第69章 颅脑创伤

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第一节 概论

无论任何原因致使颅脑受到外伤,均称作颅脑创伤。它可以造成头部软组织损伤、颅骨变形、颅骨骨折,进而造成脑膜、脑血管、脑组织以及颅神经等损伤。有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤。

因颅脑创伤造成颅内出血或严重脑挫裂伤等,可迅速招致脑水肿、脑血肿、颅内压增高和继发脑疝,这些都将造成严重的后果或致死。所以对颅脑创伤的防治、抢救工作,应引起高度重视。尤其随着城市人口的增加,交通高速化,房屋建造高层化等等,都会使颅脑创伤的发生率大幅度增加,损伤的程度和性质也越趋于严重和复杂。总结协和医院神经外科1963年到1987年25年间,收治各种急性颅脑创伤806例的资料(图69-1~5),与国内外大宗资料相似,颅脑创伤病人的发生率,有逐年增加的趋势,其致伤者和死亡者,均以20~40岁的青壮年最多,以交通事故(42.3%)及高空作业的附落伤(29.7%)为主要的原因。

协和医院806例颅脑外伤的逐年分布

图69-1 协和医院806例颅脑外伤的逐年分布

协和医院806例颅脑外伤的年龄分布

图69-2 协和医院806例颅脑外伤的年龄分布

协和医院806例颅脑外伤的原因分布

图69-3 协和医院806例颅脑外伤的原因分布

协和医院806例颅脑外伤死亡原因

图69-4 协和医院806例颅脑外伤死亡原因

死亡与伤后时间关系

图69-5 死亡与伤后时间关系

第二节 发病机理

早期对颅脑创的临床表现和病情发展机理的理解,是以外伤的局部机械作用的因素为基础的,提出了脑脊液冲击的理论和脑脊液循环障碍等液体力学改变的理论。随着对颅脑创伤病人的治疗和观察,发现病人多有脑缺氧的现象,继之出现脑水肿、脑肿胀等一系列症状,又提出了物理化学变化的理论。近年来,一些学者在临床工作和实验工作中,证明颅脑创伤的急性期或于危笃状态时,周围血流速度明显降低,脑血流有明显障碍,继之出现脑血管痉挛、脑水肿,故又提出了血液动力学理论和血管运动的理论。更有人注意到重症颅脑创伤病人,在出现意识、体温、呼吸、血压等明显改变的同时,心、肺、胃肠、泌尿系统等常发生严重并发症,认为这些变化是垂体下丘脑的功能紊乱,惹起神经体液营养障碍的结果,故主张努力改善植物神经的功能,以降低颅脑创伤的病死率和提高其治愈率。

综上所述,颅脑创伤的病理生理的变化是多方面的,复杂的,它的机理当前尚不能用某一种理论作出全面的解释,而只能彼此相互补充,这也正是严重颅脑创的治疗至今仍不能取得更加满意效果的主要原因。

第三节 分类

结合临床实际及其病理变化特征的颅脑创伤分类,对其治疗和预后判定有着重要意义。1774年Petit对颅脑创伤提出了脑震荡、脑挫伤和脑受压三个基本类型。随着资料的积累和在实践中对颅脑创伤病理生理认识的不断提高,尤其在CT和电子显微镜的应用以来,这一分类对指导临床治疗和实验研究工作,都有一定的不足。故各国学者,多年来一直在试图结合临床表现和病理的统一,提出更加完善的分类方法,以指导抢救治疗工作。1960年我国神经外科专家们,订出了我国对急性颅脑创伤的分类,近20年来结合Petit的分类,已在我国各地广泛地使用。现将这种分类方法具体陈述如下。

(一)轻型 单纯的脑震荡,一般无颅骨骨折。

(1)昏迷时间在半小时之内;

(2)只有轻度头痛、头晕等自觉症状;

(3)神经系统及腰椎穿刺检查均正常。

(二)中型轻度脑挫伤,有或无局限性颅骨骨折,蛛网膜下腔有出血现象,无脑压迫症状。

(1)昏迷时间不超过12h;

(2)有轻度神经系统阳性征;

(3)体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变。

(三)重型 广泛颅骨骨折,严重脑挫裂伤。

(1)深昏迷或昏迷在12h以上,或清醒后有再昏迷;

(2)有明显的神经系统体征,如偏瘫、沟回疝综合征、去脑强直;

(3)有明显体温、脉搏、血压改变。

以上分类用于颅脑开放性创伤时,尚须在诊断上注明有开放性创伤。

第四节 一般临床表现

一、意识变化

意识是人对自身和外界事物的认识,与网状结构的生理功能有密切关系。颅脑创伤造成网状结构功能障碍时,将出现意识障碍。意识障碍的程度,常用来判断颅脑创伤轻重的标志。意识障碍的分类各家不完全一致,多认为由轻到重作如下描述:无欲状(apathy)、嗜睡(somnolence)、朦胧(confusion)、昏睡(sopor)、半昏迷(semicoma)、昏迷(coma)等。一般在临床上具有实际意义者只有朦胧、半昏迷和昏迷三个主要阶段。

昏迷表示对所有强烈的刺激均无反应,睫毛反射、腹壁反射消失,瞳孔呈缩小或散大状态,对光反应消失。当瞳孔散大时,常表示为晚期症状。

半昏迷表示对疼痛刺激四肢稍有活动,或出现逃避反射,通常瞳孔缩小,有极微弱的对光反应,腱反射存在。

意识朦胧表示对各种刺激均有反应,能回答问题,但有时不切题。

健忘(amnesia)是意识障碍的又一种表现。颅脑创伤后,对致伤前某些事物的遗忘称为逆行性健忘(retrograde amnesia),对伤后事物的遗忘则称为外伤后健忘症(post-traumaticamnesia)。这些健忘症状持续的时间越长,说明大脑损伤的范围越广泛,程度越严重。

二、瞳孔变化

颅脑创伤发生意识障碍时,观察瞳孔的形态、大小、反应有无伴随的神经症状,是了解和判断病情程度和变化和主要方法。正常人瞳孔呈圆形,双侧等大,直径在2.5~4.5mm之间,虽有个体差异,如女性、近视和成人稍大些。但无论双侧或单侧,瞳孔直径大于6.0mm或小于2.0mm者均为病态。如一侧瞳孔直径大于4.0mm,并有该侧对光反应障碍,而无眼部直接外伤者,则表示该侧动眼神经麻痹,可为颅内血肿诊断的有力参考。但应注意,伴有颈椎损伤时,应排除颈髓损伤刺激交感神经惹起的痉挛性瞳孔散大的可能,后者一般并不多见。

颅脑创伤伴有桥脑或脑底出血时,可出现副交感神经瞳孔收缩中枢的刺激,表现为瞳孔缩小,可至2.0mm以下,应加以注意。

三、呼吸变化

重症颅脑创伤出现轻微意识障碍时,其呼吸变化常表现为过度换气后出现暂短的无呼吸状态,深呼吸4-5次,暂停10余s,反覆如此。如有舌根下沉,颅底出血,呼吸道分泌物增多等引起呼吸道狭窄或梗阻,或合并肺部损伤时,呼吸多表现为喘鸣、呼吸频速等呼吸困难症状。高位脊髓损伤,可招致肋间肌、膈肌运动麻痹,则呼吸运动非常微弱。严重脑挫裂伤发生颅内血肿和出现脑水肿时,则颅内压明显增高,这时呼吸表现深而且慢,每分钟可只有10次左右。颅内压增高进一步发展,出现小脑幕疝时,则表现为过度呼吸与无呼吸规律地交替出现,即所谓潮式呼吸(Cheyne-Stoke’s respiration),这表示大脑半球深部损伤,有向脑干发展的趋势。如损伤已波及到脑干上部(中脑),则出现中枢性过深呼吸,每分钟可达40~70次的持续性呼吸。损伤涉及到延髓呼吸中枢时,则失去其规律性,成为呼吸失调,呼吸将很快停止,陷入死亡。

四、血压、脉搏变化

颅脑创伤对血压及脉搏常有一短时间内变动,血压呈一过性升高,脉搏有时增加或减少。但很快血压便下降,当血压下降到可引起脑外脏器的贫血时,将会招致泌尿系、胃肠道的出血。但这时心跳常维持正常节律。如血压逐渐恢复正常,则表示病情已逐渐平稳或缓解。因血压下降致使脑供氧不足,发展为脑水肿、脑肿胀、颅内压增高时,又将反射地出现血压上升、压差增加、脉搏数减少,即所谓压迫脉。出现压迫脉时病人的意识障碍也逐渐加深,并出现瞳孔大小不同,偏侧肢体运动障碍等,这时首先应考虑有颅内血肿的可能。

反之,如颅脑创伤后,即出现明显的血压下降,而且对症治疗无效,则首先注意有无内脏损伤,尤其实质性脏器的损伤或四肢、骨盆等骨折大出血性休克,这时脉搏多频速。

五、体温变化

一般颅脑创伤体温多无大变化。如脑干、下丘脑等受到损伤时,尤其儿童患者,则由于体温调节功能失调,常立即出现持续性高热,可达40℃以上,同时伴有意识障碍,一般所谓的脑性高烧,预后多不佳。伤后稍经过一段时间后再出现体温升高时,应考虑为出血、脱水或组织挫伤等出现的吸收热。如伤后3~5天体温仍高,则要注意有无肺部合并症或其他感染等。

六、呕吐

以小儿颅脑创伤后1-2h之内,由于迷走神经刺激而出现呕吐者居多(胃内容物),常为一过性反应。如呕吐频繁,持续时间较长,并伴有头痛时,应考虑有蛛网膜下腔出血、颅内血肿或颅内压增高的可能。

七、癫痫发作

小儿颅脑损伤后,一般多在24h之内出现全身性抽搐,继之逐渐趋于稳定和缓解。如抽搐时间较长,意识障碍逐渐加深,则预后多不佳。外伤后出现局限性癫痫者,常标志脑局部损伤,一般少见。伤后数日始出现癫痫者,多考虑为颅内血肿、脓肿颅内感染等。

八、局灶症状

脑挫裂伤后,常出现肢体乏力单瘫、偏瘫或运动性失语等大脑半球局部功能障碍。如出现共济失调去大脑强直等症状,多说明损伤位于中脑或小脑。下丘脑损伤多表现为尿崩症,中枢性高烧,血压的异常变动等。视力障碍视野缺损听力障碍等常表示为脑神经的局部损伤。用这些局灶症状和一般症状相结合,来分析颅脑创伤的程度和范围,判断病情变化和预后是十分重要的。

第五节 检查及诊断

为了明确地判断伤情,迅速有效地确定处理方针,必须首先查明所受外力的种类,外力作用的部位和方向,受伤者在受到外力打击时所处的状态,是加速、减速抑或是挤压伤等。这对分析伤情的轻重和所能涉及的范围等有很大关系。

检查急性开放性颅脑创伤伴有大出血的病人时,应首先检查伤口,控制住出血。对闭合性颅脑创伤,应首先检查病人的意识状态,根据意识情况来初步判断外伤的程度。病人如有意识障碍,则必须及时详细地检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化,进行伤情的分析,以便及时准确地进行抢救。

一、一般检查及神经系统检查

在病人情况允许的条件下首先视诊、了解外伤的全面情况:全身何处有伤,有无肢体变形、骨折、胸、腹部的呼吸运动及四肢的自动运动和被动运动等。如病人在伤后6h以上仍表现为低体温、瞳孔散大、徐脉及血压低下等,则应考虑有无胸、腹部脏器或四肢等损伤出血,造成继发性休克问题。如排除了上述的可能,则应进一步作神经系统检查:了解病人有无意识障碍和意识变化的情况,然后检查双侧瞳孔是否对称,对光反应如何,眼球位置和运动如何,眼底有无变化。继对血压、脉搏、呼吸和体温等作出确切的记录。最后进行四肢肌力、肌张力和反射的检查。对有意识障碍的病人,要观察面部、躯干及四肢等对疼痛刺激的反应,以判断有无中枢性感觉运动的障碍。颅脑创伤检查中,具有非常重要的问题是“偏侧症状”,即瞳孔左右不同,肌张力、腱反射左右不对称,肢体的感觉、运动的一侧障碍,这些常常提示颅内某些部位有血肿或脑实质性损伤的可能,应进一步密切观察或及时作特殊检查。

对头颅的检查也非常必要。头发较长的病人应剃去头发,细致地了解有无伤口,创伤的性状,有无帽状腱膜下血肿。头皮肿胀的部位常是骨折的区域。有时头颅触诊可得到凹陷或粉碎骨折的情况,但也有时将软组织的水肿肿胀误认为颅骨的凹陷骨折,值得注意。骨折的部位常可作为推测有无颅内血肿的参考。

对于某些局部损伤,如眼窝周围、鼻部等直接外伤,可出现视力障碍、鼻出血等,应与颅脑创伤的症状作出明确区别,以便得到准确的治疗。

二、X线检查

除病情危急或脑受压症状明显,需要立即手术抢救外,一般均应作头颅X线平片摄象,前后位,后前位,左及右侧位。如枕部受伤时应照Towne位相,以观察有无骨折及骨折线所通过的部位,以协助诊断。病人如有特殊症状,如耳出血、视力障碍等,还应照Schuller位及视神经孔相,以明确有无颞骨骨折和视神经损伤等情况。对疑有脊柱、四肢等骨折者,尚应作脊椎和四肢X线摄片,供诊断和治疗参考。

三、电子计算机体层(CT)检查

可以发现颅内小血肿和轻度的脑挫裂伤,并可了解其具体部位、形态、大小、范围和所影响周围组织的情况。但伤后1-6h以内的早期,CT扫描常不能发现变化,或显示不明显。

四、A型超声波探测

颅脑创伤病人的神经系统症状和X线检查无明显发现者,可作脑A超声波探测。尤其对病人有无颅内血肿尚需作密切观察时,可定时作CT或脑A型超声探测,以观察其动态变化,对防止漏诊或误诊有一定意义。

五、脑血管造影

脑血管造影不作为颅脑创伤检查的常规,只有当病人处于昏迷状态,神经系统检查疑有“偏侧症状”,头颅平片显示有骨折线经过硬脑膜血管或静脉窦时,又无脑CT扫描等特殊检查条件者,应积极地进行脑血管造影检查,以排除颅内血肿。

神经系统检查虽无明显血肿的体征,但意识障碍长时间不见恢复,且有逐渐加深的趋向,也应作CT脑扫描或脑血管造影等进一步检查,以排除颅内血肿。必须注意,不能只以临床上的典型症状和典型病程为诊断依据,要想到不典型者是经常的。尤其值得警惕的是,当外伤后,意识障碍逐渐加深,不可先考虑到脑水肿,而应先排除颅内血肿之后再按脑水肿治疗,这样方不至因误诊而失去抢救的时机。

六、脑同位素扫描和脑电图检查

对亚急性和慢性颅内血肿诊断颇有帮助,但对急性颅脑创伤,尤其对意识障碍病人难于实行。

七、腰椎穿刺

专家们对腰椎穿刺的意见尚不一致,有人认为有诊断价值,有人则持否定态度。我们认为腰椎穿刺,只能了解到蛛网膜下腔有无出血,并不能提供具体诊断和治疗意见,且在急性颅脑创伤并发脑水肿时有了现脑疝的危险,故不必过分强调腰椎穿刺。如急性期平稳后,仍有头痛、头晕或发热时,可行腰椎穿刺,以了解蛛网膜下腔出血的恢复情况和脑脊液压力的变化情况(有时颅脑创伤后出现低颅压综合征),为进一步治疗提供有价值的参考。

第六节 一般治疗

一般治疗也可称为全身治疗,其目的是要及时治疗由于外伤引起的全身脏器的功能障碍,防止由于全身因素引起脑障碍的加重。即早期将原发性损伤限制在最小范围内和积极防止发生继发性损伤。这对颅脑创伤的预后有密切关系。这种处理必须争分夺秒地进行。首先是维护呼吸及循环系统的正常功能,如出现呼吸障碍,则动脉血中氧分压(PaO2)下降,呈脑低氧,同时动脉内二氧化碳分压(PaCO2)上升,促使脑血管扩张,脑血流量增加,造成颅内压力(ICP)上升。如合并其他脏器损伤出血或休克时,则可造成体血压下降,引起脑灌流压下降,出现脑缺血、缺氧,导致脑酸中毒,继而发生脑血管运动麻痹及脑毛细血管通透性增加,出现脑水肿、肿胀,进一步促使颅内压增高加重,病情恶化。为了防子和打破这一恶性循环,所以在处理颅脑创伤的一开始,就必须充分重视,保持呼吸道的通畅和氧的正常交换,使PaO2在20.0kPa(150mmHg)以上,PaO2在3.33-4.0kPa(25-30mmHg)为宜。与此同时,又必须维持静脉补液、输血的通路,以便补给水、电解质、营养以及药物治疗的需要。

一、循环障碍的处理

颅脑创伤和其他外伤一样,也可以出现外伤休克(原发性休克)。但一般症状较轻,暂时安静卧床即可恢复。如出现两次性休克(继发性休克)则应特别注意,要密切检查有无头部、胸腹部、四肢等大量出血引起的出血性休克,应迅速查明原因及时处理。对有休克表现的病人,首先保持安静卧床、不作更多的搬动和检查,积极给以输液、输血、给氧和适当地注射升压药。休克状态纠正后,对输液量和浓度应加注意,勿因输液不当造成严重的脑水肿。一般要求脑灌流压(体血压-ICP)保持在下限8.0kPa(60mmHg),上限14.7kPa(110mmHg)为宜。

二、呼吸障碍的处理

严重的颅脑创伤常出现呼吸功能障碍,一般多来自以下两个方面。①来自大脑、脑干、高位脊髓等损伤出现的中枢神经和周围神经障碍。②来自呼吸道阻塞或其附属器官如胸壁、横膈膜、肋间肌和肺等损伤所致。对这些呼吸障碍的病人,除根据其具体原因作特殊处理外,一般应首先将病人置于昏迷体位:面部向下,半侧横卧,给氧及呼吸兴奋剂,吸引出呼吸道分泌物。对小儿或老年人,可作气管插管,对成人应作气管切开,以确保呼吸道通畅。

三、开放性损伤的处理

(一)仅有头皮损伤在伤口周围一定范围内剃去毛发,用肥皂水、双氧水、清水等冲洗伤口,除去伤口内及其周边的一切异物,彻底止血,创缘清理后,在无菌情况下一期缝合,术后给以抗感染治疗。

(二)开放性损伤伴有单纯性颅骨骨折与一般头皮开放性损伤处理相同。

(三)开放性严重凹陷或粉碎骨折除进行上述清创处理外,应将粉碎的骨片摘除,然后一期缝合伤口,半年后再作颅骨成形。

(四)颅骨及脑组织复合伤对复杂型颅骨骨折伴有硬脑膜及脑组织损伤、异物或骨折片刺入脑内或脑组织脱出时,除彻底清创,清除骨折片、异物及坏死脑组织外,应争取硬脑膜一次缝合。如有缺损则用颞肌膜或大腿肌膜修补,伤口一期缝合,术后抗感染治疗。

四、保守疗法

(一)抗脑水肿疗法 当前最普遍应用的药物为20%甘露醇,在脑损伤的急性期常在以下情况使用:①血肿诊断已明确,在开颅手术前为减轻脑受压,可在手术开始同时使用;②当颅内血肿诊断尚未明确,有颅内压增高症状时,可在密切观察下使用。如有颅内血肿,可因脱水疗法,症状一时有所缓解,但很快血肿体积增大,症状迅速恶化,便应及时手术开颅,清除血肿。如为脑水肿,则症状可以逐渐缓解。故诊断不清而简单地为降低外伤后颅内压增高,而快速点滴某露醇(20%500ml在30min内滴完),急剧降低颅内压,不密切观察病人的病情变化是十分危险的。

(二)输液 颅脑创伤伴有意识障碍者必须输液,一般以5%葡萄糖盐水溶液500ml及10%葡萄糖液1000ml为一昼夜量,静脉点滴。输液量和速度应根据病人的具体情况而加减。输液48-72h后意识仍不恢复,不能进食,并证明无胃肠道出血时,可以应用胃管人工鼻饲。

(三)激素疗法 70年代初期比较普遍地提倡对颅脑创伤使用激素治疗。但经过多年实践证明,激素对颅脑创伤并无直接疗效,可能对血脑屏障防御和修复功能起到一定作用,间接对减轻脑水肿和后遗症等方面,可能有所帮助。所以当前对颅脑损伤使用激素治疗,已不如10年前那样要求强烈了,尤其在重症颅脑创伤病人,合并有胃肠道出血者,对激素的应用更应十分注意。

(四)巴比妥类药物的治疗一般多应用鲁米那。认为巴比妥类药物可抑制神经元代谢,减少氧消耗,消除外伤所造成脑神经细胞破坏生成的过氧化的游离基,后者可使脑血管痉挛,继发脑缺氧和加重脑组织损伤。剂量尚有争议,但一般均认为小剂量只有镇静、镇痛或麻醉作用,大剂量方有对颅脑损伤的治疗效果,故有人主张在严密监护下用量可达到30-100mg/kg体重。

(五)脑营养疗法 辅酶A、ATP、能量合剂等,虽用于神经外科临床已多年,但在实践中尚未见到能促使意识恢复等明显有效的病例。近年来,协和医院曾辅以某些中药治疗,如牛黄麝香等制剂,对高烧昏迷病人的治疗似有一定帮助。

(六)抗感染疗法对于昏迷病人,为防止肺炎尿路感染,应及时给以抗感染治疗,尤其对开放性损伤或合并脑脊液漏等,为预防颅内或伤口感染应立即使用广谱抗生素治疗。

第七节 各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗

一、颅骨骨折

头颅受到强烈的外力打击时,易发生骨折。外力打击的方向、形式、强度以及打击面等不同,可出现各种不同类型的颅骨骨折。一般,外力作用于颅骨的着力点部分,颅骨向内凹陷,先形成内板骨折,同时出现向两侧方的分力,则形成骨折线。如力量再大些,则骨折呈凹陷状态。若外力更加大,则形成粉碎骨折。

颅骨骨折从性质上,可分为单纯性骨折及复杂性骨折。从形状上,可分为线状骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨缝分离,也可视为骨折的一种。从部位可分为穹窿部骨折及颅底骨折。从有无头皮的断裂损伤,又分为开放和闭合性骨折。某些尖锐物体致伤,又可造成穿通性骨折。

颅骨骨折多发生在着力点和骨板较薄的部位,如颞骨、颅中凹、颅前凹等颅底部,这些部位除骨质脆弱外,尚有较多的神经、血管的孔道,易造成线状骨折。

颅骨骨折与四肢骨折不同,除严重的粉碎骨折,可因颅脑损伤,造成生命危险外,颅骨骨折本身在临床上无特殊重要意义。有人认为颅骨骨折,可以缓冲一部分外界对脑的打击力量,所以不能以有无颅骨骨折来判断颅脑损伤的轻重,而忽略了对颅脑损伤的严密细致的检查。

颅骨骨折常伴有板障血管断裂,发生颅板内外血肿,易使头皮局部肿胀,或有擦伤、挫伤等,有时因头皮肿胀,头颅变形,易误诊为凹陷性骨折,值得注意。

颅前凹底骨折,常出现眼窝内出血,导致眼球突出,球结膜出血,眼睑血肿,呈现瘀血斑着色,似熊猫样外观,称作眼镜样血肿。有时因视神经受损,出现视力障碍。筛板骨折,则有鼻出血,嗅觉障碍或出现脑脊液鼻漏

颅中凹底骨折常因骨折线波及到中耳、中耳道或发生鼓膜破裂等,出现外耳道出血,耳后部皮下瘀血斑及脑脊液耳漏等。

颅后凹底骨折常形成咽后壁粘膜下血肿,项部肿胀及瘀血斑等。这些瘀血斑多于伤后2-3日较为明显。

穹窿部颅骨骨折,有时可损伤硬脑膜进入静脉窦或脑膜动脉等血管,出现硬膜外血肿。颅底骨折则易损伤某些颅神经,如骨折在颅前凹可损伤第Ⅰ、Ⅱ颅神经;颅中凹可损伤Ⅶ、Ⅷ颅神经;颅后凹可损伤Ⅸ~Ⅻ颅神经等。

穹窿部骨折,一般通过单纯的各种位置的X线拍片便可诊断,多不困难。颅底骨折,由于其解剖学上多数管孔的影响,X线检查常不能显示出清楚的骨折线,多以临床表现作为诊断依据。

单纯的线状骨折,一般不作特殊处理,如出现硬膜外血肿时,则必须及时行血肿清除手术。凹陷骨折,如下陷约1.0cm,则可造成脑受压或下陷的内板形成骨折片,造成硬膜或脑损伤时,以及小儿凹陷骨折,有妨碍脑发育可能等,均为手术治疗的适应证。尤其伴有颅内组织损伤、出血,或粉碎骨折者应作紧急手术处理。颅底骨折,在急性期按照开放性颅脑创伤的保守治疗原则处理,严防感染。如有脑脊液漏,则严禁腰椎穿刺,如发现视神经管骨折,伤后出现急剧的视力障碍,应及时开颅行视神经管减压术。对脑脊液漏的处理,除严防感染外,常以头高位卧床,多可自然闭合治愈。

二、脑震荡

即轻型闭合性颅脑损伤。根据损伤的程度有轻重之分,但总的临床特点有二:①意识障碍一般不超过30min,如果意识障碍时间延长,则可能有脑挫伤。也有少数病例并无意识障碍,但必须有头痛、眼震、乏力、植物神经功能紊乱的症状。②外伤后病人出现逆行性健忘症。具备以上两个特点,诊断脑震荡是充分的。

所有脑震荡病人,都未见到局灶性症状和颅内压增高症状,但绝大多数症例都具有植物神经功能障碍。所以脑震荡可以认为是脑生物电和脑血液动力学的改变,脑功能障碍是可以恢复的。如伴有单纯性颅骨骨折,则要除外脑挫伤。

脑震荡主要是对症治疗,如镇静、镇痛、安眠、避免精神经刺激和给一定的精神鼓励等,一般不遗有任何症状。因个体差异,也有个别病人演变成外伤性神经官能症者,则治疗时间将会拖长。

三、脑挫裂伤

较重的闭合性颅脑损伤。发生脑解剖学的变化,如脑血管破裂、组织坏死等。在临床上出现中枢神经的局灶性症状。轻症者意识障碍多在2h以上,可出现轻微的颅内压增高症状,肢体的肌张力、肌力、腱反射等不对称及有颅骨骨折和血性脑脊液等。如意识障碍持续6~12h,且程度较深,更有单瘫、偏瘫或失语等局灶症状,说明脑挫伤较为严重。感觉障碍常可因意识障碍而被掩盖。意识障碍超过12h,持续加深,颅内压增高和局灶症状也逐渐加重,则说明外伤引起了严重的脑代谢、脑血液循环的障碍,病人常可丧失生命。如有脑干延髓损伤,受伤当时病人即陷入深昏迷状态,并有呼吸、心血管功能障碍。故重症颅脑创伤,不仅由于损伤的程度,与损伤的部位也有一定关系。

脑挫裂伤一般应安静卧床,积极地止血、脱水和适当地抗感染治疗,并密切观察经过。如创伤继续出血,或出现急性脑水肿,则很快形成危及生命的颅内压增高。在这种情况下,除上述一般治疗外,需要紧急施行手术探查、开颅减压等以挽救生命。

四、外伤性颅内血肿

常伴随脑挫裂伤同时出现,但也有时不合并脑挫裂伤者,如矢状窦破裂、脑膜血管断裂等均可形成颅内血肿。颅内血肿直接压迫脑组织,使脑循环和脑脊液循环受阻,使脑受压更加严重,形成恶生循环。

脑受压的症状,不仅和出血的量有关,而且和出血的速度有关,如动脉出血则病情急剧,静脉出血则症状发展缓慢。

颅内出血量占正常颅腔容积8%-15%以下时,不出现脑受压现象,此称为储备腔,腔的大小有个体差异。超过上述范围可出现脑受压症状。颅内出血开始时,颅腔内脑脊液被压向穹窿及脑底,最后被挤向脊髓蛛网膜下腔,这一过程被认为是颅内血肿的中间清醒期。中间清醒期的长短,与出血的速度和脑损伤的程度和部位等有关,如静脉出血则中间清醒期可长些,动脉出血合并重症脑挫裂伤或脑干损伤,有时可不出现中间清醒期,伤后直接陷入昏迷状态,且逐渐加重。

颅内血肿从发生部位可分为硬膜外、硬膜下、脑内、脑室内和复合性血肿,后者系指两个部位以上的血肿。从受伤到发生症状的时间,可分为伤后3日内发现的急性血肿,伤后3日到3周以内发现的亚急性血肿及伤后3周以上出现的慢性血肿。慢性血肿几乎都位于硬膜下。慢性硬膜下血肿,多以颅内压增高,疑为颅内肿瘤而就医,常为CT脑扫描而确诊。

(一)急性硬脑膜外血肿 据大多数文献报道,占颅脑创伤的1%-3%,普遍经CT检查之后会更有所增加。此种血肿易发生在较轻的颅脑创伤,有中间清醒期者居多。临床主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高征。很快出现睫反射、瞳孔大小、病理反射等左右不同的偏侧症状,直到完全偏瘫。如X线头颅平片显示有骨折线通过脑膜中动脉、静脉窦等时,首先应想到此症。如病人情况允许应积极进行脑血管造影,或CT检查以进一步明确诊断,病人危重不宜进行特殊检查时,应根据临床定位诊断直接钻孔探查。

早期诊断、早期手术为本症的治疗原则。清除血肿、止血、减压以完全解除脑受压和脑水肿为手术的主要目的。手术后与一般闭合性颅脑创伤处理相同。

(二)急性硬脑膜下血肿 占颅脑创伤的3%。常发生在较重的颅脑创伤,故较少出现中间清醒期,多表现为外伤后意识障碍逐渐加重,或躁动之后陷入昏迷状态。常因病情进展较急性硬脑膜外血肿缓慢,故颅内压增高征常表现出典型的过程,如血压逐渐升高,脉搏逐渐减慢(40次/min左右),呼吸逐渐变慢(10次/min左右),其他临床表现与硬脑膜外血肿大致相同,治疗也与硬脑膜外血肿一致。

本症约有1/4病人合并脑水肿,在诊断和治疗应多加考虑。应强调,硬脑膜下血肿可占急性颅脑创伤的10%-15%左右,同时尚可出现双侧性血肿,故在手术治疗时,若一侧血肿清除后,颅内压增高仍不见好转时,应考虑有无多发性颅内血肿的可能。

(三)脑内血肿 占颅脑创伤的1%-2%。可分为少量的点状出血和较大量的出血。少量点状出血者,多由于外伤直接震动和脑循环障碍而出现的脑血管通透性改变所致。较大量的出血,一般出血灶直径在5~10mm以上,多发生在颞叶、额叶,其他部位较少见,有时也出现在双侧。小出血灶逐渐液化形成小囊泡,大量出血者则形成血肿。根据血肿存在的部位,出现各种临床表现,如血肿位于一侧大脑,则可出现面部、肢体的不全瘫痪或偏瘫、失语,也可以逐渐出现意识障碍或癫痫发作等,与硬脑膜内、外血肿症状大致相同。

脑内血肿,一般颅内压增高征不如硬脑膜内、外血肿明显,早期诊断,主要依靠CT检查或脑血管造影。

脑内血肿的治疗,以开颅清除血肿为原则,手术不发生危险者,也常残留某些后遗症。

五、开放性颅脑创伤

凡头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂,脑组织与外界交通者,称为开放性颅脑创伤。常伴发复杂性颅骨骨折,颅内异物,脑组织外溢,脑脊液漏,出血等。容易造成颅内感染形成脑脓肿脑膜炎硬脑膜外脓肿等严重的并发症及偏瘫、失语、癫痫等后遗症。

重症开放性颅脑创伤,多伴有大出血、昏迷或处于休克状态。如不能及时有效地阻止出血纠正休克,则很快有生命危险。

开放性颅脑创伤的治疗,首先应尽量改善全身状态,争取及早清创及减压手术,同时积极进行抗感染、抗脑水肿、增强全身疗法,以防止严重的并发症及减少后遗症。当一般情况好转后,应尽早进行系统的功能锻炼及对偏瘫、失语的康复训练。

第八节 颅脑创伤的几种特殊情况

一、老年人颅脑创伤

随着人类的长寿,高龄者的颅脑创伤在不断增加。由于其生理机能随年龄的增长趋于退化,其脑组织的代偿能力和修复能力也在逐渐消退。所以老年人发生的颅脑创伤,较诸一般成人的病情严重,预后差。一般较轻微的颅脑创伤,对老年人也易发生颅骨骨折、颅内出血和昏迷等(表69-1)。因高龄者多患有其他脏器的疾病,其储备能力也在不断下降,则全身情况多较差,故易发生心、肾、肺等重要脏器的并发症,为手术抢救增加困难和限制,或失掉了积极抢救的机会。所以对老年人的颅脑创伤的诊断和治疗,必须积极周密作更全面的考虑。

表69-1 65岁以上高龄者与青壮年颅脑创伤的不同

 青壮年发生率(%)高龄者发生率(%)
外伤性硬膜下积液
积液后形成硬膜下血肿
病变情况
并发症
住院病死率
3%
37%
急性颅内血肿多
易发生失血、肺炎
9%
30%
54%
脑挫裂伤占首位
易出现房颤、糖尿病、肾病
39%

二、小儿颅脑创伤

15岁以下小儿,尤其乳幼儿,由于颅脑生理解剖学的特点,对颅脑创伤的临床表现和预后有重要影响。①乳幼儿较成人,在身体和头颅的比例上,头较大,小脑发育尚差,所以易跌倒,头受到外伤的机会多;②颅骨富于弹力性,头颅直接外伤,易于引起局限性凹陷性骨折;③硬脑膜与颅骨愈着较强,故当颅骨骨折时,硬脑膜易撕裂,不易发生硬脑膜外血肿;④颅骨富于弹力性及骨缝、囟门等愈合不坚固或尚未充分愈合,对颅内压增高有良好的代偿作用,又因乳幼儿主诉较差,故颅内血肿多发现较晚,呈亚急性型较多;⑤乳幼儿对出血的反应敏感,外伤性出血或手术治疗时,易发生失血性休克;⑥乳幼儿颅骨、脑的发育迅速,外伤后修复能力较强,预后一般较好。

三、颅脑复合性创伤

颅脑创伤合并身体其他部位或脏器的创伤,称颅脑复合性创伤。伤情多复杂,严重处理困难。如不能及时诊断、处理,则病死率很高。最常见者为四肢骨折、多系统创伤、面部损伤、胸腹脏器损伤等,而脊柱损伤则较少。如临床发现有下列症状者,则应注意有无颅脑复合性创伤,需深入检查,以便及时有效的处理。①一般颅脑创伤出现休克者甚少,尤其当伤后经过6h以上,再逐渐休克者,首先应考虑有复合伤的可能,要进一步查找原因;②肢体出现异常运动,不能运动,局部肿胀或畸形等,常是肢体骨折的表现;③急性颅脑创伤,常有短暂的呼吸变慢,如持续时间延长,且出现呼吸急迫或呼吸困难时,则应考虑有胸腔呼吸系统损伤的可能;④伤后如很快出现腹部胀满,腹肌紧张或伴有呼吸困难者,应注意到有无腹腔脏器的破裂出血问题;⑤颅脑创伤后发现四肢或双下肢,有程度不等的运动障碍时,则应首先考虑到有脊柱或脊髓的损伤。

对颅脑复合伤,一经诊断,则必须尽早、尽快地根据病轻重缓急,进行积极的抢救。根据需要,有时也可对两个部位的损伤同时处理,但在抢救时必须密切观察心、肾、肺等功能和水、电解质等问题。

第九节 并发症及后遗症

一、并发症

急性颅脑创伤,可伴有各种并发症,或与外伤同时出现,或经过一段时间之后逐渐出现。早期出现者多为合并损伤,如颈椎、颈髓损伤,四肢骨折,胸、腹部脏器损伤。或因急性大脑功能障碍而招致某些脏器的继发性损伤,如糖尿病、尿崩症、胃肠出血等。这些并发症随脑损伤症状的变化而变化,一般,症状能在短时间内得到控制者,颈后尚好,如持续时间较长,则预后不良。

晚期出现的并发症,多与护理有关,如吸入性肺炎、尿路感染、心肺功能障碍、颅骨感染或脑内感染等。如在治疗和护理上都能全面周密地考虑,精心细致地操作,这结并发症是可以减少或预防的。

二、后遗症

对颅脑创伤后遗症的概念,今天尚无统一认识,有人认为外伤后经过一段时间(约3周)的治疗,仍残留的神经症状,或又出现新的症状,均可称作颅脑创伤的后遗症。有人用临床症状的消失情况作标准,认为外伤后经过治疗,所有客观的临床表现已经消失,但主观上,仍认为有些不适,或颅脑创伤的急性期已经治愈,但仍残留客观的神经体征,如偏瘫、失语、智能低下等,则称作后遗症。后者的观点近于符合实际。

(一)伴有意识障碍的颅脑创伤

急性期治愈后,常发生健忘症、性格、精神状态、行动、智力等改变。其轻微者表现为头痛、头晕、恶心、平衡失调、失眠及精神不安等。这些症状如不能在伤后较快地得到治愈,则可使病人较长时期地陷入愁苦状态,即所谓脑外伤后遗症,也有人称作脑外伤综合征或植物神经功能紊乱,可在适当地对症治疗之后得恢复和好转。如伴有外伤后脑膜粘连、脑萎缩、脑积水等,则上述症状将持续时间较久不易治愈。

(二)常见的大脑半球损伤出现肢体瘫痪、失语、颅神经障碍等。如经过系统艰苦的康复治疗和功能训练,有时也得到程度不等的功能恢复和一定的后遗症。

(三)植物状态后遗症中最为困难者是病人陷入植物状态。除保有最低生命功能外,无任何自发活动,一切都处于被动状态,有睡眠和觉醒的差异,对疼痛刺激有一定反应,瞳孔对光反应存在,心、肺、肾、胃肠等功能正常,多呈现去大脑强直状态。这类病人多是广泛的大脑或脑干损伤所致。如护理得当尚可维持生命多年,最后多由于反覆尿路或肺部感染而死亡。

(四)癫痫 颅脑外伤后3-6个月,有时出现癫痫后遗症,其频率随脑损伤的情况而异,重症闭合性损伤可有3%-5%,开放性损伤,包括硬脑膜损伤,则可达到15%-20%,颅脑贯通伤和有感染的损伤可高达45%的发生率。其主要原因为脑组织外伤后部分形成疤痕化,或形成囊泡,使脑局部血运障碍或脑局部代谢、生化学的异常变化。临床上多表现为局灶性发作波及全身性发作。小发作及精神运动性发作较少。一般镇静剂、镇痉剂如苯妥英钠、鲁米那、痛可宁等药物多可以控制。但应详细了解病人在伤前是否有癫痫史,这对疗效有一定关系。

第十节 颅脑创伤的预后判断

临床实践证明,意识障碍的程度,颅内压增高的情况,颅脑损伤的部位,颅内血肿发生的范围以及病人的年龄等,对预后都有直接影响。

一、意识障碍的程度

常标志着颅脑损伤的严重程度,一般以格拉斯哥昏迷记分法(Glasgow coma scale,GCS)来测定。当GCS少于4分时,预后多不良;大于8分时良好;5~7分,则对病人的预后不反应有明显的意义。

二、颅内压

用颅内压监护仪,观察颅内压力(intercranial pressure,ICP)的增高情况,对病人的预后有密切关系,ICP在8.0kPa(60mmHg)以上者,预后不良;2.8~5.33kPa(21~40mmHg)者,可使治愈率下降1/4;如颅内压能控制在2.67kPa(20mmHg)以下者,则预后多良好。

三、复发血肿

经CT脑扫描观察到的颅内血肿,多发者,如脑内外或双侧性者,预后较差。

四、损伤部位

凡颅脑损伤涉及到脑干者,预后多不良,其中以桥脑及延脑受损者,预后最差。临床多表现为四肢肌张力低下,瞳孔散大、固定,眼脑综合征消失,角膜反射消失,呼吸变浅,虽作多种抢救措施,病死率仍在90%以上;中桥脑损伤,虽较前者好些,仍有时显的去脑强直,呼吸异常,瞳孔不整、光反应消失,眼脑反射障碍及眼球呈分离状态,病死率在90%左右;中脑损伤,较前两者都好些,但仍表现为去脑强直,双侧病理征,瞳孔散大,但光反射存在,眼脑反射正常,病死亡率可下降到60%左右。

五、老年人

因解剖生理学上的特点,老年人颅脑损伤,较诸20岁以下青少年病人的预后差。

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