大肠癌

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大肠癌包括结肠癌直肠癌两部分。在经济发达的国家大肠癌为第一、二位常见的恶性肿瘤,大肠癌的年发病率在30~50/10万。在发展中国家,大肠癌的年发病率在2~8/1万。在我国大肠癌大致为第四~六位的常见恶性肿瘤。长江下游与东南沿海的江苏、浙江、上海、福建、台湾及香港为高发区。东北及华北的部分地区发病率也较高。上海是我国大肠癌发病率最高的地区,已从70年代时第六位常见恶性肿瘤跃居成80年代时的第四位。据预测研究,原来认为到2000年大肠癌成为第三位常见恶性肿瘤,但是据1989年上海常见恶性肿瘤发病情况的分析统计,表明上海的大肠癌发病率已提前11年跃居为第三位常见的恶性肿瘤。由此可见,上海大肠癌的发病率迅速上升,促使我们应加强和重视对大肠癌的预防工作,尤其对癌前期病变:大肠腺瘤的防治,大肠癌的早期诊断、治疗以及综合治疗来提高大肠癌病人的生存率。

就癌症预防而言,一级预防是通过消除病因或避免接触致癌物来防止癌症的发生,但这仅限于同吸烟有关的肺癌和少数职业性癌。因此,过去认为癌症的预防主要是二级预防为重点,即处理癌前期的病变、早期诊断及治疗,从而提高生存率。近年来,由于肿瘤学基础研究的不断发展,已有充分证据表明80%以上的癌症与环境因素、生活方式密切相关。同时,致癌过程即始动与促进两个阶段机理的深入研究和阐明,更进一步为预防或阻断癌症的发生提供了理论根据。

因此,有些“生活方式癌”是有可能预防的。

大多数研究都强调膳食结构失调是大肠癌的主要危险因素。高脂肪膳食是大肠癌的第一位危险因素。大肠癌高发的美、英、加、澳等国家居民每天每人食物中的脂肪含量都在120克以上,而低发的国家居民只有20~60克,动物实验也证实,喂高脂肪饲料动物大肠癌的诱发率是低脂肪组的2~4倍。上海1986年城镇居民脂肪的摄入量为82克,近年还在不断增加。如将1980年上海居民摄入脂肪的主要来源食油、猪肉和禽肉的消费量与1970年相比分别增加了184%、67%和180%。由此可见,随着经济的发展,人们生活水平的提高,消费脂肪量正在迅速增加,成为大肠癌发病增加的重要原因。

所以应广泛地宣传并告诫人们随着经济的发展和生活条件的改善,仍宜保持以往少肉、多菜的食谱,而适当增加鲜鱼的膳食。美国国家癌症研究中心提出,将目前每人每天180克脂肪降至100克,每天纤维素增加20~30克,就能降低大肠癌的发病率。其次,膳食中纤维素含量高者大肠癌发病率明显低于少含纤维素食物者。纤维素有助于增加大便量,加快肠内容物纳排出,缩短致癌性代谢产物在肠道内停留的时间。

进食高纤维食物者,平均14.5小时可排出所进食物,而进食低纤维素者,则需28.4小时。已有研究表明高果胶类的纤维素食物和维生素C可预防大肠癌的发生。另外,研究表明蛋白质经高温热解产物能诱发动物大肠癌,因此多食油煎(炸)、烘烤肉食也会致大肠癌,咸肉、火腿和咸鱼等食物均富含二级胺和三级胺应尽可能不吃或少食。

常见症状

有些早期大肠癌或大肠腺瘤患者可以完全没有症状。到医院就诊所发现的大肠癌的病人中,大致有以下一些症状和情况:

便血 便血就是大便时出血或带血。便血可分为两种:大便时肉眼能看到的滴血、流血、脓血、粘液血便或粪便上带血,叫做显性出血;大便时肉眼看不到粪便中带血,用化验的方法才能发现大便中含血的,叫做隐性出血,即隐血阳性,通常以加号来表示出血量多少,但出血量多少并不说明病变严重程度,只说明损害血管的大小。

隐性出血通常多见于上消化道病变,如食管、贲门、胃、十二指肠、肝、胆等部位,出血量较多时大便呈柏油样乌黑色,但是如果排除了上述部位的病变后,隐血阳性者需进一步检查大肠。因大肠的长度有1.5米,如病变在远离肛门侧的盲肠、升结肠内,肿瘤表面溃破出血,与大便充分混合肉眼往往很难发现,大多数表现为隐血阳性。据统计在盲肠或升结肠内的癌肿63.5%可有隐血阳性的表现。

显性出血通常多见于肛窦炎肛裂、肛管瘘症或距肛门较近的结肠的慢性炎症,这种肉眼可见的出血同直肠内或距肛门较近的左半结肠内的癌肿表面溃破引起的出血极易混淆,俗话说“十人九痔”,对肉眼发现显性出血,不论是医生,还是病人本身都不太重视,易忽视而不作进一步检查,据上海肿瘤医院统计发现476例大肠癌中,最初发现大便中带血症状者312例(66%),但是从便血到进行纤维结肠镜检查确诊为癌,最短间隔了5个月,最长间隔42个月。教训是很沉痛的。

贫血 当长期失血超过机体造血代偿时,可出现贫血。盲肠、升结肠癌位于右半结肠,由于大便在右半结肠呈稀糊状很少因大便摩擦引起肿瘤的出血,即便肿瘤溃破引起的出血,因与大便充分混合不易被肉眼察觉,所以很多右半结肠癌开始的症状以不明原因的贫血为特点,通常不被医生重视而对症处理,直至贫血严重出现腹块才考虑到大肠癌而进行检查。

粘液便 大肠内易癌变的息肉主要是大肠腺瘤,它可分为三种,管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状、绒毛状腺瘤(混合性腺瘤),其中癌变率最高的为绒毛状腺瘤,此种腺瘤可分泌大量的粘液,而且随着肿瘤的生长,粘液量分泌不断增加,大便次数增多,如果肿瘤位于近肛门口的直肠还可以出现里急后重的症状。

大便变形或变细 通常大肠肿瘤生长在近肛门口侧的直肠内时,随着肿瘤的增长变大,大便可以逐渐变形和变细,大便次数增多,有解不尽感觉,病情发展至肿瘤堵塞肠管可发生梗阻,引起大便困难等。

腹部症状 当肿瘤生长到相当的体积或浸润管壁造成肠管狭窄时,肠内粪便通过受阻,此时可以出现肠鸣音增强、腹痛不适、便秘、腹部胀满,尤其近肛门侧的左半结肠内粪便干燥,发生阻塞情况较常见,往往易发生肠梗阻而引起腹部的症状。

检查

上述大肠癌的症状和情况,同慢性结肠炎、痔、肛裂、肛窦炎、肛管瘘症等产生症状和情况极易混淆,如果医生或病人本身不加重视,忽视必要检查,极易延误诊断,那么有了症状后应该进行哪些检查呢?

直肠肛门的指检 肛指检查简单易行,可以及时发现距肛缘7厘米之内直肠内有无肿物,但临床医生往往忽视肛指检查的重要性,而凭主观臆断就对患者产生的症状以痔或慢性炎症性肠病诊断治疗。有一位患者发现便血去医院就诊,医生未作任何检查,以痔予以治疗,术后仍然大便带血,又去中医院看中医,也未作检查拟“痔”进行治疗,后出血增多又到另一所医院就诊,医生经肛指检查,就发现距肛缘5厘米处直肠内有2/3圈癌肿,此病人从便血到最后明确诊断间隔了10个月,这种沉痛的教训至今还时常发生,是很可悲的。

乙状结肠镜检查 可以发现距离肛门25厘米以内大肠内的病变,并能取活检进行病理检查,确诊病变性质,对有明显的痔或肛周病变患者在治疗前,至少须进行一次乙状结肠镜检查以排除大肠内的病变,大肠癌和痔同存是很常见的,而且这些患者容易被医生或自己延误诊断。

X线气钡双重对比造影 气钡双重对比造影的优点是能显示常规钡灌肠X线所不能发现的更小的病灶,从而提高了早期大肠癌和腺瘤的发现率和诊断的准确率。但目前经纤维结肠镜下发现的小于0.8厘米小肠扁平腺瘤和早期大肠癌很难被造影发现,故阴性患者,若有症状仍应进行纤维结肠镜检查。

纤维结肠镜检查 就目前而言是对大肠病变诊断最有效、最安全和最可靠的检查方法,它不仅可澄清钡灌肠X线检查有疑问的病变,而且对发现的癌前期病变(大肠腺瘤)能及时在镜下用高频电灼摘除,广泛采用此种方法就能提高早期大肠癌的发现率。

大肠癌的高危因素

大肠腺瘤 大肠癌不同于其他部位的恶性肿瘤,绝大多数大肠癌都起源于先前存在的腺瘤,所以腺瘤癌变的概念已被广泛地认可。因此,早期发现腺瘤和积极地治疗就能中止其癌变,防止大肠癌的发生。纤维结肠镜的问世,为早期发现癌前期病变(大肠腺瘤)和早期大肠癌提供了有利的条件,而且发现绝大多数腺瘤可在肠镜下经高频电灼摘除,替代了过去治疗大肠腺瘤需要常规剖腹手术,故大肠癌的预防关键被期望从这里开始。因此,对大肠内的腺瘤无论大小和组织学类型,一经发现不容忽视,应积极治疗。

家族性结肠多发性腺瘤病 该病均有明显家族遗传史,故又称遗传性息肉病。大肠内的腺瘤大小不一,可分布于整个大肠,通常以左半结肠为主,绝大多数是管状腺瘤,同时可有绒毛状腺瘤和管状腺瘤(混合性腺瘤),癌变率可达50%~100%。故对家族性腺瘤病一旦诊断明确,必须作根治性治疗。根治性治疗前应该常规用纤维结肠镜行全结肠检查,若末端回肠内也有腺瘤,那么作根治性全部大肠切除术达不到根治的目的,只能作选择性大肠切除术。再则,如果回盲部或直肠内腺瘤较少者,则可通过肠镜下高频电灼摘除,而保留一部分大肠的功能。

溃疡性结肠炎 慢性溃疡性结肠炎症的病人发生大肠癌的机率比正常人要高出5~10倍。如果慢性溃疡性结肠炎持续呈活动性而长久不愈,从起病10年后开始,每年大约有10%~20%的病人会发生癌变,但一时性的溃疡性结肠炎病人或直肠孤立性溃疡病人无潜在癌变危险。慢性溃疡性结肠炎者,应该积极进行治疗,且密切进行纤维结肠镜检查的监视。

大肠癌病人的自我保健法

葡萄糖酸钙 经研究表明钙能降低大肠上皮细胞的增生速度,患有大肠腺瘤或大肠癌术后者,可以服用一些葡萄糖酸钙,每天1.25克,葡萄糖酸钙能加强大肠对水的重吸收功能,故便秘患者不宜服用此药。

空腹饮用盐水 大肠腺瘤或大肠癌术后病人,有时肠粘连使大肠内容物排出减慢,由于水份吸收过多,导致大便硬结,形成便秘,故除了多食果胶类纤维素和蜂蜜等外,清晨起床,若能服500毫升温盐水,不仅能促进肠蠕动且能避免大肠对粪便中的水份吸收过多,从而缓解便秘情况。

及时就诊 即使以往确实有慢性结肠炎或痔、肛裂等肛周病变者,如有了肛肠病变的症状和情况,都应及时去医院就诊,通常有经验的医生都会常规进行肛指检查,以及应该主张你进行钡灌肠X线检查和乙状结肠镜检查。有条件的最好能进行纤维结肠镜检查,因为大肠有1.5米,只有纤维结肠镜才能对大肠进行直视下的完整的检查,但是有些医生或病人往往凭主观臆断自以为是,认为进行检查有一定痛苦而不做,以至延误诊断,据上海肿瘤医院统计的476例大肠癌病人从最初症状到最后作纤维结肠镜明确诊断,平均间隔了18个月,以至使一些病人丧失了手术治愈的最佳时机。尤其患大肠癌同时又存在痔、肛裂、肛窦炎或慢性结肠炎等病变,这些情况更易被延误诊断,所以在治疗痔、肛窦炎、肛裂、慢性结肠炎等病变前必须要求医生进行大肠的检查,以排除大肠内的病变。

大肠癌的高危对象

(1)在高发地区有症状的人或40岁以上人群;

(2)曾患有大肠腺瘤或大肠癌的病人;

(3)患大肠腺瘤或大肠癌直系家属者;

(4)有遗传性息肉病的家庭成员;

(5)有血吸虫病史的病人;

(6)盆腔接受过放射线治疗的病人。

上述的高危人群最好定期进行纤维结肠镜检查的密切监视,有利大肠癌的早期发现和及时治疗。

随访要求 大肠癌的发生与腺瘤密切相关,曾患有大肠癌或腺瘤的患者,日后再患大肠癌或大肠腺瘤要高出正常人群的6倍,所以这些病人术后除了进行隐血试验、B超、胸透和肛指检查外,还应该常规地永久性地进行定期纤维结肠镜的检查监视。

通常大肠腺瘤或大肠癌患者术后3个月内,应常规进行首次纤维结肠镜的随访检查,因为大肠腺瘤和大肠癌都是呈多发性的,术后及时检查可以早期发现腺瘤和大肠癌同时存在。如无异常发现,半年后进行第二次随访检查;若仍无异常发现,1年后再进行第三次随访检查;如连续3年无异常发现,其后每2~3年作一次纤维结肠镜的监视。据上海肿瘤医院统计表明,无症状定期随访检查发现多原发癌75%是早期癌,而且随着随访时间的推移,大肠腺瘤检出率增高而多原发大肠癌的发生率下降。

诊断与治疗中应注意的有关问题

就目前来说纤维结肠镜是最简便、最有效、最可靠的检查方法,但是作过纤维结肠镜检查者并非能高忱无忧,因大肠有1.5米长,纤维结肠镜进行全结肠检查有一定难度,所以一定要了解是否作了全部大肠的检查,一般有经验的医生除在极个别特殊的情况下,99%均可插到末端回肠进行全部大肠检查,因此曾作过纤维结肠镜检查而没有发现异常者:

(1)一定要了解检查到的部位,尤其是老年患者,大肠癌大多数发生在升结肠和盲肠的右半结肠,必须进行全结肠检查,再则大肠癌术前亦必须进行全结肠检查,以了解有没有第二个原发癌或者大肠腺瘤的同时存在,及时提示临床,手术时一并切除以避免第二次剖腹;

(2)即使已作全部大肠的检查,仍有症状者应该到专科医院或有专长的医院去进一步检查,因为纤维结肠镜检查对大肠内有些小的病灶亦易遗漏,如不加重视,延误诊断的教训是很多的。

治疗的有关问题 大肠内绝大多数的腺瘤和腺瘤早期癌变的病人,可经纤维结肠镜下行高频电灼摘除手术,而不需要剖腹作手术切除,绝大多数的大肠癌目前最好的治疗方法是通过作根治性手术治疗后,再进行适当的化学治疗。

哪些情况必须作腹壁造瘘(人工肛门)?大肠的组织结构有四层,粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层,如果癌细胞局限在粘膜层、粘膜下层者为早期癌,但只有局限在粘膜层的早期癌才不会有转移,而浸润粘膜下层的早期癌10%~29%有局部淋巴结的转移。如果癌肿在距肛门8厘米以内的直肠,癌细胞已浸润粘膜下层者,作根治性切除手术就必须作腹壁人工肛门。此外,经纤维结肠镜下高频电灼摘除的腺瘤早期癌变者,如果浸润粘膜下层,有以下情况之一,必须补充根治性的切除术:

(1)癌细胞分化很差,通俗说就是恶性程度比较高;

(2)癌细胞占据全部的粘膜下层而且接近肌层;

(3)在淋巴管或血管内有癌细胞浸润或癌栓形成者。

通常大肠癌作了根治性的切除术后,视各人具体情况,需要补充放射治疗和进行化学治疗来提高疗效,化学治疗至少进行2年。

康复指导 大肠癌病人手术后的康复,主要应做到以下几点:

1.饮食应多食有不同颜色的新鲜蔬菜和新鲜的鱼类,注意多食一些纤维素食物,尤其是果胶类纤维素,如含钾较高的香蕉等,因为癌症的病人体内含钾量通常低于正常人。

2.适当服用维生素C、维生素E和葡萄糖酸钙类药物,因为维生素C和维生素E具有抗氧化剂的作用,保护机体免受某些致癌物质的影响。钙具有降低大肠上皮细胞的增殖过快和过度的作用。

3.摄入适量的硒,因硒具有抗氧化剂作用,可使一些致癌物质失去活性,动物实验已经证实在饲料中适量加入硒可使大肠癌的诱发率降低。患者可口服适量的硒。

4.保持每天排便的良好习惯,如便秘者清晨起来可服用一些温盐开水,有利清洗肠道,促使肠蠕动,避免粪便中致癌物质在大肠内停留,与大肠粘膜接触时间过长,并且能缓解便秘。

5.手术后在全身情况许可下,坚持2年的化学治疗,视病情而定,可用口服的或静脉给药。

6.手术后即使无症状也应该定期去医院随访检查,除了一般的全身检查外,必须常规进行纤维结肠镜的随访检查,这样发现腺瘤及时摘除,就能防止第二原发大肠癌的发生。

(大肠癌专题组供稿)

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