方活用效显真

医圣张仲景治疗急重血证,首开温阳摄血,权衡护阴之先河,创“黄土汤”、“柏叶汤”等方传世,清代名医张聿青创“侧柏理中汤”治疗吐血证属木火刑金,脾虚统摄无权者,亦仿仲景温阳摄血、权衡护阴之法(药用柏叶、熟地黄、生白术、炮姜炭、艾叶、生炙甘草、童便)。近代名医张锡纯创“温降汤”治疗吐血,脉虚濡而迟,饮食停滞胃口,不能消化,胃气不降之症,药用白术、半夏、干姜山药白芍、川朴、赭石,乃亦仿仲师温阳护阴法之变通。近代名医范文虎擅用“附子理中汤”(附子、党参白术、炙甘草、炮姜)加味 (初用止血加童便、茯苓,继而宁血和营加阿胶、三七,善后养血补血加当归),治吐血,咳血、便血诸症,被后世誉为经方“流派经验”。

朱良春融各家之长,喜合用温清补涩多法于一炉,推崇仲景“黄土汤”合“附子理中丸(汤)”化裁治便血(上消化道出血急症),推崇仲景“柏叶汤”合刘鸿恩“独梅汤”化裁治支气管扩张咯血急症。其用药特点为“温不伤阴”,即温阳摄血为主,权衡护阴为辅。朱良春认为,便血之治,寒者温之,热者清之,肝虚者柔润之,脾虚者温运之,惟仲景“黄土汤”一方兼具刚柔温清之长。“黄土汤”平调以实中,温煦以启下,兼补兼涩,亦清亦温,为调脾肾以摄血之总方。远血(上消化道出血)为脾不摄血,“黄土汤”方中妙用附子一味,温下以鼓中,暖水以摄火,合白术温阳健脾,合灶中黄土温阳摄血,合地黄、阿胶护阴止血,甘草以调中,黄芩取坚阴,诸药共奏刚柔相济,温清并用。后世《千金方》去附子加干姜。近代名医丁甘仁去附子加炮姜炭,用补肝养血敛肝之白芍地黄,并加茯神、远志宁心安神,陈皮行气悦脾。“黄土汤”中附子与阿胶、地黄立意亦在护阴,此乃仲景温阳摄血之中权衡护阴之先导。

丁甘仁指出“近血病在腑,远血病在脏,脏者肝和脾也”。肝藏血,脾统血,二脏功能失调,血不归经,则下渗大肠而致便血,朱师治疗远血急症(上消化道出血重症)均遵丁氏之说,兼治肝脾,常取“黄土汤”之意合“附子理中汤”加减化裁,尤治肝病血症,推崇缪仲淳“宜补肝不宜伐肝”之说,取清代名医刘鸿恩用“独梅汤”治出血急症的经验。盖“黄土汤”中仅用附子、白术温阳,而“理中丸(汤)”中乃有参、姜,故“附子理中汤”温振脾肾之阳气,以复其帅血行血之功能较著。不止血而血自止,止血不留瘀,愈后少复发,且温阳摄血之中犹有救逆防脱、补虚复元之功,更宜于血证之初、中、末随证活用,为“黄土汤”所不及。

陈修园在《时方妙用·血证》中说,《仁斋直指》曾用“理中汤”加木香,或“甘草干姜汤”治虚寒吐衄,而“余则用于姜炮黑加五味子两钱甚效”。陈修园、张聿青、丁甘仁、范文虎及当代已故名医龚志贤等大家治疗血证均注重温阳摄血,擅用炮姜炭。朱良春除注重炮姜炭的使用外,加乌梅补肝敛肝舒脾摄血,乃取丁甘仁用补肝敛肝之白芍易生地黄化裁“黄土汤”之意,和陈修园用“理中汤”加五味子补肝敛肝治吐衄之意。清代名医刘鸿恩谓吐血“不可寒之热证也,虽有寒、热、虚、实之不同,而忌用芩连剂则一”。故治吐衄之初,治标之法,用“独梅汤”一杯则吐血立止。盖独梅汤不寒不热,既能补肝敛肝,又能舒脾摄血,乃似附子理中汤温阳摄血之理,不止血而血自止也。血气之安于脉道,赖阴阳之衡和。反之阴阳偏颇血气妄行,上则吐血衄血,下则尿血便血,途径虽异,病机则同。故调燮阴阳,恢复血气安和,是治疗血证的追本穷源之计。温阳即是摄血,敛肝舒脾复其统血功能亦是摄血。温不伤阴,以敛代降,乃朱良春治疗血证的用药特色。必须提及的是,上消化道出血不论单纯柏油样黑粪,或合并吐血,在出血期间忌食各种水果,严重者要禁食,仅食藕粉、米饮等半流汁素食,个别严重上消化道出血合并肺心、心衰者或出血性休克严重者,均应中西医合力救治,方为上策。

创制新方宗古方

锡纯效方加减仿

朱良春治支气管扩张咯血或肺痨咯血,遇咯血多症情急者均用仲景“柏叶汤”合刘鸿恩“独梅汤”加味,支气管扩张咯血加仙鹤草、墨旱莲、白茅根,肺痨咯血加茜草、律草、白及、白茅根、百部。笔者仿朱良春之法,历年治疗咯血用药体会,咯血多者均应加大剂量或日夜两剂,此方治疗咯血,历年使用,未见不效。多一剂知,2~3剂血止,诸症锐减,灵活调整药量,适用寒、热、虚、实诸症,是标本同治之良方。

值得提出的用药经验是,“柏叶汤”要重用柏叶,柏叶岁寒后凋,其气刚劲,中含挥发油、单宁酸,厥气沉郁,能降能宣,能涩能通,故重用柏叶有以通为止之妙。大抵血证通治之法有止血、消瘀、宁血、养血补血。此方是止血消瘀的应急良方,尤宜咯血。生柏叶辛通苦涩,能止血、和血、宣肺、通络、降逆止咳,止血要重用,止咳宜轻用。经方剂量宜活用,更有仲景不传之秘在剂量之说。姜炭、艾叶之剂量亦很有讲究,初用于咯血量多之急证,姜炭、艾叶用至10克还嫌少,乃取其温阳摄血,非温不止,温则生,寒则死之理。出血量少姜炭只用3~6克,艾叶仍用10克,有童便引下,当无姜艾辛热之虑。童便性味微温、微咸,能引火归源,导血下行,单用亦可止血,故《血证论》云:“吐血咯血者饮童便,百无不生。”方中童便与诸药融化一气,引入浊阴,姜炭、艾叶温煦流通,作用于阴分,外和而里自安,可以和表者和里,内通而外自洽,又可以和里者和表。故治咯血多者,“柏叶汤”中姜、艾、马通汁(今代童便),均不可弃也。

咯血之疾,病程较长,缠绵难愈。临床所见,多系肾阴久虚,水不涵木,木火刑金,灼煎肺液而为痰,痰阻气道,肺失清肃,咳嗽加剧,损伤肺络,血不循经溢出脉外即咯血。故咯血证善后之治宜滋肾润肺,养肝补肝,敛肝舒脾,培土生金等。有医者治咯血证每守寒凉药,殊不知咯血证多长时间反复出血,无大出血者亦元阳大损,变为虚寒,或气阴两虚者屡见不鲜。凉药治咯血,即使有效,多易复发。治咯血不识标本同治之妙品炮姜炭,即不明仲景温阳摄血、权衡护阴之理,非其治也。(邱志济)