十五、乳腺癌

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(一)概述

在乳房疾病中乳癌(breastcancer)是最常见和最重要的疾病。根据肿瘤病理资料统计乳癌的发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%。而且发病率逐渐增高,已超过宫颈癌,成为妇科疾病中发病率最高的恶性肿瘤。

乳腺癌发病以40~60岁居多,及绝经期前后的妇女。文献报道雌激素的活性对乳癌的发生起一定作用。月经过早来潮或绝经期愈晚的妇女患乳癌的机率较高。

1.病理发生于乳腺小叶的有非浸润性小叶癌即小叶原位癌和浸润性小叶癌。前者基底膜完整,仅发病于小叶内,临床特征无转移;后者癌细胞已突破小叶基底膜,有少部分转移特征。

(1)较大导管癌此型包括:①腺癌;组织学特征为管样结构,没有基底膜,临床特征是晚浸润、晚转移、恶性低;②管内癌:晚转移,常局限在一处;③粉刺癌:扩张的管腔内充满癌细胞、中央区癌细胞坏死显著;④乳头状癌:癌细胞表现呈乳头状突向扩张管腔;⑤湿疹样癌(paget病);乳头导管的鳞状上皮癌,癌细胞在乳头、乳晕的表皮深层浸润。临床特点是乳头、乳晕湿疹样病变转移晚;⑥粘液癌:组织特征是分化较好、分泌粘液、较晚转移。

(2)末梢导管癌即小叶内导管癌共分3型:①髓样实体癌:组织学特征是癌细胞多,形成巨片,间质少,临床特点为癌块体积大,晚期溃破,是发生率最高的癌肿;②单纯实体癌:又名硬癌,组织学特征是癌细胞少,间质多,向外伸延浸润,临床特征为癌块收缩,体积小,晚期皮内扩散;③弥散型癌即炎性癌:癌细胞组织学特征呈多形和异型,弥散性生长,其临床特征为迅速皮内扩散,皮肤红肿。综上所述,在诸多组织学分型中,以末梢导管髓样癌及单纯实体癌发病最高。

乳癌主要经淋巴和血液途径扩散,转移,此外乳腺癌细胞在乳房内沿着淋巴网向深部蔓延至胸肌筋膜,也向皮肤或直接浸润性扩散。进一步沿着外侧的淋巴途径,侵入同侧的腋窝和锁骨下淋巴结,继而至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结是阻止癌细胞侵入静脉最后的淋巴结,在锁骨上淋巴结已被侵犯,则癌细胞经胸导管或右淋巴导管侵入静脉的可能性较大。在内侧淋巴径路,癌细胞侵入胸骨旁淋巴结,特别当癌肿位于乳房中央区和内侧时,胸骨旁淋巴结阻止癌细胞扩散的能力远不及腋窝和锁骨下淋巴结。因而癌细胞由胸导管或右淋巴管侵入静脉的可能性极大。由此表明,胸骨旁淋巴结被癌细胞侵犯及乳癌位于乳房中央区和内侧者一般预后较差。癌细胞亦可直接侵入静脉腔内而转移远处。常受侵犯的器官是肺、骨骼及肝脏。受侵犯骨骼中以椎骨、盆骨、股骨等处的转移最多见。

2.临床表现 早期乳癌无痛、呈单发的小肿块、质硬,表面不很平滑,与周围组织分界不清,不易被推动。常由病人无意中发现,如在洗澡时发觉。由于乳癌早期无任何自觉症状,很多病人又不知其严重性,以致治疗较晚。

乳房内癌灶逐渐增大使Cooper韧带受侵,使之收缩。因此,肿块处皮肤常有凹陷,为早期乳癌常有的征象。癌块继续发展常使乳房缩小、变硬、乳头抬高,乳管受牵拉而内缩。髓样癌可在数月显增大,隆起。腋淋巴结肿大而硬,起初散在,可被推动,渐渐增多,连接成硬块,并与深部组织及皮肤发生粘连。

到晚期,乳癌侵入胸筋膜并与之固定后乳房即不能被推动。乳癌与皮肤有广泛粘连时可因淋巴滞留而发生水肿。皮肤受侵时常呈“桔皮样”外形。溃破的皮肤溃疡常有恶臭及容易出血。锁骨上淋巴结、腋淋巴结肿大,变硬。癌细胞扩散堵塞使淋巴结变硬压迫腋静脉,则引起该侧手臂青紫及水肿。骨骼受侵时可发生病理性骨折。病情发展、最后病人恶病质消瘦无力贫血发热、以至死亡。未治疗的乳癌病程长短不一,一般为38~40个月。

临床上按乳癌发展程度不同将乳癌分四期:①第一期;癌肿完全位于乳腺组织内,直径不超过3cm,与皮肤无粘连。无腋淋巴结转移。②第二期;癌肿不超过5cm,尚能活动,与皮肤有粘连。(作者偶遇1女患者,左乳导管癌肿大5cm,与皮肤无粘连,也无基底胸大肌筋膜粘连,能自由推动。也未见锁骨上淋巴结及腋下淋巴结转移,手术后观察疗效满意,随访患者至今已3年余,身体情况良好,无转移及复发)。同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。③第三期;癌肿直径超过5cm,与皮肤有广泛粘连,而且常形成溃疡或癌肿底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝有一连串融合成块的淋巴结,但尚能活动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属第三期改变;④第四期;癌肿广泛地扩散至皮肤及与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定,或呈广泛的淋巴结转移(锁骨上或对侧腋窝)。常有远处转移。

3.诊断根据上述临床表现可作出对肿瘤的诊断,但应加以区别。乳癌早期须与乳房纤维瘤及乳房囊肿等相鉴别。纤维瘤为圆形或卵圆形,肿瘤面光滑,手检查可触摸到一圆形而又光滑的肿块,活动度大;乳房囊肿固定为圆形肿块,双手检查有囊性感。早期乳癌虽然肿块体积小,也能移动,但手检可觉肿瘤与周边组织粘连,分界不清,无纤维瘤光滑而呈圆形似的感觉。与皮肤粘连或与基底胸肌筋膜粘连的通过体格检查即可明确诊断。对于进行乳房肿瘤的检查,不论良性、恶性,其早期的主要区别在于肿瘤是否光滑及与周围皮肤有否粘连。早期乳癌虽能推移,但无纤维瘤的典型特征,结合多项临床表现可确诊。

如果对乳癌未能明确诊断,采用热象检查、X线检查、B型超声检查及针吸细胞学检查和切除组织学检查(活检)即可诊断。近几年应用红外乳腺扫描仪检查,对早期发现乳癌有重要意义。其特点是无创伤,诊断阳性率高,可达90%以上,深受患者欢迎。活检诊断是最可靠的,缺点在于必须切开皮肤。

(二)激光术前准备

激光手术前根据乳腺癌分类、部位、有无腋窝及胸骨旁淋巴结转移情况及行何种手术术式准备辅助器械。作单纯乳房切除术(无淋巴结转移)用基本器械内的部分辅助手术即可行;行根治术或扩大根治性切除术用骨中器械。整个手术自始至终严格无菌操作,一切按手术室要求进行。第一术者、第二术者及上台人员必须洗手后用75%乙醇或2‰新洁尔灭泡手5分~10分钟后方能上手术台。严格无菌激光手术的意义在于病人无论行根治术或单纯乳房切除术后防止和降低病人感染率的发生很重要,尤其是乳癌扩大根治术后。

手术前应对病人进行身体检查:包括血常规检查、肝功、肾功及心电图检查等,如血色素低下者,作好术前、术中、术后的补血准备;合并有心、肺疾病时,先改善心功能、控制肺感染等,再进行激光手术。

手术用30w CO2激光及Nd:YAG激光。前者使用功率25W、聚焦、或根据手术切割随时调节输出激光功率;后者常用功率50W,光纤刀头削去外保护层3mm。用特制外套柄保护,外套刀柄必须术前消毒,临床手术时套上固定。光纤80cm长活动部分用5%碘酊消毒,再用75%乙醇脱碘备用。或自制80cm长袋与CO2激光刀头外套一起与敷料打包消毒备用,临手术时再罩上。但光刀以乙醇先消毒为好。

(三)激光手术

乳癌手术的疗效主要在于早发现和早治疗。早期发现治疗者其10年后生存率较高,甚至彻底根治。肿瘤2、3期手术治疗,淋巴结转移比无淋巴结转移疗效差。4期乳癌手术切除术后病人虽不能完全彻底根治,但能大大延缓生命。目前治疗乳癌的主要方法仍然是早期施行根治性切除。再结合放疗、化疗及内分泌等辅助治疗、疗效会更好。

激光手术的操作方式与外科常规手术基本相同。由于激光手术的优点在于手术切口无渗血,创口干净,光刀切割组织时病人失血少、而且光刀切口的肿瘤细胞无存活,同样的根治术,在行淋巴清扫术中干净。术中病人体液丢失少,术后恢复较快,在支持治疗中可减少使用血液制品等,因而病人经激光术后疗效很好。激光手术也有选择适应症,对于乳房及周围有多数转移性皮肤结节,乳房及周围有广泛皮肤水肿,癌肿广泛地固定于胸壁,患病侧手臂水肿,腋淋巴结块大于乳房癌块及与深部组织粘连紧密,锁骨上淋巴结已转移等,如肺、肝的远处转移,炎性癌等不可手术,可选择放、化疗及内分泌药物治疗。

激光手术治疗方法多样,既可按传统切口行根治术,也可把光刀行微切口进入对肿瘤作光切,使肿瘤自然坏死切除。后者优点在于对肿瘤做周边切割时损伤组织小,失血少,其疗效在术后远期观察不亚于传统的很多术式、远期生存率与其它手术方式相差不同。根据肿瘤病人术后具体情况分析,除早期诊断治疗外,手术对病人的干扰对术后恢复有很大影响,手术在作局部处理后可提高病人机体免疫力,对术后远期疗效有极重要的意义。因而,作者结合应用多种方法实施乳癌的治疗,对促进恢复及远期生存率有积极的意义。有资料证明,扩大的乳癌根治切除术,术后不加放射治疗的五年存活率,并不比单纯乳房切除术加放射治疗要好一些。大量资料证实,局部淋巴结转移的事实本身对预后所起的作用,远不如以下三个因素或其中2个因素的综合来得重要。这些因素为:第一,原发癌的分化程度;第二,原发癌周围淋巴细胞浸润的范围;第三,局部淋巴结窦的组织细胞增生程度。其中原发癌周围淋巴细胞浸润和局部淋巴窦的组织细胞增生均表现为机体的免疫反应,反应越明显的预后比较好。因而乳癌的术后预后既决定于手术方法,也决定于癌肿的分化程度和机体的免疫反应。所以,近些年来有人主张应该选用单纯乳房切除术或简化根治性激光切除术,必要时术后加放射治疗。从原则上建议采用以下新的治疗方案:第一期乳癌,简化根治切除术。如果腋淋巴结病理检查证实无转移,不需行放射治疗和任何预防复发的措施;第二期乳癌,简化根治切除术。如果腋淋巴结有转移,术后加行锁骨上区和胸骨旁区的放射治疗;第三、四期乳癌,仍同前术,大量资料证明,简化根治切除术时保留胸肌,对腋淋巴结的清除没有影响,其局部复发率并不高于根治切除术,10年的逐年生存率也无差别。

有的观点认为,对早期乳癌究竟采取何种手术,应该结合该地区的具体医疗条件其中包括手术技术和放射治疗条件,以及病人年龄和一般情况等,全面考虑,加以选择。无放射治疗,对早期乳癌,特别对较大、较深的癌和较小的乳房以根治性切除术为宜,对位于内侧及中央区的乳癌应争取扩大根治切除术;对年龄大、癌肿小、腋窝内未扪及有淋巴结转移肿大的病人可考虑行简化根治切除术。激光手术切除乳癌,不论简化根治术或非简化扩大根治术,手术自始至终以激光切割分离。由于切割分离中激光产生热量在40度左右或略高些,不但可减少体液丢失,而且对周围可凝的癌细胞有直接破坏作用,据资料记载40度温度即可杀死癌细胞,而正常组织细胞不受任何影响,手术切口愈合良好。

1.手术方式

(1)单纯乳房切除术麻醉选择肋间神经阻滞麻醉或者局麻。

患者仰卧位,患侧上肢外展90度。以乳头为中心,在第2肋至第6肋之间,作一个从外上向内下斜行的梭形切口。手术用激光直接切开皮肤及皮下组织。乳癌病员切口距肿瘤4cm,提起内侧缘皮肤,用光刀分离皮下脂肪,上下端切口达2~6肋水平,内侧达胸骨缘。激光切割时速度稍慢行进,对明显出血点,用Nd:YAG光刀快速插入止血或CO2激光点数下止血,切割后整齐,不要切成齿形。对大血管(2cm以上动脉)钳夹后止血。然后将外侧缘皮肤分离到腋前线,使整个乳房组织显露出来。手术自上而下地将整块乳房沿胸肌肌膜面用Nd:YAG或CO2激光从胸壁上直接分离切除,手术中除2mm以上大血管需予以结扎,切断止血外,一般血管(2mm以下)用激光即可容易止血。手术操作得当,创面出血极微。整个切下乳房后用热盐水纱布清洗创面激光切割产生的黑色炭化组织。检查无出血时,用丝线间断缝合皮肤切口。切口下方放橡皮片或半片橡皮管引流。切口用纱布,棉垫加压包扎。

(2)乳癌激光根治切除术 该术式由于手术难度比单纯乳房切除复杂,因而应选择高位持续硬膜麻醉或全麻。

患者仰卧位,病侧肩部稍垫高,上肢外展,激光切口距肿瘤边缘的健康皮肤约5cm处或3cm处,可按传统方法用龙胆紫画一梭形切口,上端位于胸大肌和锁骨之间,下端达肋弓下缘,激光刀先切开此梭形切口的内侧皮肤,用组织钳夹住皮肤边缘,平行提起,激光于皮肤下脂肪组织层向周围作分离。分离皮瓣上至锁骨,下至腹直肌前鞘,内侧达胸骨缘。在行激光分离时光刀运行稍慢,这样就能将2mm以下的动脉血管封闭止血,对出血点小的可用CO2激光点状止血,较大血管出血时用Nd:YAG激光刀插入出血的血管内激光止血,稍作压迫出血即可停止。或出血较大血管用钳夹结扎或缝扎止血。清除创面血液,由于CO2激光容易被血红蛋白吸收,故用CO2激光分离时创面干净而便于光切割。Nd:YAG无此现象。然后再用激光切开梭形切口的外侧皮肤,同法将皮瓣分离到腋窝上方和背阔肌前缘。

将皮瓣分离后,激光在切口上端将锁骨下方胸大肌浅面的脂肪组织剥离开,在胸大肌和三角肌的肌间沟找到头静脉,用橡皮妥加保护避免损伤。术者用食指从胸大肌外缘纯性向内侧分离,将靠近头静脉的胸大肌纤维保留少许以保护头静脉,再将胸大肌腱分离到肱骨大结节处,切断该肌肌腱。贴近锁骨下缘,切断附着于锁骨上的胸大肌。激光切断并结扎胸肩峰动、静脉和胸前神经的分支。将激光切断的胸大肌向下内方牵引开。大胸大肌下面,用手指探查到胸小肌,激光切开胸小肌筋膜后,于贴近肩胛骨喙突处钳夹,激光切断。牵开已经切断的胸大、小肌,显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜和腋窝的脂肪组织,此时用手指触探腋动脉搏动。在动脉的外上方为臂丛,内下方为腋静脉,小心提起腋动、静脉的血管鞘膜,低功率聚焦切开筋膜后,仔细地解剖出腋静脉。在腋静脉下段的胸外侧及胸长、短静脉等分支较小的蚊式钳靠近至干处夹住后激光切断结扎。操作时注意腋动脉位于腋静脉的上后方。而且在动、静脉之间,前有前臂内侧皮神经,后有尺神经,静脉的内侧有臂内侧皮神经,均应避免损伤。用Nd:YAG激光光头接触式仔细地从腋静脉周围向下 剥离腋窝部及锁骨下区的脂肪组织,筋膜及淋巴结(使用功率调到15~20W),尽量使其清除干净,向后下方直至背阔前缘为止。注意在腋窝内的淋巴结紧靠腋静脉排列,如果粘连甚紧时,可将激光刀头后缩至光刀柄针面内。柄的斜面于静脉壁外,斜面内光刀朝向淋巴结分离,注意不可伤及该静脉。遇明显扩大的淋巴管必须结扎,防术后发生淋巴瘘。手术中对脂肪块不能用力牵拉,并注意勿损伤胸壁外侧的胸长神经及胸背神经,以免术后前锯肌和背阔肌发生萎缩。

激光分离切除腋窝内的脂肪、淋巴结出血极少、或无血渗出不必进行止血。但在手术中必须保护神经和大血管。术者持激光刀头切断胸肌在肋骨面的附着点,即能整块地将乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝的脂肪及淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁切除。但是在胸骨外缘处有乳房内动脉的穿通支穿出、先钳夹、光刀切断、结扎,以免其缩回胸廓内止血困难。如遇此情况发生,光刀直接插入胸廓内动脉,连续输出激光3~5秒(功率20~30W),退出光刀后用止血钳夹棉球压迫1分钟即可彻底止血。手术创面无出血后,用盐水清洗干净激光切除时产生的炭化组织。在腋窝、胸前各放置一根多孔的橡皮软管引流,管内的另一端从腋中线附近戳口穿出。切口两侧皮瓣用组织钳拉拢后,用丝线间断缝合,如皮肤缺损大,缝合困难时可从两侧大腿内侧取中厚皮片,行游离植皮。植皮时,先修剪激光切口边缘,由于激光切口血管、淋巴管及神经已全部封闭,无血液流出不作切口边缘修整植皮不易成活,特别是圆周率的切口。不行植皮时,激光切口直接缝合均可。引流管外口连接于“Y”型玻璃管上,用负压吸引。

(3)乳癌姑息性Nd:YAG激光手术法 即晚期乳癌内高温治疗。本术式主要用于晚期肿瘤患者。同时也可用于体质衰弱患者。激光治疗按无菌操作,丝毫不得马虎。由于整个手术是在不切开皮肤的情况下将Nd:YAG激光刀送入乳腺内行肿瘤周边切割,终断供给肿瘤组织的血循环及淋巴循环,使肿瘤自然死亡。手术中激光产生的热效应足以使肿瘤细胞无存活。术后2周或3周纤维组织修复缺损。

患者手术时取仰卧位,病侧上肢外展90°,手术区消毒铺敷。在肿瘤与正常组织分界处注射1%利多卡因局部麻醉。光刀(不上手术柄)插入肿瘤边缘,输出高功率激光对肿瘤进行密闭式切割,肿瘤光切必须360°,每次间隔点之间插入为2~3mm。先作完周边后再将光刀平行于基底部插入,作底部血液及淋巴液供应终断,皮肤被肿瘤细胞侵犯,激光刀对肿瘤进行切割但不必把瘤体剥离,对每一点可疑癌变区域,用光纤插入进行高温治疗,直至病灶彻底为止。本术式主要优点在于安全、有效,不论手术对象体质好坏及肿瘤大小,一般半小时即可能完成手术,失血少。手术后2周内肿瘤细胞坏死液化脱落排出,如皮肤受侵犯激光术后也同样坏死脱落。皮肤未受侵犯时可直接作一梭形切口,以便术后作为脱落肿瘤液排出的引流道。肿瘤在坏死脱落的过程中机体自然逐步修复,整个过程为边修复边脱落,约3周基本修复完毕。较大肿瘤激光术后修复约4周。由于激光切割时供给肿瘤的血液及淋巴回流径路均已被切断,故无术中转移发生,加之激光切割时的高温作用,足以将肿瘤细胞彻底杀死,因而整个手术比较安全有效,是姑息性治疗的最佳方法,很受患者欢迎。

(四)术后处理

术后将患侧上肢略垫高,保持外展姿势。患肢尽早开始活动,预防发生水肿。引流管24~48小时内拔出,如行乳癌扩大性根治切除术者,引流管于48~72小时内拔出。皮肤缝线10天后拆除。根据具体情况给病人施以术后的化学治疗或放射治疗及内分泌治疗。

术后病人给予支持治疗,抗生素治疗7~10天,在支持治疗中,原则上改善病人机体免疫力,及抗感染治疗。

在激光手术后定期检查更换敷料,观察引流条流出分泌物,作好相应处理。病人饮食应多样化,既富于营养又容易消化的食物。多吃水果蔬菜,改善肠胃功能。

术后除考虑放化疗外,可考虑行光动力治疗,按每公斤数量由静脉输入血卟啉或叶绿素,24~48小时用大功率He-Ne激光或氩离子激光照射,对术后有预防性治疗作用。光纤可在无菌术下直接插入病人皮下组织进行全封闭式照射,每次照射时间及剂量视病变而定。

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