2、要学会抓主要矛盾

中医临床上容易犯的毛病是炒“什锦菜”。因为病人在主诉中往往讲了一连串的不舒服,而疾病的症状又是错综复杂。比方腹泻病人来就诊,主诉他有发热、头痛、腹痛等等不舒服。如抓不住要点,听到病人讲什么不适,就加一二味针对这种症状的药,结果一张处方弄出来,洋洋一二十味药,庞杂无章,不得要领。当然,疗效也多半不大好。疾病是人体和病邪矛盾斗争的一个复杂过程,如果我在这个复杂过程中全力找出其中的主要矛盾,眉毛胡子一把抓,那是会走许多弯路的。

我曾遇到过一个病人,她主诉月经不经常,经量多、周期短、容易冲血;平时感到乏力,吃东西没有味道,晚上睡不好觉,白天头昏眼花,有时感到心慌;此外大便次数增多,常不成形。面对这么多的问题,既要止血调经,又要健胃止泻;管了睡眠,还得治头昏心慌。经分析:这个病人毛病的根本原因是脾功能不足。由于脾虚不能运化水谷,所以消化能力弱,且大便不实;因脾气弱,脾不统血,故月经增多;脾胃是气血生化之源,且月经多而阴血丧失,久之易致气血不足、心脾两亏,产生头昏、乏力;因心主血藏神,故有心慌失眠等表现。这样一点明,主要问题突出了,针对疾病中“脾不统血”这一主要矛盾,采用“归脾汤”加减的方子,结果取得了较好的疗效。这说明中医在辨证施治中,很注意抓主要矛盾。

中医在诊治疾病时抓主要矛盾,还体现在用药上。治疗同一症候或疾病的中草药常有许多种,如补气药有党参黄芪、炙甘草等;解表药有荆芥防风薄荷等。它们的药性虽有“补气”及“解表”的共同点,但又各具特点。因此,必须选择主药。实学时常常不知选那一只药为好。对药物选择的犹豫不决,正好反映了我们对药物的特性不熟悉,因此在处方时不能熟练地驾驭它们,恰当地选择主药。在用药的分量上同样如此。初学的人有时开出一张方子,各样药物的剂量都是三钱到底,主次不清,认为反正三钱是中药的常用量,不大会出问题。岂不知有些药药性峻烈,胡乱开了三钱,同样要出问题。由于用药的分量选不准,药物配伍中重点不突出,正象打仗一样,“平分兵力,处处攻击,处处不得力,拖延时间,难于奏效”,同样打不了胜仗也治不好毛病。因此针对疾病过程中表现出来的主要矛盾,结合病人的体质强弱、病情轻重及其他因素,药量该重的五钱、一两乃至几两也该用,这样量大而力专,效果就显著;反之,药量该小的几分甚至几厘,也是恰当的,这样也避免了药物的浪费和减少副作用。这方面古今许多有名的医家为我们提供了不少范例。就以甘草这味常用的中药来说,因其性味甘平,方中多用来调和诸药,一般用量为几分至一钱,但张仲景在《伤寒论》的“炙甘草汤”中,炙甘草作为主药治心悸、脉结代,其用量就达一两以上(原方为3两,东汉一两折现0。45市两)。所谓“用药精当”,就是要在处方中切对病情、重点突出、考虑全面、配伍得当,这样才能开出一张好处方。

当然,在抓好主要矛盾的同时,我们也“不能非本质方面和非主流方面的问题,必须逐一地将它们解决”。处方中不是一概地反对兼顾次要症状。在疾病的变化发展过程中,主要矛盾和次要矛盾是相互联系、相互影响、相互转化的。处理不当,次要矛盾也可能上升为主要矛盾,问题是如何学会弹好这个“钢琴”。