第四节 全子宫切除术

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此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等,下面介绍经腹部切除全子宫及附件(图248)的操作法。

全子宫及右侧附件切除范围示意图

图248 全子宫及右侧附件切除范围示意图

子宫局部解剖面观

图249 子宫局部解剖面观

B膀胱     Ur左侧输尿管 BL 阔韧带前叶附着处

UA左侧子宫动脉  Ut 子宫 VA左侧阴道动脉

UAu 子宫动脉上行支 R直肠V阴道

切除子宫时主要血管的缝扎部位

图250 切除子宫时主要血管的缝扎部位

1 保留附件时的缝扎处 2 切除附件时的缝扎部位

X-X'为阔韧带的相对无血管区

手术时,必须注意勿损伤输尿管,并尽可能减少失血,为此,术者必须熟悉子宫的局部解剖关系,尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向(图4、242、249、250)。

一、手术步骤

(一)切口

取下腹正中切口,从脐下至耻骨联合上缘。

(二)缝扎盆漏斗韧带及圆韧带

进入腹腔后先探查,了解病变范围。

以有齿止血钳夹子宫两角,用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流(图251)。用7号丝线在距子宫角2~3cm处缝扎圆韧带,在稍离开盆壁处(以避开输尿管)双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过,透光下可看到很清楚,须全部缝扎紧(图250、252)。

1.应斜向钳夹,以阴断全部上行血流2.垂直夹,可将部分血管遗漏

图251 1.应斜向钳夹,以阴断全部上行血流

2.垂直夹,可将部分血管遗漏

缝扎韧带及骨盆漏斗韧带

图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带

(三)切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

提起子宫及缝扎线,剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带,子宫方面的血流已在宫角处被阻断,故切断韧带时仅有少量回血,一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶,向前游离,剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧(图253)。

(四)游离子宫体

用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离,显露部分宫颈,再稍分离其两旁组织,可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过(图254)。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方,剪切时多不出血,但应稍离开宫体切断,避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此,宫体即完全游离,两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连(图255)。

剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图

图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图(输尿管不经剥离不能见到,但可触摸到)

(五)游离子宫颈

适当用手向头侧牵提子宫,用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下,同时向两边缓缓推挤开输尿管(图256、257)。如注意向两旁探索,可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动,即为输尿管。只要平面准确,推下膀胱多无困难,出血也不多。如有困难,多与进入的平面过深有关,也可能因炎症粘连所致,应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织,对避免损伤输尿管有积极意义。

游离子宫体

图255 游离子宫体

分离膀胱及推开输尿管

图256 分离膀胱及推开输尿管

分离膀胱的矢状剖面示意图

图257 分离膀胱的矢状剖面示意图 (膀胱已推离至宫颈外口水平以下)

处理宫颈旁组织右下插图

图258 处理宫颈旁组织

右下插图:缝扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全

宫颈旁下钳法

图259 宫颈旁下钳法 紧贴宫颈 钳夹,尽量避开输尿管

再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿

图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿

宫颈两旁静脉丛较丰富(图250)过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血,应注意之。如静脉破裂出血,用纱布压迫片刻多即止血,而钳夹则常使破口扩大,且越来越大,不但不易止血,反易损伤邻近的输尿管。

牵开膀胱,用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带(阔韧带基底部组织,内有子宫动静脉通过)及子宫骶骨韧带一并夹紧,这样子宫的血运已基本上被阻断,再向上用力牵提子宫,即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧,用7号或10号丝线缝扎,为安全起见,再将动脉断端用7号线扎一道(图258、259)同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外,多不出血。一般经此处理后,即可将子宫切除。如宫颈较肥大,可按同法分两步或三步来游离宫颈,最后切除子宫(图260)。我们置单钳于宫颈侧,是为了能离输尿管更远一点操作,增加安全性。

将干纱布塞进阴道

图261 将干纱布塞进阴道

环切阴道穹窿

图252 环切阴道穹窿

切除子宫

图262 切除子宫

缝合阴道断端

图264 缝合阴道断端

(六)切除子宫

在子宫直肠窝填入纱布垫一块,以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫,切开阴道前穹窿,钳夹并提起阴道前壁,从切口塞入一小块纱布,以防止阴道内积液流出,污染盆腔(图261)。然后钳夹宫颈前唇向上提,沿阴道穹窿剪开,切除子宫(图262)。环切阴道穹窿时,随时注意将宫颈提起,使既利于剪切,而又不与周围接触,防止污染(图263)。每切开一段即将阴道断端夹住,以减少出血,并用以牵引,便于切除子宫后缝合。

凡与阴道接触过的器械,用后立即置于污染盆内。

(七)缝合阴道断端及盆腔腹膜

切去子宫后,用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端,然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合(图264)或连续缝合。注意缝好断端的两角。最后,仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等。如无异常,先连续缝合盆腔腹膜(图265、266),然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。

对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面

图265 对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面

缝合完毕

图266 缝合完毕

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