第三节 生殖器官瘘

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生殖器官瘘是生殖道与邻近器官间的异常通道,主要为尿瘘粪瘘,此外尚有子宫腹壁瘘。本章仅讨论尿瘘。

尿瘘

尿瘘为妇女最痛苦的疾病,由于尿液不断流出,裤子潮湿,尿味影响和周围人员的接近。所以患者在精神上和肉体上感到极大痛若。不少因之离婚,甚至轻生。

一、病因

(一)产伤 是引起尿瘘的主要原因。异常产第二产程延长,阴道前壁、膀胱及尿道被过分挤压于胎头与耻骨之间,致软组织发生水肿、缺血、坏死脱落,最后可形成瘘。常于产后一周左右开始漏尿。

(二)手术创伤 难产手术助产,可因指征、条件未掌握好,或因操作粗暴,损伤了阴道、膀胱、尿道或直肠,立即漏尿或大便,如不修复,即形成尿瘘或粪瘘。盆腔或阴道妇科手术,尤其是肿瘤根治手术,如操作不细致,均可损伤膀胱或输尿管而形成瘘。

(三)其它原因 少数系因癌肿转移、放射治疗损伤及结核等引起。

二、分类

较常见的尿瘘,按发生率多少排列,有以下几类(图179)。

瘘部位图

图179 瘘部位图

(一)膀胱阴道瘘

(二)膀胱尿道阴道瘘 有时尿道可全部撕裂;

(三)尿道阴道瘘;

(四)输尿管阴道瘘 损伤部位多在输尿管下段。

三、临床表现

①漏尿,出现的时间因产生瘘孔的原因而有区别。由于压迫性坏死、组织脱落而形成者,多在产后或术后3~7天开始漏尿。术中器坏损伤未经修补者,术后即开始漏尿。漏尿量的多少与瘘孔的部位,大小和病人体位有关。尿道阴道瘘之尿道内括约肌未受累者,只在膀胱胀满时尿溢出。输尿管阴道瘘,如仅一侧受累,则健侧尿液仍可进入膀胱,故在漏尿同时仍有自控性排尿。膀胱阴道瘘或膀胱宫颈瘘之瘘孔大者,完全失去自控性排尿;若瘘孔小或瘘道弯曲,在某种体位时尿液可在存于膀胱内,例如夜间睡眠时不漏尿,晨起后漏尿。②外阴及臀部皮炎,由尿液长期刺激所致。③多伴发泌尿系感染。④因阴道疤痕狭窄而致性交困难。⑤闭经,在生育年龄的患者约半数有闭经。

四、诊断

根据病史及症状,诊断多不困难,但应明确瘘管的性质和部位,可用窥阴器及手指触诊来确定。暴露不够满意时,可用导尿管或探针探测来查明。

瘘孔较小不易查清时,可在阴道内放置干净纱布一块,经导尿管将美兰或龙胆紫稀释液注入膀胱内,抽出纱布,根据纱布上染色部位来确定瘘的部位。如纱布被打湿但不染色,可重新放入纱布,从静脉注射0.4%靛胭脂3~5ml,5~7分钟后阴道内纱布如染有淡兰色,说明系输尿管阴道瘘,必要时行肾盂输尿管造影。

少数经上述检查仍不能确诊时,可行膀胱镜或尿道镜检查。

五、预防

提高产科工作质量与妇科手术技术,绝大多数尿瘘是可以避免发生的。认真执行产前检查,正确处理异常分娩,防止滞产或第二产程延长,如膀胱及阴道受压过久,疑有损伤可能者,产后应放置导尿管,持续开放8~12天,使尿流通畅,保持膀胱空虚,改善组织血运,有利受伤组织的恢复,有可能防止尿瘘形成。

六、治疗

以手术为主。因局部病变(癌、结核)造成者,先针对病因治疗,然后再根据病情考虑修补术。

(一)手术时间的选择 器械损伤的新鲜清洁瘘孔应立即修补。如因感染、组织坏死,当时不能修补或第一次修补失败者,应在3~6个月后,待局部炎症水肿充分消退以后再行修补。有的瘘孔不太大,2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3~5天进行,有利于伤口愈合。

(二)手术途经的选择 主要经阴道修补。瘘孔部位较高者可经腹(腹膜外或腹腔内)切开膀胱或于膀胱外进行修补,或经阴道与经腹部联合手术。

(三)术前准备 目的在于创造手术有利条件,促进伤口愈合:⑴控制炎症,如皮炎、尿道感染等;⑵老年或闭经患者,给少量雌激素,促进阴道上皮增生变厚,有利伤口愈合;⑶疤痕严重者,术前给肾上腺皮质激素、透明质酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕软化;⑷术前作尿培养加药物敏感试验,便于术后抗生素的选择应用。

(四)术后护理 术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染;根据瘘孔的部位、大小及手术难易,采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘,保证膀胱引流持续通畅。多饮水,增加尿量,以达到自身冲洗膀胱的目的,每1~2小时记录尿量1次,如未及时发现导尿管阻塞,易导致手术失败;导尿管一般放置8~12天,时间太短,影响伤口愈合,太长,易引起感染;应保持大便通畅。

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