一、咳喘

咳喘为咳嗽与喘证的合称,泛指肺气上逆,呼吸急促,气短不续为主证的一类疾病。其病因多为外邪侵袭,脏腑功能失调,痰浊壅盛及正气虚弱,为临床常见病证。先生对咳喘一症,具有独特的见解,疗效显着。

1.宣肺治其实、益肾固其本

哮喘日久,往往本虚标实。由于宿痰内伏,肺气壅盛属实,由于脾虚不运、肾虚不纳属虚,进一步可出现三脏俱虚的症状。《丹溪心法·喘》:“未发宜扶正气为主,已发用攻邪为主”,是治疗哮喘的大法。先生在临床掌握“宣肺治其实,益肾固其本”的原则,取得—定疗效。

哮喘(支气管哮喘)曹××,女,11岁。初诊(出诊,1973年5月ll日):哮喘反复扰人已8年。近两旬哮喘持续发作,昼夜不已。呼吸气促,咳嗽剧烈,喷嚏,流涕,倚母怀喘息,不能平卧。用异丙基肾上腺素喷雾吸入,仅能缓解数分钟。痰多白沫,不易咳出,额部汗出甚多。唇紫,苔薄腻,花剥,舌质青,脉细数。多次急诊用地塞米松、异丙基肾上腺素喷雾,以及氨茶硷、非那更和各种抗菌素等药物,未见效果。体检:体温38℃,心率130次/分,呼吸38次/分,肺部听到干、湿性罗音。素有哮喘宿恙,风寒外袭,痰浊壅肺,肺失清宣,郁而化热。稚体娇弱,邪势方殷,病情危重。急拟宣肺平喘,化痰祛邪,双剂并进,以冀获效。处方:生麻黄4。5g 射干9g 炙地龙9g 苍耳子9g 炙紫菀15g 炙百部15g 炙苏子9g 黄芩9g 姜半夏9g 白芍9g 鲜竹沥30g(另服)。2剂。各煎2汁,24小时分4次服完。二、三诊均用原方加减,5月12日服2剂,5月13~15日每天服1剂,哮喘逐步缓解。但于 5月23日起,突然喷嚏、流涕又作,剧咳,气急出汗,程度较初诊时为轻。仍用初诊方加减,3天后又缓解。从6月6日起哮喘症状完全消失,并于8月下旬恢复读书。参加游泳锻炼,偶有感冒,鼻塞流涕,但均未引起哮喘复发。以后,平时服培补脾肾方:党参9g 白术9g 茯苓9g 炙甘草6g 胡桃肉12g(打) 补骨脂12g 熟地12g 枸杞子9g 淮山药12g 苍耳子9g。另服地龙片(单味地龙生药制成,每片0。3g,每次吞服5片,日服2次)及胎盘片。如有感冒、流涕、咳嗽,服标本兼顾方:生麻黄6g 射干9g 苍耳子9g 陈胆星9g 党参9g 白术9g 茯苓12g 胡桃肉12g(打) 黄芩9g。以后又以上方制成丸药调治。1983年随访,停药多年,哮喘9年来未发。

本例支气管哮喘频发达8年之久,造成病孩痛苦。在发病时,以治标为主,重用生麻黄(每天9g)之辛散与炙地龙(每天18g)之咸降相配,以宣肺、清热、平喘。通过长期临床实践,发现两药同用.可加强松弛支气管平滑肌,缓解支气管痉挛,有极好的平喘作用。至于额上汗出甚多,何以不忌麻黄?因根据其母亲诉述,病孩平时并无自汗、盗汗,仅在哮喘剧发时出汗,可见并非表虚,故可用麻黄平喘,喘平则汗出自止。苍耳子祛风宣窍,与地龙相配,有较好的抗过敏作用,为治疗支气管哮喘的要药。患者痰涎壅盛,郁而化热,故用竹沥、紫菀、半夏等以化痰止咳,黄芩射干等以清热利咽;配白芍稍敛麻黄辛散之性。在用本方治疗初期,除仍用喷雾及氨茶硷外,其他诸药均停用,以后即完全以本方为主;当哮喘完全控制后,改用培补脾肾法,补脾以四君子为基础,补肾以胡桃肉、补骨脂、熟地为主药。盖肺为脾之子,培土即所以生金;肾为气之根,补肾即所以固肺。通过变法调治,使8年痼疾,得到根治。叶天士认为喘证“在肺为实,在肾为虚”,此说确实可信。

2.温肾健脾以利水、肃肺化痰以平喘

喘肿之证,上则喘息不平,下则肿势蔓延,病在肺脾肾三脏,病情重笃,危在旦夕。治法必须抓住温肾阳以驱水湿,暖中土而化浊阴为主。如单从治肺着眼,徒劳无益。

喘肿(肺原性心脏病)陈××,男,74岁。初诊(1967年10月6日):素有慢性咳嗽,经常下肢浮肿。最近两天,突然心悸、气急加剧,肿势益甚,延及大腿,按之凹陷,咳嗽痰多,咯痰不爽,四肢不温,尿少。脉弦滑,苔厚灰腻,舌质青紫。腹部有移动性浊音。证属脾肾阳虚,气不摄纳,水浊泛滥,肺失肃降。高龄正虚,邪势猖盛,急宜温肾健牌以利水,肃肺化痰以平喘。处方:熟附子15g(先煎40分钟) 生黄芪15g 葶苈子30g 光杏仁9g 淡姜皮4.5g 炙紫菀15g 姜半夏9g 茯苓皮30g,3剂。 二诊(lO月9日):服上方后尿量剧增,肿势大减,腿肿全退,脚面尚有轻度浮肿,四肢不温,咳嗽气急。脉弦滑,苔薄腻带灰。腹部移动性浊音消失。再用前方加减:熟附子15g(先煎40分钟) 生黄芪15g 葶苈子30g 桑白皮15g 淡姜皮4。5g 炙紫菀15g 姜半夏9g 陈胆星9g,3剂。三诊(10月12日):腿足面目水肿全退,气急减而未平,咳嗽已少,痰量亦减,纳呆。舌质青紫已消,苔薄灰腻,脉弦滑。再予振心阳,利肺气。处方:熟附子9g(先煎20分钟) 生黄芪15g 生麻黄6g 射干15g 炙紫菀15g 炙百部15g 姜半夏9g 陈胆星9g,4剂。四诊(10月16日):肿退喘平,略有咳嗽,胃纳好转,怕冷。苔薄灰,脉弦滑。再予前法调治。处方:熟附子9g(先煎20分钟) 生黄芪9g 生麻黄6g 射干15g 陈胆星9g 炙紫菀15g 陈皮9g,4剂。另,附子理中丸100g,每次5g,每日吞服2次。煎药服完后,再服丸药调理。

本例系哮喘性支气管炎、肺原性心脏病,病情重危.由于肾阳衰惫,膀胱气化失常,以致四肢不温,小便不利;脾阳不运,水湿泛滥,以致水液停聚,面目肢体浮肿:肺失肃降,不能通调水道,水气凌心,以致心悸、咳嗽气急不平。病在肺脾肾三脏,故用附子温肾强心以利尿:黄芪健脾益气以利尿;葶苈子泻肺定喘以利尿。先生常用此三味药为主,随症加味,每能见效。通过长期实践,认为:熟附子一般剂量为9g左右,宜先煎20分钟。对心力衰竭,气急,浮肿较重者,则剂量应加大到15g,甚至30g.但附子含乌头硷,对各种神经末梢及中枢,先兴奋,后麻痹,如大剂量用之不当,可以致死。其中毒症状为唇舌发麻、恶心、肢麻、运动不灵、呕吐、面白肢冷、血压下降,最后可出现急性心原性脑缺血综合征。但久煎即可减除本品毒性,而温肾强心作用并不减弱.因此,如用15g,应先煎40分钟;如用30g,应先煎l小时,则不致发生意外。本例还用紫菀、杏仁、半夏以肃肺平喘,化痰止咳;淡姜皮、茯苓皮以健脾行水。初、二诊时,患者气急甚剧,处方未用麻黄,因见肿势严重,舌质青紫等心力衰竭之象,故不宜用;方中葶苈子、杏仁、桑白皮均有一定的平喘作用,用之无碍.三诊时,气急减而未平,肿势已退,心力衰竭基本控制,故用生麻黄以宣肺平喘。四诊时肿退喘平,除略有咳嗽怕冷外,诸症悉除,病已化险为夷,遂用原方加减,并于煎药服完后,改服附子理中丸温肾健脾,以资调理。

3.辛温与辛凉相配、宣肺与肃肺同用

外感咳嗽,既见喉痒咳嗽痰多等症,又常兼发热恶寒。根据先生的临床体会,不必拘泥于辛温与辛凉、宣肺与肃肺的界限,常以辛温辛凉相配,宣肺肃肺同用,提高了治疗效果。

外感咳嗽(气管炎)赵××,女,68岁。初诊(1976年8月23日):咳嗽甚剧,已有3天。昨起恶寒发热(体温38.6℃),头痛,四肢关节酸痛,咳嗽阵作,咯痰不爽。昨服复方阿司匹灵、安乃近等西药后,一度出汗,体温稍降,今晨身热甚壮(体温39.1℃),苔薄白,脉滑数。系风邪外袭,肺气失宣。治宜发汗解表,宣肺止咳。处方:羌活12g 公英30g 薄荷叶3g(后下) 生麻黄9g 杏仁9g 生甘草6g 炙紫菀12g 炙百部12g 炙枇杷叶12g,2剂。上方头汁先用清水浸泡15分钟,煮沸后5分钟停煎,10分钟后,取汁温服;二汁煮沸后再煎30分钟,取汁温服。二诊(8月25日):前天上午10时服上方后,得汗甚畅。昨晨身热退清(体温36。8℃),头痛骨楚消失。今日咳嗽已减,食欲已振。苔薄白,脉小滑。再予清宣肺气,化痰止咳。处方:生麻黄4。5g 杏仁9g 生甘草6g 炙紫菀12g 炙百部12g 炙枇杷叶9g,3剂。

以一般常规来说,风热宜辛凉,风寒宜辛温,咳嗽初起宜宣肺,咳嗽日久宜肃肺。但在临床运用中,没有必要限制得太死,可以相互配合使用。先生对感冒及外感咳嗽而见发热者,常以辛温(羌活、生麻黄)、辛凉(薄荷加蒲公英清热)同用,而以羌活、蒲公英为主。如偏于风寒发热无汗身痛,羌活可加重至15g,再加紫苏9g,适当减少蒲公英剂量;如偏于风热口干咽痛,除已用蒲公英外,可再加板蓝根30g或黄芩12g,适当减少羌活剂量.至于宣肺与肃肺同用,古已有之,例如射干麻黄汤,既用麻黄辛温宣肺,又用紫菀、款冬肃肺下气,而此方治疗哮证咳嗽气急,喉中有痰鸣声,即使持续已半月余,也不因发作日久而忌麻黄宣肺。又如止嗽散中荆芥桔梗疏风宣肺,说明病起不久,表邪未解。但并未因此而忌用紫菀、百部以肃肺止咳。本例用羌活、薄荷、蒲公英解表清热,三拗汤宣肺化痰,紫菀、百部、枇杷叶肃肺止咳。其中枇杷叶是一味肃肺药,有较强的抑制流感病毒作用,先生治疗流感初起,发热、头痛、咳嗽甚剧,常在解表宣肺药中加入本品,效果较好。至于煎药方法,由于羌活,薄荷等含挥发油,不宜多煎,故嘱头汁少煎取其辛散解表之力,二汁多煎以奏化痰止咳之功。通过上法治疗,本例高热在24小时内退清,咳嗽迅速全愈。

4.辛散收敛、相辅相成

咳嗽日久不愈,用宣通、肃降之法而无效,且外无表症,内无痰浊者,则可采用辛散与收敛法同治,每能见效。

久咳(气管炎)顾××,女,37岁。初诊(1975年4月2日):今年春节前探亲途中,感受风寒,引起咳嗽。两个多月来,曾注射青霉素、链霉素,服愈咳糖浆、碘化钾以及中药等,喉痒咳嗽持续不减,干咳无痰,剧咳时引起气急恶心。胸膺闷痛,精神困惫,气短,口干,脉细略数,苔薄腻。咳嗽缠绵已久,肺金气阴亏虚,肺失清肃,气逆而致频咳。治宜益气养阴,宣肺镇咳。处方:生黄芪9g 南沙参、北沙参(各)12g 生麻黄4。5g炙地龙9g 桔梗4。5g 生甘草4。5g 罂粟壳9g 炙紫菀15g 炙枇杷叶12g,7剂。二诊(4月9日):近3天来,咳嗽已明显好转,未见剧咳,气急渐平,口干亦减,脉细,苔薄腻。再予前法出入:生黄芪9g 生麻黄4。5g 炙地龙9g 罂粟壳4。5g 桔梗4。5g 生甘草4。5g 炙枇杷叶12g 北沙参9g 麦冬9g,7剂。三诊(4月16日):喉痒咳嗽已除,各症均安,惟略觉神疲气短口干而已。此乃气阴尚未完全恢复所致。再予益气养阴为主,生脉散加味.处方:孩儿参12g 麦冬12g 五味子4。5g 南北沙参(各)12g 野百合10g 生甘草4。5g 桔梗4。5g,7剂。

本例咳嗽两月余,缠绵不愈。剧咳日久,气阴亏虚,故见神疲、气短、口干;肺失清润肃降,气失宣畅,故见剧咳无痰。方用黄芪、沙参益肺气,养肺阴,乃一般常法;关键在于用麻黄之辛散配罂粟壳之收敛,相辅相成,起着宣通、收敛肺气的作用,以达到镇咳止嗽的目的。一般治疗咳嗽并不常用罂粟壳,恐其收敛邪气,但用之合度,可获显效。《医门法律》说:“凡邪盛咳频,断不可用收涩药,咳久邪衰,其势不脱,方可涩之。”所谓“邪盛”,是指表症未罢,痰浊未清;所谓“邪衰,其势不脱”,是指外无寒热表症,内无痰浊留恋,而咳势仍剧。必须抓住这两个辨证要点;方可使用收涩之剂。《丹溪心法》说:“治嗽多用粟壳,不必疑,但要先去病根,此乃收后药也。”朱氏之见,可谓深得使用本品之要领。

咳喘之证,在临床上还可见痰甜或痰咸。一般痰有甜味,多属脾经痰湿留恋所致。痰甜而稀白者为寒湿之痰,可用平胃散、苓桂术甘汤以温化湿痰;痰甜而稠黄者为湿热之痰、可用贝母瓜蒌散、黛蛤散以祛痰化湿清热。先生根据程门雪先生经验,无论寒湿或湿热之痰,凡是痰甜,均应适当加入陈皮砂仁等芳香化湿之品,可以提高疗效,确实灵验。一般痰有咸味,多属肾水不摄,津液上泛所致。用金水六君煎加减,以补肾健脾,其中熟地重用至八钱,取得很好效果。盖脾为生痰之源,脾健运则痰浊自然不生;肾主水,肾气充则肾水不致上泛矣。

咳喘日久,凡见晨起咳嗽,痰先稠后薄,多属肺脾湿痰,夜间或子后咳嗽气急更甚,多属肾虚不能纳气。发作时间,可供辨证时之参考。