第二节 剖宫产术

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剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时,应从母婴的安全出发,如不能兼顾,应以母亲的安全为主。

一、手术适应症

(一)头盆不称较明显,可在临产时或在临近预产期时手术;相对的头盆不称,可先试产,如不成功再手术。

(二)有前次剖宫产史者,应根据前次的手术原因、手术方式和时间(一般在术后3年以上试产较安全)等,进行全面分析,决定处理方法。如试产,应严密观察,并作好剖宫分娩的准备。试产时间的长短,决定于分娩的进展,一般以不超过12小时为宜。如进展缓慢或无进展,或出现子宫破裂先兆者,应及时手术。距前次剖宫产时间短,或做过的是“子宫体部”剖宫产者,试产时间应适当缩短。

(三)前置胎盘胎盘早剥流血多而宫口未开者,应考虑手术。

(四)重度妊高征、妊娠合并心脏病、胎位异常、高龄初产、巨大儿脐带脱垂等。

(五)宫缩乏力经催产素静滴引产无进步者,或家属坚决要求手术者。

(六)软产道异常,如子宫下段肌瘤、卵巢囊肿、阴道横膈等。

二、术前准备

(一)作奴夫卡因、麦角新碱及催产素等过敏试验,并作好输液、输血(必要时)及婴儿窒息急救等准备。危重病者,应先进行必要的救治。其它同一般剖宫手术,但禁用吗啡,以免引起胎儿窒息。

(二)消毒腹壁前先导尿,并留置导尿管。

(三)临手术前再听一次胎心音,必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展,胎儿有从阴道娩出可能者,应暂停手术,作进一步观察。

三、手术方式

分子宫体部剖宫产(古典式剖宫产)、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式剖这啼最为常用。

子宫下段式剖宫产术

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折,推下膀胱暴露子宫下段后,才能切开宫壁取婴,故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段(下段),前面还覆有膀胱,因而愈合多较好,在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低,加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等,故决定剖宫取胎时,应尽可能采用此手术方式。

一、手术步骤

(一)腹壁切口 自脐下4~5cm处起,切至耻骨联合上缘,长约10~12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

(二)切开子宫膀胱反折腹膜 进腹腔后,提起子宫膀胱腹膜,于腹膜反折下方1~2cm处作一长约12cm的弧形切口(图214)。

切开反折腹膜后,先向上游离至反折处,便于最后缝合(图215),然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面,用手指将膀胱轻轻向下剥离约4~5cm(图216、217),再向两侧游离至近子宫侧缘处,显暴子宫下段。

(三)切开子宫下段 牵开膀胱,在距反折切开处下方2~3cm处,先作一长约3cm横切口(图218、219)。临产时间越长,子宫下段肌壁越薄,有时仅厚2~3mm。用刀缓缓切开(注意勿损伤胎儿),至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用绷带剪向两边延伸,使成一长约12cm弯度向上的弧形切口(图220、221)。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处(图222),如认为开口不够大,可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开,以免损伤大血管(图223)。

(四)胎儿娩出 伸手入宫腔,将儿头枕部转朝上,然后将儿头向上提,另一手在腹外自宫底向下推压,儿头多可顺利娩出(图224、225)。取胎儿时,可暂移去拉钩,以利操作。

儿头娩出有困难时,可试用产钳的一叶将其娩出(图226),必要时用双叶夹取,置入方法同产钳术(图227)。

提起反折腹膜,沿虚线切开

图214 提起反折腹膜,沿虚线切开

切开腹膜向上游离至反折处,便于最后缝合

图215 切开腹膜向上游离至反折处,便于最后缝合

游离膀胱

图216 游离膀胱

分离膀胱的矢状剖面图

图217 分离膀胱的矢状剖面图

如儿手同时露于切口,应设法推开,以免增加儿头娩出时的困难。

如因估计不足,切口不够大,致儿头娩出有困难时,可速在原切口上缘正中作纵行切开,以扩大切口(图224)。切忌强行牵拉,以免造成裂伤,万一撕破宫旁大血管,可造成不易控制的大出血,应注意预防。

先作一小切口,刺破胎膜

图218 先作一小切口,刺破胎膜

子宫下段切开部位示意图

图219 子宫下段切开部位示意图

向左侧延长切口

图220 向左侧延长切口

弧形切开,避免损伤两旁大血管

图221弧形切开,避免损伤两旁大血管

右必要时扩大切口方法

图222

扩大伤口示意

图223扩大伤口示意

一手伸入宫腔带儿头,另一手在宫底按压帮助娩出。

图224 一手伸入宫腔带儿头,另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法

用手托带儿头

图225 用手托带儿头

用产钳的一叶带出儿头

图226 用产钳的一叶带出儿

产钳夹取儿头

图227 产钳夹取儿头

牵出儿头时,切勿慌张而操之过急。如用产钳,必须轻轻置入,缓缓牵出。遇儿头深入盆腔,取出发生困难时,可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

儿头娩出后,可先清除其口内粘液,使呼吸道通畅,随即慢慢牵出儿体,然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1~2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍,对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10~20U。切口可用环钳夹住止血,同时用以牵引,便于缝合(图228)。

(五)缝合 子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合,不穿过内膜,外层作连续缝合,最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜(图229、230)。

检查无出血,清除盆腔内积液、积血,清点纱布无识后,关闭腹腔。

环钳夹子宫切口两缘,间断缝合切口里层

图228 环钳夹子宫切口两缘,间断缝合切口里层

连续缝合切口外层

图229 连续缝合切口外层

缝合腹膜反折

图230 缝合腹膜反折

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