第82章 妇科急腹症

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妇科急腹症是由于女性盆腔器官的某些疾病引起的急性症状,这些疾病尽管临床表现多种多样,而其共同的特点就是腹痛,并常常需要紧急的手术治疗。但由于早期宫内妊娠流产或一些晚期妊娠并发症所造成的腹涌不包括在内。妇科急腹症和外科急腹症一样,病情发展迅速,往往在短时间内发生急剧变化,稍有忽略,就可能招致严重的所果。由于这类病人就医时所申诉的症状常和一些内、外科的疾病难于区别,因此不仅妇产科医生必须掌握妇科急腹症的诊断要点。及时做出正确的治疗方案。其他各科医生特别是内、外科医生也应当具备有关的基本知识,熟悉它们的临床特点和鉴别诊断,以免拖延时机,贻误病情。这里仅就四种最重要的妇科急腹症,从发病、症状、诊断和处理几个方面分别介绍如下。

第一节 宫外孕

正常妊娠发生在子宫腔内,称为宫内孕。如果受精卵在子宫腔外的部位着床、生长,就形成宫外孕异位妊娠。这种异位妊娠约有90%~95%以上发生于输卵管,叫做卵管妊娠,其中发生在输卵管不同部位的妊娠,又各有不同的名称。少数病例受精卵可以着床于卵巢、阔韧带间、子宫角部、宫颈管内甚至腹腔内(图82-1)。这些不同部位的宫外孕除宫颈和腹腔妊娠外,临床表现和处理原则均很相似,这里只着重介绍最具代表性的卵管妊娠。

一、发症率

宫外孕是一种最常见的妇科急腹症。国内报道大约40~50例妊娠中即有一例。北京协和医院分析1949~1959年间10年资料,共有宫外孕253例,与同期足月妊娠的比例为1:36.1。

二、病因

卵子从卵巢排出后,在输卵管内与精子相遇,即开始分裂并继续向子宫方向运行,大约在受精第7天到达宫腔在内膜上着床。如果这种受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰。不能在预期的时间内到达子宫,即可在卵管内膜上着床而形成卵管妊娠。

宫外妊娠的部位

图82-1 宫外妊娠的部位

(一)输卵管炎症 慢性输卵管炎被认为是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎症的破坏,造成卵管内膜纤毛运动和管壁蠕动功能受损,不能及时将受精卵运送到子宫腔而在卵管内着床。或因炎症粘连、瘢痕收缩造成卵管腔狭窄,精子虽能通过,但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧,不能继续前进而形成卵管妊娠图(82-2)。如卵管遭受炎症的严重破坏,管腔完全封闭或形成积水,则不仅不能获得宫内孕;亦不具备发生宫外孕的条件。

输卵管狭窄形成卵管妊娠

图82-2 输卵管狭窄形成卵管妊娠

(二)卵管发育异常 卵管过长或过于弯曲,或内膜纤毛发育不良,均可由于延长受精卵的运行时间而造成卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。

(三)卵管整形术或绝育术后如卵管吻合、造口、粘分离等手术,均可由于手术仅部分恢复卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因结扎部位部分沟通或形成瘘管而导致卵管妊娠。

(四)宫内避孕器 近年来随着宫内避孕品的广泛应用,逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时,宫外孕之比例明显升高。解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床,但却不能预防宫外孕的发生。

三、病理过程

孕卵在卵管内着床,由于卵管内膜不能形成很好的蜕膜以维持胚胎的营养需要和抵御绒毛的浸蚀,卵管壁的肌层也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张,妊娠发展到某一阶段,即被终止。如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分--壶腹部,则发展到一定程度即以流产告终。当胚胎全部流入腹腔(完全流产)一般出血不多;如部分流出(不全流产)则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭窒息的卵管峡部,则往往招致卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。

四、临床表现

(一)症状 患者在发病着,生育能力往往低于正常,根据协和医院材料大约60%病例有原发或继发不育史,约25%病例曾患慢性贫腔炎。发病后三个主要症状依发生的次序为闭经阴道出血和腹痛。大约80%病例有闭经,但一般多不超过6~8周即出现流血和腹痛,小部分患者在闭经期间可出现偏食、恶心等早孕症状,但一般不及宫内孕之明显。阴道出血的发生率亦在80%左右,一般量少色暗,持续不断,不同于一般之月经。如发现大量活跃的阴道出血,则常可排除宫外孕之诊断,而多考虑宫内孕流产之可能。腹痛则是宫外孕最常见之症状,发生率在90%以上。这种腹痛是由于血液进入腹腔刺激腹膜引起的,常开始于一侧下腹,为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉,不同于宫内孕流产时的阵缩痛。如内出血量不多,或自行停止,则疼痛局限于一侧,逐渐缓解。一般情况下出血较多,迅即向全腹扩散,而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激横膈,疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低处,则可以发生典型的肛门坠痛。

(二)体征 全身表现主要因内出血多少而不同,如出血较多则可以出现面色苍白,脉搏细弱,血压下降以至休克。体温则多数正常。腹部检查可见明显的压痛和反跳痛,以病例为重。肌紧张一般存在但不如腹膜炎消化道穿孔时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音,盆腔检查由于血液刺激,子宫颈可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小,一侧可以触到剧烈压痛的包块。内出血严重时,子宫浸于血液之中,可呈现一种漂浮的感觉。

五、诊断

典型病例,根据上述之症状及体征,即可做出诊断。如患者有不育症或有绝育手术、放置宫内避孕器之历史,则应更多考虑宫外孔之可能。腹腔穿刺或经后穹窿穿刺是侦查有无内出血的最简便可靠的方法。特别是后穹窿穿刺,一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果。穿刺出的液体应为不凝的暗红血液,镜检可见大量陈旧性红细胞,偶然情况下可穿刺出血清样液体,内有小的凝血块,仍可诊断为内出血。必须指出,任何腹腔内出血,均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。

少数病例病变属于早期,症状不典型,胚胎尚在卵管之中,内出血很少,后穹窿穿刺为阴性,则诊断往往十分困难。需要严密观察症状、体征的变化,并在观察期间,采取其他辅助诊断的措施,其中包括:①B型超声检查:如能在子宫的一侧看到胎囊或胎儿即可诊断为宫外孕,如输卵管内已积聚大量血液或凝血块,则往往掩盖胚胎的影象而混淆淆诊断。②腹腔镜检查:为诊断早期尚未流产或破裂之宫外孕的最直接方法,如能在镜检时看到一侧膨大充血的卵管,并在繖端看到滴血或凝血块则即可确诊;③妊娠试验:只有2/3的病例是阳性结果,应用近代放射免疫法测定hGG,则阳性率可以提高。妊娠试验的结果,仅有参考价值。滴定度高时应多考虑宫内孕,低时则不能用以区别流产和宫外孕,阴性时亦不能排除宫外孕之存在。

六、处理

少数病例,病情缓和,无急性内出血,或患者对手术顾虑很大,可以采取保守疗法。嘱患者卧床休息,严密观察病情变化,同时配合中药辨证施治,活血化瘀和,行气消满,补血补气。在观察期间应随时做好手术之准备。

大多数病例有明显之内出血或休克征象,仍应及时手术治疗。准备手术同时应首先静脉输液,并做好输血准备。血源困难而病程较短者,可以在术中收集腹内积血行自家输血。手术主要为剖腹切除病变卵管,清除腹内积血和血块。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管。如对侧卵管有粘连、闭销,亦可同时行整形手术,以增加患者日后受孕之机会。

七、预后

宫外孕伴有急性大量内出血时,如得不到及时处理,患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高,而手术本身又简单而少创伤,一般病死率甚低。北京协和医院10年中处理253例无一例死亡。

第二节 卵巢黄体破裂

临床上这类急腹症和宫外孕十分近似,处理原则也基本相同,但因其发病上仍有其特点,故分开来简要加以介绍。

破裂原因,少数可以追溯到外力影响的历史,如剧烈运动、负重、性交等。多数原因不明,其确切发病率亦少有报道,但一般印象远较宫外孕为少见。北京协和医院10年统计结果,共有黄体破裂36例,与同期收治宫外孕例数相比,为1:7。卵巢黄体破裂引起临床急腹症之机制和宫外孕相同,均系因腹腔内血液刺激所造成。这种出血量多少悬殊很大,从数10ml以至数百、上千毫升不等。患者临床表现之腹痛程度上也可有很大差别,其发展过程则和宫外孕之腹痛基本相同,但在输卵管流产时用腹痛可因反覆出血而多次发作,卵巢黄体破裂则在一次出血后可逐渐自行凝集而止血,反覆发作之机会较少。

除了腹痛之外,卵巢黄体破裂绝大多数发生于月经周期后半,一般没有月经逾期、阴道出血的症状。内出血诊断之主要根据亦依靠后穹窿或腹腔穿刺。妊娠试验则一般呈阴性反应。因此一例内出血急腹症妇科病人,如没有闭经、出血之症状,且妊娠试验阴性,则应多考虑卵巢黄体破裂之可能。腹腔镜检查可以看到卵巢黄体和裂口,有时可见活性渗血,且双侧卵管正常。治疗原则和宫外孕基本相同,有保守和手术两种方法,但由于反覆出血之机会较小,因此一旦病情稳定后,在严密观察下保守治疗成功之可能较大。如经腹腔镜检查证实本病诊断,则保守治疗更具信心。手术方法则为剖腹止血,破裂之黄体常须剔除后再行缝合。术中同时清除积血,新鲜之内出血亦可行自体回输,以节约血源。

第三节 卵巢肿瘤扭转

卵巢肿瘤有一个蒂,其中包括输卵管、卵管系膜和卵巢韧带,当这个蒂沿着一个方向旋转时,即可能引起急性腹痛的症状,叫做卵巢肿瘤蒂据转(图82-3),通称卵巢囊肿扭转。实际上不论肿瘤是囊性还是实质性,只要它和周围组织没有粘连,可以在腹腔内自由活动,均可能发生扭转。卵巢肿瘤扭转是一种比较常见的急腹症,其发病率因卵巢肿瘤本身之诊断情况而异一个卵巢肿瘤的病人如能得到及时的诊断和手术切除,扭转的机会自然减少。一般说来大约10%左右的卵巢肿瘤发生扭转。

卵巢肿瘤扭转

图82-3 卵巢肿瘤扭转

一、病因

卵巢肿瘤扭转的发病常常没有显著的原因。一般认为,急骤的体位变化或肠里面动要能诱发扭转。另外良性肿瘤特别是囊性畸胎瘤皮样囊肿)、浆液性或粘液性囊腺瘤容易发生扭转,可能和这类肿瘤粘连很少有关。妊娠合并卵巢肿瘤,易在中期或产后产生扭转。这是因为妊娠中期肿瘤随增大子宫升入腹腔,有较大之活动余地;妊娠末3个月子宫逐渐充满整个腹腔,挤住肿瘤,扭转甚为罕见;至产后子宫骤然缩小,腹壁松弛,空间增加,扭转又容易发生。

二、病理过程

卵巢肿瘤扭转沿着蒂的方向发生,或为顺时我直或为逆时针。如扭转很轻,则有自然松解之可能。这就解释了为什么有的患者曾有反覆发作腹痛之历史。如扭转不能恢复,则首先压迫瘤蒂中的静脉,这时静脉血不能返流而动脉继续供血,造成肿瘤充血、肿胀,以至渗出。肿瘤因充血、出血而呈深紫色。瘤蒂进一步扭转可卡闭动脉血流,最后导致瘤体缺血坏死和破裂,但这种情况较为少见。

三、临床表现

发作往往非常突然,疼痛局限一侧,一般不放射,剧烈者同时伴有呕吐。部分患者过去自己摸到过下腹可活动的包块或经医生检查出肿物,并可有类似发作之历史。腹部检查一侧下腹可有不同程度之肌紧张和压痛,但不一定能摸到肿物。盆腔检查则常可触及包块,位于子宫的任何一侧或前方、后方。有时一侧肿物可因扭转而移至对侧。因压痛部位多在蒂部和子宫角相连处,据此可以诊断肿瘤发生的侧别。其他检查除有时体温升高、白细胞计数稍高和血沉略增快外,一般无任何异常。

四、诊断

多数没有困难,根据肿物病史,急剧发作的腹痛,盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛不难作用出诊断。

五、治疗

诊断确立后应立即开腹手术切除患侧附件。个别情况下,肿瘤良性、扭转较轻、表面尚未变色,也可考虑剔除肿瘤,保留患侧卵巢。切除之肿瘤,因扭转后的继发改变,难从表面作出判断,应常规切开仔细观察。如可疑恶性,需送冰冻切片,以决定子宫及对侧附件之处理。

六、预后

绝大多数手术切除后即可顺利恢复,因肿瘤多为良性,预后一般良好。如扭转严重或时间过长,肿瘤已有继发感染,或已破裂,内容物溢入腹腔,则有可能引起继发性腹膜炎

第四节 卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)破裂

正常子宫内膜生长在子宫腔内,如果这种子宫内膜组织生长在盆腔的其他部位,就形成子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病机制,解释很多,其中以“经血倒流,内膜种植”的学说最具说服力,根据这一理论,在某些妇女中,行经期脱落的子宫内膜逆流到输卵管,经过伞端,逸入盆腔,就地种植,继续生长,就形成了子宫内膜异位病灶。这种异位内膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下,同样可以发生增殖,分泌以及行经第一系列变化,而所产生的经血却没有一个排泄的出路,聚集起来成为大小不同的结节。这类结节的好发部位为卵巢,其次是子宫直肠窝以及盆腔的浆膜面。其中,发生在卵巢的子宫内膜异位症,可以生长到较大的体积,直径自数厘米以至10余厘米不等,通常称为子宫内膜异位症,可以生长到较大的体积,直径自数厘米以至10余厘米不等,通常称为子宫内膜异位囊肿。由于囊肿内含陈旧性的深褐色的经血,看起来很像巧克力酱,故又叫做巧克力囊肿。这种巧克力囊肿的壁,质地松脆,在月经周期后半和行经期,由于局部充血和出血,囊内压力升高,可以造成囊壁破裂囊肿内所含之陈旧经血,通过破口,流入腹腔,刺激腹膜,引起急性腹痛。

一、发病情况

子宫内膜异位症在50年代,还是一种不为国内临床工作者所疾病。近20余年来,发病率明显上升,据统计,大约每3例原因不明的不育妇女,就有一例系因子宫内膜异位症所引起,每10例因盆腔肿物行剖腹手术者,就可以出现一例内膜异位症,因此已成为当前的一种多见病。患者多为生育年龄妇女,既往常有不育或生育功能减低的历史,约半数以上病例伴有严重痛经,1/4病例伴有轻度痛经。至于因卵巢巧克力囊肿破裂而造成急腹症的发病率,尚少有统计数字。北京协和医院复习1964~1986年资料,共收治卵巢巧克力囊肿破裂21例,占同期经剖腹证实的504例子宫内膜异位症的4.2%。协和医院所分析的21例跨越22年,在1980年以前的16年中,仅有6例,而在以后的6年中,却收治16例之多。说明伴随子宫内膜异位症发病率上升,巧克力囊肿破裂也日益多见,已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症。

二、临床表现

卵巢巧克力囊肿破裂多数发病于黄体期或行经期,主要表现为突然发作之持续性下腹剧痛,但没有异常阴道出血。疼痛常从一侧开始,以后扩散至全下腹,其剧裂程度常常超过其他原因引起之妇科急腹症,并往往伴有肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征,但出现休克极罕见。部分病例可有轻度的体温和白细胞计数升高。盆腔检查大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块,余者由于腹肌抵抗,患者难于合作,而查不到明显的肿物。部分病例可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节。

三、诊断

主要依靠临床医生对这类新型急腹症的认识。如患者有痛经或明确的子宫内膜异位症之历史,则更应严重考虑本病的诊断。盆检不满意时,通过B超声检查可对探出宫旁肿块。阴道后穹窿或腹腔穿刺对诊断帮助很大。从巧克力囊肿的破口中流出的陈旧性经血,经腹腔液稀释,成为一种稀薄褐色的液体。如穿刺时获得这种液体,则诊断即可明确了。

四、处理

子宫内膜异位症患者往往伴有不育,如巧克力囊肿一旦破裂,囊内所含之陈旧性经血向腹腔扩散,则往往由于继发性粘连和内膜的种植而使生育功能进一步受到损害。因此,正确的处理在于及时的手术治疗。术中应将流入盆腹腔的巧克力液彻底冲洗干净。手术方式需视患者对生育的要求而定,如患者年青并渴望生育,应尽量切除病灶,松解粘连,保留子宫及正常卵巢组织,为日后生育创造条件。但由于巧克力囊肿破裂行手术者,其复发率远比较未破裂者为高,因此对于年龄较大已有子女的患者,为了避免复发,仍以切除子宫为宜。

以上简扼介绍四种重要的妇科急腹症,现将其临床特点比较如表82-1,同时列入急性盆器炎和外科最常见的下腹急腹症--急性阑尾炎,以为鉴别诊断时之参考。

表82-1 四种妇科急腹症和急性盆腔炎与阑尾炎的鉴别诊断

 宫外孕卵巢黄体破裂卵巢囊肿扭转卵巢巧克力囊肿破裂急性盆腔炎急怀阑尾炎
过去史不育、 慢性盆腔炎、绝育或宫内避孕器无特殊下腹肿块子宫内膜异位症或盆腔肿物不育或慢性盆腔炎慢性阑尾炎
发病诱因无特殊无 特殊常发生于体位、腹压剧变后或孕中期、产后无特殊常发生于人流或宫腔手术后无特殊
发病时间和月经变化常有闭经,继之少量出血多发生于月经周期后半(一)多发生于经期或月经后半偶有不规则出血(一)
腹痛下腹一侧→全下腹→全腹下腹一侧→全下腹→全腹下腹一侧下腹一侧→全下腹下腹上腹或脐周→右下腹
休克多见部分病人有(-)(-)(-)(-)
腹部体征饱满、压痛、反跳痛饱满、压痛、反跳痛一侧压痛、有时触及包块下腹明显压痛及反跳痛下腹压痛、反跳痛麦氏点压痛,反跳痛
肌紧张轻度、全腹轻度、全腹(-)下腹下腹右下腹
移动浊音常有常有(-)下腹下腹右下腹
盆腔检查宫颈举痛,后穹饱满,附件包块边缘不清宫颈举痛,后穹饱满,一般无肿块附件肿物,蒂部压痛宫旁压痛,包块子宫,直肠窝结节两侧增厚、压痛、肿块(脓肿形成)常无变化
穿刺不凝血不凝血(-)咖啡样液脓性分泌肿块内或腹腔内(腹膜炎)(-)
体温多正常多正常多正常24~48h后可略升稍高常在38℃以上稍高一般不超过38℃
白细胞正常或稍高正常或稍高正常或稍高略升高明显升高升高
贫血常有偶有(-)(-)(-)(-)
妊娠试验常阳性(-)(-)(-)(-)(-)

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