第十章 产褥感染

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产褥感染系指产时及产褥期细菌侵袭生殖道而引起的炎症,亦称产褥热。在此期间(多指分娩后24小时到产后10天内)可因其它原因致体温超过38℃者,应仔细寻找原因,不能一概认为是产褥感染。

一、病因

(一)产后机体抵抗力减弱,特别是产时过于疲劳、滞产、手术产、胎膜早破、胎盘或胎膜残留、产道损伤、侵略及营养不良等,为细菌感染创造了有利条件。

(二)由于消毒隔离制度不严或接产时无菌操作注意不够,或有过多的阴道操作等,致病菌可通过器械、敷料、手套等侵入产道。最常见的致病菌为大肠杆菌、厌氧性链球菌及肠链球菌。溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌亦较常见。

二、临床表现

(一)外阴感染 分娩时外阴裂伤或会阴切开后感染,表现为局部红肿、疼痛,可见缝线孔流出脓液,有时自行裂开,引流通畅者,体温一般不超过38℃。

(二)阴道感染 滞产多次于阴道检查及手术创伤等,给正常存在于阴道内的细菌造成致病环境和条件。接产时不慎将纱布留阴道内,亦为感染源之一,症状多较外阴炎严重,阴道穹窿撕裂感染后,炎症可向周围扩散,引起创办腔蜂窝组织炎

(三)子宫内膜炎、肌炎 由于细菌侵入胎盘剥离面,引起炎症,进而扩散至全部子宫内膜及肌层。一般在产后3-5天发病,表现为下腹疼痛,子复旧缓慢,有压痛,恶露增多,可有臭味或呈脓性,体温>38℃,严重者可达40℃,并伴有寒战等全身症状。

(四)盆腔蜂窝组织炎 多自子宫内膜炎扩散而来。细菌通过淋巴管侵入盆腔蜂窝组织,少数可来自阴道穹窿或宫颈裂伤,多在产后3-5天发病,先有内膜炎症状及体征,然后出现寒战、高热脉数及下腹剧痛,子宫复旧不佳,子宫及两侧面有压痛,附件组织增厚或形成肿块,治疗后大都能吸收好转,治疗不彻底者将转成慢性盆腔炎。如治疗不及时,炎症可进一步发展,形成盆腔脓肿发热呈弛张型,肿块出现波动,可向下突入阴道穹窿或向上出现于腹股沟上方,需切开引流。有时脓肿自行破溃,脓液经直肠膀胱排出,症状很快减轻,但如破入腹腔则腹痛加重,伴休克,并渐渐出现弥漫性腹膜炎症状与体征,抢救不及时者,后果严重。

(五)腹膜炎 由以上炎症扩散而来,首先累及盆腔腹膜,充血肿胀,有渗出物,大网膜肠管与盆腔器官之间发生粘连,可形成局限性肿块,渗出物可积聚于子宫直肠陷窝,形成脓肿。症状多较重,除寒战,高热外,尚有腹胀、下腹剧痛,触诊有肌紧张、压痛或反跳痛等腹膜刺激症状,炎症可扩散成弥漫性腹膜炎。

(六)血栓性静脉炎 多为厌氧菌感染所致,多见于子宫殿内膜炎之后,由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性静脉炎。它常累及子宫、卵巢及腹下静脉丛,引起寒战、高热、心率加快、呼吸急促及下腹剧痛。盆腔检查可无异常,有时可扪及有触痛的及有血栓形时的静脉丛。须与急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转或盆腔脓肿相鉴别。有的患者可能体征不明显,仅持续发热,虽用大量抗菌素亦不见下降,有时用抗凝药如肝素等,体温可于48-72小时内下降,但宜慎用。

如栓子脱落可引起肺梗塞、肺脓肿肺炎或胸膜炎,栓子亦可进入全身循环,引起脓毒败血症及多发性脓肿。

下肢血栓性静脉炎累及股静脉、腘窝静脉及隐静脉,可导致下肢血液回流受阻,出现患者下肢肿胀、发白,伴有疼痛,俗称“股白肿”。

(七)败血症 炎症进一步扩散,细菌或毒素可进入血循环造成败血症。全身症状更为严重,出现高热、恶寒、体温达40℃以上,并可有神志不清,谵语及昏迷等,严重的革兰氏阴性杆菌(主要为大肠杆菌)感染常并发中毒性休克,抢救不及时,将危及生命。

三、诊断与鉴别诊断

根据病史、体征及血常规检查,一般不难诊断,必要时作宫颈分泌物培养致病菌并作药敏试验,疑有败血症时须作血培养,注意排除上呼吸道感染、肾盂肾炎、乳腺炎及粟粒性肺结核等,盛夏时应除外产后中暑

四、预防

(一)妊娠期 加强孕期保健,做好产前检查,纠正贫血,治疗感染病灶,预防传染病。

(二)分娩期 工作人员必须加强责任心,严格遵守无菌操作规程,避免不必要的阴道检查及手术操作,减少产时失血及防止产道损伤,有损伤时须认真修复。

(三)产褥期 注意产褥期卫生,保持外阴清洁,防止会阴伤口感染。有难产、胎膜早破及产后出血等情况时,应用抗生素预防感染。

五、处理

(一)一般治疗 取半卧位,以利恶露排出并使炎症局限于盆腔部分,注意营养、休息。必要时输液或少量多次输血,纠正水电解质平衡紊乱。

(二)抗生素 常用青霉素、链霉素、甲硝唑,如疗效不明显,可改用庆大及卡那霉素等。病情较重者,应作宫颈或宫腔分泌物涂片,确定致病菌类型,根据分泌物、脓液或血培养及药敏试验结果,选用有效的抗生素,经足量抗生素治疗体温仍持续下降者,应考虑有盆腔脓肿或有盆腔血栓性静脉炎可能,须进一步作检查。

(三)手术治疗 会阴伤口感染时可局部用湿热敷,如化脓,应提前拆除缝线并扩创引流,亦可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,每日1-2次。盆腔脓肿突入阴道后穹窿者,可于该处先行穿刺,如抽出脓液,可切开放脓,然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窝组织炎化脓突入阴道穹窿时,亦依上法处理。盆腔脓肿出现于腹股沟韧带上方者,可于该处行腹膜外切开引流。附件脓肿须剖腹检查,切除脓肿。

(四)盆腔血栓性静脉炎的治疗 在应用抗生素的同时加用肝素抗凝药物。有如高热,剧痛或栓塞继续发展,应考虑结扎卵巢静脉,术后仍用抗生素,酌情使用肝素。

(五)中毒性休克的治疗 应大力抢救。除大量应用抗生素外,须补充血容量,纠正代谢性酸中毒,应用血管舒张药及肾上腺皮质激素等。注意水电解质平衡以及肾脏与心脏功能。发生弥漫性血管内凝血时应及早用肝素及其它有关治疗。

(六)中药 治则为清热解毒凉血化瘀,可用五味消毒饮失笑散,加丹皮赤芍鱼腥草益母草

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