痰饮咳嗽病脉证治第十二

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(论一首脉证二十一条方十九首)

问曰.夫饮有四.何谓也.师曰.有痰饮.有悬饮.有溢饮.有支饮.问曰.四饮何以为异.师曰.其人素盛.今瘦.水走肠间.沥沥有声.谓之痰饮.饮后水流在胁下.咳吐引痛.谓之悬饮.饮水流行.归于四肢.当汗出而不汗出.身体疼重.谓之溢饮.咳逆倚息.气短不得卧.其形如肿.谓之支饮.

〔衍义〕水性走下.而高原之水.流入于川.川入于海.塞其川.则洪水泛溢.而人之饮水亦若是.内经曰.饮入于胃.游溢精气.上输于脾.脾气散精.上归于肺.通调水道.下输膀胱.水精四布.五经并行.今所饮之水.或因脾土壅塞而不行.或因肺气涩滞而不通.以致流溢.随处停积.水入肠间者.大肠属金主气.小肠属火.水与火气相搏.气火皆动.故水入不得流走肠间.沥沥有声.是名痰饮.然肠胃与肌肤为合.素受水谷之气.长养而肥盛.今为水所病.故肌肉消瘦也.水入胁下者.属足少阳经.少阳经脉从缺盆下胸中.循胁里.过季胁之部分.其经多气.属相火.今为水所积.其气不利.从火上逆胸中.遂为咳吐.吊引胁下痛.是名悬饮.水泛溢于表.表阳也.流入四肢者.四肢为诸阳之本.十二经脉之所起.水至其处.若不胜其表之阳.则水散当为汗出.今不汗.是阳不胜水.反被阻碍经脉荣卫之行.故身体疼重.是名溢饮.水流入肠间.宗气不利.阳不得升.阴不得降.呼吸之息.与水迎逆于其间.遂作咳逆倚息.短气不得卧.荣卫皆不利.故形如肿也.是名支饮.

水在心.心下坚筑.短气.恶水不欲饮.

〔衍义〕心属火.火、阳也.阳主动.肾属水.水、阴也.阴主静.静则坚.今水在心下.水克火.水守于外.故坚.火内郁不宁.故筑筑然动而短气.水既外停.故恶水不欲饮也.

水在肺.吐涎沫.欲饮水.

〔衍义〕仲景凡出病候.随其脏气变动而言之.不拘定于何邪也.如吐涎沫.属肺脏.在肺痿证中者.上焦有热者.肺虚冷者.皆吐涎沫.今水在肺亦然.盖肺主气.行荣卫.布津液.诸邪伤之.皆足以闭塞气道.故荣卫不行.津液不布.气停液聚.变成涎沫而吐出之.若咳若渴者.亦肺候也.皆无冷热之分.但邪与气相击则咳.不击则不咳.津液充其玄府则不渴.燥之则渴.随所变而出其病.亦不止于是也.而在他证.方后更立加减法.便见仲景之意.

水在脾.少气身重.

〔衍义〕脾居中焦.与胃为表里.受谷化精.输于五脏百骸.脾实则中气强盛.体质强健.今水在脾而脾病矣.中虚则少气.肌肉不得所养.唯受水气.水阴也.故身重.

水在肝.胁下支满.嚏而痛.

〔衍义〕肝有两叶.布在胁下.经脉亦循于是.与少阳胆为表里.今水客于肝.表里气停.故支满.嚏者.气喷出也.少阳属火.火郁则有时而发.邪虽发动.不得布散.惟上冲于鼻额.故作嚏.吊引胁下所结而痛.原病式曰.嚏以鼻痒而作声.鼻为肺窍.痒为火化.火干阳明.痒为嚏也.

水在肾.心下悸.

〔衍义〕心属火而宅神.畏水者也.今水在肾.肾水愈盛.上乘于心.火气内郁.神灵不安.故作悸动.筑筑然惧也.

夫心下有留饮.其人背寒冷如掌大.

〔衍义〕心之俞出于背.背、阳也.心有留饮.则火气不行.惟是寒饮注其俞.出于背.寒冷如掌大.论其俞之处.明其背之非尽寒也.

留饮者.胁下痛引缺盆.咳嗽则辄已.(一作转甚)

〔衍义〕胁下为厥阴之支络.循胸出胁下.足厥阴脉布胁肋.而缺盆是三阳俱入.然独足少阳从缺盆过季胁.饮留胁下.阻碍厥阴少阳之经络.不得疏通.肝苦急.气不通故痛.少阳上引缺盆.故咳嗽则气攻冲.其所结者通.而痛辄已.(一作转甚)如上条咳而痛同也.

胸中有留饮.其人短气而渴.四肢历节痛.脉沉者.有留饮.

〔衍义〕胸中者.肺部也.肺主气以朝百脉.治节出焉.饮留胸中.宗气呼吸.惟以布息.故短气.气不布.则津液不化而膈燥.是以渴也.足厥阴肝脏主筋.束骨而利关节.其经脉上贯于膈.而胆之经亦下胸中贯膈.夫饮者.即湿也.其湿喜流关节.从经脉流而入之.作四肢历节痛.留饮.水类也.所以脉亦沉也.

膈上病痰满喘咳吐.发则寒热.背痛腰疼.目泣自出.其人振振身 剧.必伏饮.

〔衍义〕膈上表分也.病痰满喘咳.乃在表之三阳.皆郁而不伸.极则化火.冲动膈上之痰吐发.然膈间之伏饮.则留而不出.因其不出.则三阳之气虽动.尚被伏饮所抑.足太阳经屈而不伸.乃作寒热.腰背疼痛.其经上至目内 .故目泣自出.足少阳经气.属风火之化.被抑不散.并于阳明.属在肌肉之分.故振振身而剧也.是条首以痰言.末以饮言.二者有阴阳水火之分.痰从火而上.熬成而浊.故名曰痰.饮由水湿留积不散而清.故名曰饮.亦是五行水清火浊之义.

夫病患饮水多.必暴喘满.凡食少饮多.水停心下.甚者则悸.微者短气.脉双弦者寒也.皆大下后里虚.脉偏弦者饮也.

〔衍义〕饮水多留于膈.膈气不行则喘满.食少胃气虚.复多饮.胃土不能运水.水停心下.心火畏水.甚则神不安.为怔忡惊悸.微者阳独郁.而为短气.夫脉弦者.为虚为水.若两寸皆弦.则是大下之后.阳气虚寒所致.若偏见弦.则是积水之处也.

肺饮不弦.但苦喘短气.

〔衍义〕脉弦为水为饮.今肺饮而曰不弦.何也.水积则弦.未积则不弦.非谓肺饮尽不弦也.此言饮水未积.犹得害其阳.虽不为他病.亦适成其苦喘短气也.

支饮亦喘.而不能卧.加短气.其脉平也.

〔行义〕脉平当无病.何以有病而反平也.正与上条不弦意同.明其虽有支饮.而饮尚不留伏.不停积.以其在上焦.未及胸中.不伤经脉.故脉平.然终碍其阴阳升降.故喘不能卧短气耳.

病痰饮者.当以温药和之.

〔衍义〕痰饮由水停也.得寒则聚.得温则行.况水行从乎气.温药能发越阳气.开腠理.通水道也.

心下有痰饮.胸胁支满.目眩.苓桂术甘汤主之.

苓桂术甘汤方

茯苓(四两) 桂枝 白术(各三两) 甘草(二两)

上四味.以水六升.煮取三升.分温三服.小便则利.

〔衍义〕心胞络循胁出胸下.灵枢曰.胞络是动.则胸胁支满.此痰饮积其处而为病也.目者心之使.心有痰水.精不上注于目.故眩.本草茯苓能治痰水.伐肾邪.痰、水类也.治水必自小便出之.然其水淡渗手太阴.引入膀胱.故用为君.桂枝乃手少阴经药.能调阳气.开经络.况痰水得温则行.用之为臣.白术除风眩燥痰水.除胀满.以佐茯苓.然中满勿食甘.用甘草何也.盖桂枝之辛.得甘则佐其发散.和其热而使不僭也.复益土以制水.甘草有茯苓.则不支满而反渗泄.本草曰.甘草能下气.除烦满也.

夫短气有微饮.当从小便去之.苓桂术甘汤主之.(方见上)肾气丸亦主之.(方见妇人杂病中)

〔衍义〕微饮而短气.由饮水停蓄.致三焦之气升降呼吸不前也.二方各有所主.苓桂术甘汤主饮在阳.呼气之短.肾气丸主饮在阴.吸气之短.盖呼者出心肺.吸者出肾肝.茯苓入手太阴.桂枝入手少阴.皆轻清之剂.治其阳也.地黄入足少阴.山萸入足厥阴.皆重浊之剂.治其阴也.一证二方.岂无故哉.

病者脉伏.其人欲自利.利反快.虽利.心下续坚满.此为留饮欲去故也.甘遂半夏汤主之.

甘遂半夏汤

甘遂(大者三枚) 半夏(十二枚) 芍药(五枚) 甘草(如指大一枚炙)

上四味.以水二升.煮取半升.去滓.以蜜半升和药汁.煎取八合.顿服之.

〔衍义〕仲景尝谓天枢开发.胃和脉生.今留饮之堵塞中焦.以致天真不得流通.胃气不得转输.脉隐伏而不显.留饮必自利.自利而反快者.中焦所塞暂通也.通而复积.续坚满.必更用药尽逐之.然欲直达其积饮.莫若甘遂快利.用之为君.欲和脾胃.除心下坚.又必以半夏佐之.然芍药停湿.何留饮用之乎.甘草相反甘遂.何一方兼用之.盖芍药之酸.以其留饮下行.甘遂泄之.本草谓其独去水气也.甘草缓甘遂之性.使不急速.徘徊逐其所留.入蜜亦此意也.然心下者.脾胃部也.脾胃属土.土由木郁其中而成坚满.非甘草不能补土.非芍药不能伐木.又可佐半夏和胃消坚也.雷公炮炙法.有甘草汤浸甘遂者矣.

脉浮而细滑.伤饮.

〔衍义〕脉之大小.皆从气血虚实变见者也.伤于饮.则气虚而脉浮.血虚而脉细.阳火被郁.则微热而脉滑也.

脉弦数.有寒饮.冬夏难治.

〔衍义〕此言其脉邪之不相应也.寒饮反见数脉.数是内经有用热远热.有用寒远寒之戒.在夏用热药治饮.则数脉愈增.在冬用寒药治热.则寒饮愈盛.皆伐天和.所以在冬夏难也.在春秋.或可适其寒温而消息之.

脉沉而弦者.悬饮内痛.病悬饮者.十枣汤主之.

枣汤

芫花(熬) 甘遂 大戟(各等分)

上三味捣筛.以水一升五合.先煮肥大枣十枚.取八合去滓.内药末.强人服一钱匕.羸人服半钱.平旦温服之.不下者.明日更加半钱.得快下后.糜粥自养.

〔衍义〕脉沉病在里也.凡弦者为痛为饮为癖.悬饮结积在内作痛.故脉见沉弦.此条言病脉而不言药.后出一条.言药而不言病脉.可知悬饮之痛.不止上条.伤寒中悬饮.亦用是汤.则知十枣汤之治悬饮之证最多也.故将下条粘连上条.成注谓芫花之辛以散饮.甘遂、大戟之苦以泄水.大枣之甘以益脾而胜水也.

病溢饮者.当发其汗.大青龙汤主之.小青龙汤亦主之.

青龙汤

麻黄(六两去节) 桂枝(二两去皮) 甘草(二两炙) 杏仁(四十个去皮尖)生姜(三两) 大枣(十二枚) 石膏(如鸡子大碎)

上七味.以水九升.先煮麻黄减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.取微似汗.汗多者.温粉粉之.

小青龙汤

麻黄(去节三两) 芍药(三两) 干姜(三两) 五味子(半升)甘草(三两炙) 细辛(三两) 桂枝(去皮三两) 半夏(半升汤洗)

上八味.以水一斗.先煮麻黄减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.

〔衍义〕伤寒论寒邪伤荣.麻黄汤.风邪伤卫.桂枝汤.风寒两伤荣卫者.大青龙汤.稍迫心肺证.小青龙汤.今溢饮亦是荣卫两伤治之.何也.出方不出证.又何也.盖溢饮之证.已见首篇.故不重出.水饮溢出于表.荣卫尽为不利.犹伤寒荣卫两伤.故必发汗以散水.而后荣卫行.经脉行.则四肢之水亦消矣.

膈间支饮.其人喘满.心下痞坚.面色黧黑.其脉沉紧.得之数十日.医吐下之不愈.木防己汤主之.虚者即愈.实者三日复发.复与不愈者.宜木防己汤.去石膏.加茯苓芒硝汤主之.

木防己汤

木防己(三两) 石膏(十二枚鸡子大) 桂枝(二两) 人参(四两)

上四味.以水六升.煮取二升.分温再服.

木防己加茯苓芒硝汤

防己(三两) 桂枝(三两) 人参(四两) 芒硝(三合) 茯苓(四两)

五味.以水六升.煮取二升.去滓.内芒硝.再微煎.分温再服.微利则愈.

〔衍义〕心肺在膈上.肺主气.心主血.今支饮在膈间.气血皆不通利.气为阳主动.血为阴主静.气不利.则与水同逆于肺而为喘满.血不利.则与水杂揉.结于心下而为痞坚.肾气上应水饮.肾气之色黑.血凝之色亦黑.故黧黑之色亦见于面也.脉沉为水.紧为寒.非别有寒邪.即水气之寒也.医虽以吐下之法治.然药不切于病.故不愈.用木防己者.味辛温.能散留饮结气.又主肺气喘满.所以用为主治.石膏味辛甘微寒.主心下逆气.清肺定喘.人参味甘温.治喘.破坚积.消痰饮.补心肺气不足.皆为防己之佐.桂枝味辛热.通血脉.开结气.且支饮得温则行.又宣导诸药.用之为使.若邪之浅.在气分多而虚者.服之即愈.若邪客之深.在血分多而实者.则愈后必再发.故石膏是阳中之治气者则去之.加芒硝味咸寒.阴分药也.治痰实结.赖之去坚消血癖.茯苓伐肾邪.治心下坚满.佐芒硝则行水之力益倍.

心下有支饮.其人苦冒眩.泽泻汤主之.

泽泻汤

泽泻(五两) 白术(二两)

上二味.以水二升.煮取一升.分温再服.

〔衍义〕明理论.眩为眼黑.冒为昏冒.伤寒之冒眩.以阳虚.中风亦有眩冒.乃风之旋动也.原病式以昏冒.由气热冲心也.目暗黑.亦火热之气郁.二论曰虚曰风曰火.各一其说.三者相因.未始相离.风火不由阳虚.则不旋动.阳虚不由风火.则不冒眩.盖伤寒者以寒覆其阳.阳郁化火.火动风生故也.

〔衍义〕风火之动.散乱其阳.则阳虚.湿饮者.亦如伤寒之义.虽然.阳虚风火所致.然必各治其所主.寒者治寒.湿者治湿.察三者之轻重.以药佐之.此乃支饮之在心者.阻其阳之升降.郁而不行.上不充于头目.久则化火.火动风生而作眩晕.故苦冒眩也.利小便以泄去支饮.和其中焦.则阳自升而风火自息矣.泽泻能开胃关.去伏水.泄支饮.从小便出之.佐以白术和中益气.燥湿息风.药不在品味之多.惟要中病耳.

支饮胸满者.浓朴大黄汤主之.

浓朴大黄汤

浓朴(一尺) 大黄(六两) 枳实(四枚)

上三味.以水五升.煮取二升.分温再服.

〔衍义〕凡仲景方.多一味.减一药.与分两之更重轻.则易其名.异其治.有如转丸者.若此三味加芒硝.则谓之大承气.治内热腹实满之甚.无芒硝.则谓之小承气.治内热之微甚.浓朴多.则谓之浓朴三物汤.治热痛而闭.今三味以大黄多.名浓朴大黄汤.上三汤皆治实热而用之.此支饮胸满.何亦以是治之.倘胸满之外.复有热蓄之病.变迁不一.在上在下.通宜利之耶.胸满者下之.然此水饮也.不有热证.况胸满未为心下实坚.且胸中痞硬.脉浮.气上冲咽喉者.则半表半里和解之.至有医误下.为心下硬痛.名结胸者.以大陷胸汤下之.不甚痛.犹不可下.以小陷胸利之.今支饮之胸满.遽用治中焦实热之重剂乎.是必有说.姑阙之.

支饮不得息.葶苈大枣泻肺汤主之.(方见肺中)

〔衍义〕支饮留结.气塞胸中.故不得息.葶苈能治结利饮.大枣通肺气补中.此虽与肺痈异.而方相通者.盖支饮之与气.未尝相离.支饮以津液所聚.气行则液行.气停则液聚而气亦结.气阳也.结亦化热.所以与肺痈热结者同治.

呕家本渴.渴者为欲解.今反不渴心下有支饮故也.小半夏汤主之.

小半夏汤

半夏(一升) 生姜(半斤)

上二味.以水七升.煮取一升半.分温再服.

〔衍义〕呕家为有痰饮动中而欲出也.饮去尽而欲解矣.反不渴.是积饮所留.由气不畅.结聚津液而成耳.半夏之味辛.其性燥.辛可散结.燥可胜湿.用生姜以制其悍.孙真人云生姜呕家之圣药.呕为气逆不散.故用生姜以散之.

腹满.口舌干燥.此肠间有水气.己椒苈黄丸主之.

己椒苈黄丸

防己 椒目 葶苈(熬) 大黄(各一两)

上四味.末之.蜜丸如梧子大.先食饮服一丸.日三服.稍增.口中有津液.渴者.加芒硝半两.

〔衍义〕肺与大肠合为表里.肺本通调水道.下输膀胱.今不输膀胱.仅从其合.积于肠间.水积则金气不宣. 郁成热为腹满.津液遂不上行.以成口燥舌干.用防己、椒目、葶苈.皆能利水行积聚结气.而葶苈尤能利小肠.然肠胃受水谷之气.若邪实腹满者.非轻剂所能治.必加芒硝以泻之.

呕吐.心下痞.膈间有水.眩悸者.半夏加茯苓汤主之.

小半夏加茯苓汤

半夏(一升) 生姜(半斤) 茯苓(三两一法四两)

上三味.以水七升.煮取一升五合.分温再服.

〔衍义〕心下痞.膈间有水.眩悸者.阳气必不宣散也.经云以辛散之.半夏、生姜皆味辛.本草.半夏可治膈上痰.心下坚呕逆者.眩亦上焦阳气虚.不能升发.所以半夏、生姜并治之.悸则心受水凌.非半夏可独治.必加茯苓去水.下肾逆以安神.神安则悸愈也.

假令瘦人脐下有悸.吐涎沫而癫眩.此水也.五苓散主之.

五苓散

泽泻(一两一分) 猪苓(三分去皮) 茯苓(五分) 白术(三分) 桂(二分去皮)

上五味为末.白饮服方寸匕.日三服.多饮暖水.汗出愈.

〔衍义〕人瘦有禀形.有因病瘦者.金土水形之人肥.火木形之人瘦.今云瘦人者.必非病瘦.乃亲形也.朱丹溪云.肥人多虚.瘦人多热.盖肥人由气不充于形.故虚多.瘦人由气实.故热多.肥人不耐热者.为热复伤气.瘦人不耐寒者.为寒复伤形.各损其不足故也.巢氏病源.为邪入于阴则癫.瘦人火木之盛.为水邪抑郁在阴.不得升发.鼓于脐下作悸.及至郁发.转入于阳.与正气相击.在头为眩.在筋脉为癫.为神昏.肾液上逆.为涎沫吐出.故用五苓治之.茯苓味甘淡.渗泄水饮内蓄.故为君.猪苓味甘平.用为臣.白术味甘温.脾恶湿.水饮内蓄.则脾气不治.益脾胜湿.故为佐.泽泻味咸寒为阴.泄泻导溺.必以咸为助.故为使.桂枝辛热.肾恶燥.水蓄不利.则肾气燥.以辛润之.故亦为使.多饮暖水.令汗出愈者.以辛散水气.外泄得汗而解也.

附方

外台茯苓饮 治心胸中有停痰宿水.自吐出水后.心胸间虚.气满而不能食.消痰气.令能食.茯苓(三两) 人参(三两) 白术(三两) 枳实(二两) 橘皮(二两半) 生姜(三两)

上六味.以水六升.煮取一升八合.分温三服.如人行八九里进之.

〔衍义〕此由上中二焦气弱.水饮入胃.脾不能转归于肺.肺不能通调水道.以致停积为痰为水.吐之则下气因而上逆.积于心胸.是谓虚.气满不能食.先当补益中气.以人参白术下逆气.行停水.以茯苓逐积消气满.以枳实调诸气.开脾胃.而宣扬推布.发散凝滞.赖陈皮、生姜为使也.

咳家.其脉弦.为有水.十枣汤主之.(方见上)

〔衍义〕脉经以弦为水气.为厥逆.为寒.为饮.风脉亦弦.若咳者.如水气.如厥逆.如寒.如风.皆能致咳.欲于弦脉而分诸邪.不亦难乎.设或水邪之弦稍异.果何象乎.前条悬饮者沉弦.别论支饮者急弦.二者有沉急之不同.而咳脉之弦.岂一字可尽.仲景尝论水蓄之脉曰沉潜.今谓为水.其弦将仿佛有沉潜之象乎.将有沉急之象乎.凡遇是证是脉.必察色闻声.问所苦.灼然合脉之水象.然后用是方下之.独据脉.恐难凭也.

夫有支饮家.咳烦.胸中痛者.不卒死.至一百日.或一岁.宜十枣汤(方见上)

〔衍义〕心肺在上.主胸中.阳也.支饮乃水类属阴.今支饮上入于阳.动肺则咳.动心则烦.搏击膈气则痛.若阳虚不禁其阴之所逼者.则荣卫绝而神亡.为之卒死矣.不卒死犹延岁月.则其阳不甚虚.乃水入于肺.子乘于母所致也.

久咳数岁.其脉弱者可治.实大数者死.其脉虚者.必苦冒.其人本有支饮在胸中故也.治属饮家.

〔衍义〕三脉固为支饮之咳.然诸邪之病.皆不越此.内经曰.久病脉弱者生.实大者死.又脉大则病进.盖弱脉邪气衰.实大邪气盛.久病者正气已虚.邪气亦衰.虽重可治.若邪盛加之脉数.火复刑金.岂不死乎.其脉虚苦冒者.盖胸中乃发越阳气之地.支饮停积.阻其阳气.不得升于上.又不得充于下与阴接.惟从支饮浮泛眩乱.头清道.故苦冒也.治其饮.则阳气行而可愈矣.

咳逆倚息不得卧.小青龙汤主之.(方见上)

青龙汤下已.多唾口燥.寸脉沉.尺脉微.手足厥逆.气从小腹上冲胸咽.手足痹.其面翕热如醉状.因复下流阴股.小便难.时复冒者.与茯苓桂枝五味甘草汤.治其气冲.

桂苓五味甘草汤

茯苓(四两) 桂枝(四两去皮) 甘草(三两炙) 五味子(半升)

上四味.以水八升.煮取三升.去滓.分温三服.

冲气即低.而反更咳.胸满者.用桂苓五味甘草汤去桂.加干姜细辛以治其咳满.

苓甘五味姜辛汤

茯苓(四两) 甘草(三两) 细辛(三两) 干姜(三两) 五味(半升)

上五味.以水八升.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

咳满即止.而更复渴.冲气复发者.以细辛、干姜为热药故也.服之当遂渴.而渴反止者.为支饮也.支饮者.法当冒.冒者必呕.呕者复内半夏.以去其水.

苓甘五味姜辛半夏汤

茯苓(四两) 甘草(二两) 细辛(二两) 干姜(二两) 五味(半升) 半夏(半升)

上六味.以水八升.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

水去呕止.其人形肿者.加杏仁主之.其证应内麻黄.以其人遂痹故不内之.若逆而内之者必厥.所以然者.以其人血虚.麻黄发其阳故也.

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤

茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两)细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升去皮尖)

上七味.以水七升.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

若面热如醉.此为胃热上冲熏其面.加大黄以利之.

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两)细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升) 大黄(三两)

上八味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

〔衍义〕此首篇支饮之病也.以饮水.水性寒下.应于肾.肾气上逆入肺.肺为之不利.肺主行荣卫.肺不利则荣卫受病.犹外感风寒.心中有水证也.故亦用小青龙汤治.服后未已.为水停未散.故多唾.津液未行.故口燥.水在膈上.则阳气衰.寸口脉沉.麻黄发阳.则阴血虚.故尺脉微.尺脉微则肾气不得固守于下.冲任二脉相挟.从小腹冲逆而起矣.夫冲任二脉.与肾之大络.同起肾下.出胞中.主血海.冲脉上行者至胸.下行者至足少阴.入阴股.下抵足 上.是动则厥逆.任脉至咽喉.上颐循面.故气冲咽胸.荣卫之行涩.经络时疏不通.手足不仁而痹.其面翕然如醉状.因复下流阴股.小便难.水在膈间.因火冲逆.阳气不得输上.故时复冒也.内经曰.诸逆冲上.皆属于火.又曰.冲脉为病.气逆里急.故用桂苓五味甘草汤.先治冲气与肾燥.桂味辛热.散水寒之逆.开腠理.致津液以润之.茯苓、甘草行津液.渗蓄水.利小便.伐肾邪.为臣.甘草味甘温.补中土.制肾气之逆.五味酸平以收肺气.内经曰.肺欲收.急食酸以收之.服此汤.冲气即止.因水在膈不散.故再变.而更咳胸满.即用前方去桂加干姜、细辛.散其未消之水寒.通行津液.服汤后咳满即止.三变而更复渴.冲气复发.以细辛、干姜乃热药.服之当遂渴.反不渴.支饮之水.蓄积胸中故也.支饮在上.阻遏阳气.不布于头目.故冒.且冲气更逆.必从火炎而呕也.仍用前汤加半夏.去水止呕.服后水去呕止.四变水散行出表.表气不利.其人形肿.当用麻黄发汗散水.以其人遂痹.且血虚.麻黄发其阳.逆而内之必厥.故不内.但加杏仁.杏仁微苦温.肾气上逆者.得之则降下.在表卫气得之.则利于行.故肿可消也.服后五变.因胃有热.循脉上冲于面.热如醉.加大黄以泄胃热.盖支饮证.其变始终不离小青龙之加减.足为万世法也.

先渴后呕.为水停心下.此属饮家.小半夏茯苓汤主之.(方见上)

〔补注〕云渴未有不饮水者.渴饮水.则渴为水解.而水亦为渴消矣.乃复作呕者何哉为水不为渴消.而且不得下归于胃.下趋膀胱.致停于心下也.虽然.就下性也.水又何以停.因上脘本有痰饮.阻抑上升之津.故先为渴.然后知先能为上阻者.亦即后能下阻者也.心下去上未远.为清华之位.岂得容水少刻.势必呕出.故仍以小半夏茯苓汤主之也.

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