第四节 新生儿产伤

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新生儿产伤常由困难的产科手术、产程延长或分娩处理不当所引起,因此积极提高助产技术,对防止新生儿产伤非常重要。

头皮血肿

头皮血肿是由于分娩时新生儿颅骨骨膜下血管破裂,血液积留在骨膜下所致。可因胎头负压吸引、产钳手术等引起,亦可见于自然分娩的新生儿。血肿多位于顶骨,偶见于枕骨和额骨。一般在产后数小时甚至数天内逐渐增大,常以颅骨边缘为界限,而不越过骨缝。血肿外覆盖的头皮不变颜色,血肿下的颅骨一般无明显骨折,但偶有颅骨线形骨折者。本病吸收较慢,常需数周,亦有机化持续数年者,多不需特殊处理,但应防止揉擦。初期可冷敷,肌注维生素K1100mg每日1~2次,共2~3天。血肿较大者,五天后在严密消毒下,自血肿内抽血,局部压迫包扎。

头皮血肿应与头皮水肿相鉴别,见表。

头皮血肿与头皮水肿的鉴别

项目头皮血肿头皮水肿
部位
范围
出现时间
消退时间
局部特点
顶骨骨膜下
不越过骨缝
产后2~3天最大
3~8周
波动感
先露部皮下组织
不受骨缝限制
娩出时存在
产后2~3天
凹陷性水肿

颅内出血

新生儿颅内出血系由缺氧或分娩时产伤引起,可致新生儿窒息与死亡。

一、原因

(一)缺氧 胎儿在宫内缺氧,导致胎儿血氧浓度降低,引起脑及脑膜充血、水肿,同时胎儿血中二氧化碳浓度增高,使毛细血管壁的通透性增加,致使血液外渗。未成熟儿血管弹力纤维发育尚未完善,缺氧时血管通透性增加,而且初生后1~3天内凝血因子有比较明显的下降,所以发病率比足月儿高。

(二)产伤 由于分娩过程中的机械性损伤所致,如产钳术、胎头吸引、臀位后出胎头困难等,头颅被挤压,导致颅内血管破裂。此外如分娩过速,由于外界压力的迅速变化亦可引起新生儿颅内出血

二、病理

内出血可发生在颅内各部,若因缺氧如胎盘功能减退、前置胎盘、胎盘早期剥离、脐带脱垂、产程延长等引起而无产伤者,出血部位多为脑室壁上的末梢静脉及脉络丛毛细血管,常表现为蜘蛛膜下腔,脑室内及脑实质中的红、白细胞外渗及点状出血。有时可发生在软脑膜,一般无血管破裂。若因产伤引起者,则以大脑镰小脑幕撕裂造成的硬脑膜下出血为主。

三、临床表现与诊断

临床表现按损伤部位及出血的多少而不同。临床症状以窒息、兴奋及抑制状态相继出现为特征。

(一)窒息 多数新生儿出生后就有程度不同的窒息或呼吸障碍,阵发性青紫,主要以苍白窒息为特征。

(二)兴奋期 新生儿窒息经过复苏后数小时,出现呕吐、高声尖叫、呼吸不规则(缓慢或暂停)、吸吮吞咽反射消失,继之出现阵发性或强直性痉挛,并伴有斜视眼球震颤眼睑下垂、囟门饱满、项强、膝反射及浅反射均亢进。

(三)抑制期 若病情继续加重,则由兴奋转入抑制。但在某些严重出血者,出生时呈苍白窒息,可以不出现兴奋期,而呈嗜睡状态,甚至昏迷、不食、肌肉瘫痪、呼吸变慢、心音弱而不规则、肢冷、深及浅反射消失。重者在昏迷期死亡。

检查时,可发现患儿面色苍白口唇青紫、呼吸快而不规则,有时囟门膨出,颈部强直局部瘫痪、肌张力减低瞳孔大小不等或有斜视、眼球震颤及眼睑下垂等。可用B超及CT进行诊断。

四、预防及治疗

颅内出血常能引起中枢神经损伤,严重时能导致瘫痪、癫痫脑积水、智力发育不全甚至死亡。应积极预防,对未成熟儿,难产、手术产及产时曾有窒息的新生儿,应在娩出后特别注意护理和保暖,并肌肉注射维生素K34mg,每日2次,共2~3天,以预防出血。一旦发生,必须抓紧时机尽快治疗。

(一)防止继续出血 保持病儿安静,避免扰动,头肩略垫高,给镇静药如苯巴比妥钠5~7mg/公斤体重/次肌肉注射,或水合氯醛60mg/公斤体重/次肛门内注入,可交替使用,6~8小时一次,单纯为镇静用剂量可缩小,为解痉用剂量可稍大,或用安定每次1~2毫克肌注。对躁动不安,有惊厥抽搐者,可用冬眠药物。此外给维生素K110mg肌注,每日1~2次,连用2~3天,促进血液凝固。给维生素C100-300mg,每日一次,以降低毛细血管脆性和通透性,出血严重者可给6-氨基已酸1g深于5~10%葡萄糖100ml静脉点滴,严重病儿可输入少量新鲜血或血浆(10ml/公斤体重)促进凝血。

(二)降低颅内压 颅内压增高明显,有脑水肿症状时,可静脉缓慢注射脱水剂,如20%甘露醇10-20ml,25%山梨醇10~20ml或50%葡萄糖20ml静脉点滴,4~6小时后可酌情重复应用。但在疾病早期或颅内有继续出血倾向时,须慎用脱水剂,以免加重出血。

(三)纠正酸中毒 尤其有呕吐、抽搐、高热时,容易出现酸中毒。

(四)预防肺部感染 应及早使用抗生素。

骨折

一、锁骨骨折 锁骨骨折是产时损伤性骨折中最常见的一种。常发生在巨大胎儿肩周径过大、肩部娩出困难时,亦可发生在臀位牵引时,顺产时偶尔见到。损伤侧肩部运动受到影响或完全不能活动。体格检查时,见局部肿胀,折断处有骨摩擦音,必要时作X线摄片方可确诊。治疗可在病儿腋下置一棉垫,将患侧上肢用绷带固定于胸部,两周后常可愈合,预后良好。

二、肱骨骨折 肱骨骨折大都因臀位手术产引起。骨折多发生于骨干中段,系横断骨折,有移位。治疗可在患儿腋下置一棉垫,使肘关节处于直角位,用绷带缚于胸侧,二周后常可愈合。骨折端重叠和成角亦可在短期内自行消失。

三、股骨骨折 在臀牵引时,用手勾出下肢,容易造成股骨骨折。骨折后局部肿胀严重及骨磨擦音,同时由于屈肌的收缩,使近侧断端向前移位,造成向前成角畸形。治疗可用小夹板固定或悬垂牵引,常于两周愈合,一般无后遗畸形。

周围神经损伤

臀丛麻痹是新生儿出生时因臀丛神经丛受伤引起的部位性或完全性麻痹。在头位产时,当肩部不易娩出而用力拉头部时发生,或在臀位产时,胎头不易娩出,强拉锁骨上窝时发生。表现为手臀下垂、内旋内收贴身,前臀不能弯曲,有时有前臂小肌群瘫痪。如果由于出血或水肿压迫造成损伤,功能可很快恢复,但如神经断裂将造成永久性的麻痹,尤其在三角肌有损伤时则更严重。治疗采用局部按摩或针灸疗法,可使麻痹的肌肉松弛,防止继发性挛缩。

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