第五节 产后出血

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胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血

产后出血是分娩的严重并发症,在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例,虽抢救成功,但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。

一、病因

宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见,子宫内翻者少。

(一)产后宫缩乏力

占产后出血的70~75%。正常情况下,胎盘娩出后,子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成,出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍,胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。影响子宫收缩、缩复功能的因素有:⒈全身性因素多因分娩时宫缩乏力,产程过长造成产妇极度疲劳全身衰竭所致。此外,产妇体弱,有全身急慢性疾病,或使用镇静剂过多,或产科手术时深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠巨大胎儿羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展;多次分娩而致子宫肌肉退行性变;妊高征重度贫血致子宫肌层水肿前置胎盘附着的子宫下段收缩不良;胎盘早剥离而子宫肌层有渗血;或因子宫肌瘤子宫发育异常等,影响子宫的收缩、缩复。

(二)产道损伤

包括会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血(详见第三、四节)。

(三)胎盘因素

胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩,造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有:⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫,促使胎盘娩出,干扰了子宫的正常收缩和缩复,致胎盘部分剥离,剥离面血窦开放而出血不止。⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段,致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔,影响子宫收缩止血。⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等,刺激产生痉挛性宫缩,在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环,将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内,妨碍正常宫缩引起出血,血块多聚于子宫腔内,呈隐性出血。⒋由于子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤,致蜕膜发育不全,或因胎盘附着面广,均可造成胎盘与宫壁粘连,甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层,形成植入性胎盘。前者不易,后者不能自宫壁剥离。完全不剥离者可不出血;但部分性粘连或植入者其余部分可剥离,剥离的胎盘影响宫缩,威胁最大。⒌由于挤压子宫、牵拉脐带,或胎盘发育异常,常致胎盘胎膜残留,影响宫缩,可发生大量或持续少量的出血。

(四)凝血功能障碍

主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞死胎等引起的凝血功能障碍,少数由原发性血液疾病如血小板减少症白血病再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。

(五)子宫内翻

少见,多因第三产程处理不当造成,如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等(图132、133)。

内翻子宫

图132 内翻子宫

子宫内翻矢状剖面图

图133 子宫内翻矢状剖面图

二、临床表现

产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有,且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血,亦可长时间持续少量出血。一般为显性,但也有隐性出血者。

临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血,有的失血过多休克时间长,还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血,可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血,由于代偿功能存在,脉搏、血压及一般状况变化不明显,当失血到一定程度时,才出现休克,这样易被忽视而造成严重后果。此外,如产妇原已贫血或体质虚弱,即使出血不多,亦可发生休克,且不易纠正。因此,对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析,以免延误抢救时机。

三、诊断

(一)胎盘因素出血 胎盘娩出前有较多的出血,徒手取出胎盘后,出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能,且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘,确诊须行病检。重

(二)宫缩乏力性出血 胎盘排出后,阴道仍有阵发暗红色血液流出,检查发现宫体软,轮廓不清,有的因宫腔积血而增大,宫底升高,按摩和挤压宫底时,可有大量血液和血块流出。

(三)软产道损伤性出血 宫腔排空后,宫缩良好,阴道仍有鲜红血液持续流出,检查产道可发现损伤。

(四)凝血功能障碍性出血 宫缩良好,产道无损伤或修补,但流血持续不断,且血液经久不凝,无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。

(五)子宫内翻性出血 子宫内翻,宫颈收缩使静脉回流受阻,造成严重失血,创伤与低血容量使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块,而腹部扪不到宫底,但可扪及子宫翻出的凹陷,B超有助于诊断。

四、预防

(一)加强妇女保健,凡有血液或其它疾病不宜妊娠者,劝其避孕或实行人工流产

(二)加强产前检查,对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时,均应积极做好防治产后出血的准备工作。

(三)进入第一产程后,密切观察产程,预防产程延长,注意待产妇的休息、进食与排尿,必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程,当宫口近开全时,静注10%葡萄糖酸钙10ml,可减少产后出血。肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K110mg,对预防产后出血亦有一定的作用。

(四)第二产程要注意保护会阴,勿让胎儿娩出过速,以免子宫突然排空,来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴,以免损伤软产道,须作会阴切开。

对已有宫缩乏力或有产后出血史者,待胎儿前肩娩出后(臀位则胎头娩出后),自静脉注射麦角新硷0.2mg,有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔,须待宫缩缓解后才能娩出,反而延误时机。如有高血压和心脏病者,可肌注催产素,继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。

(五)正确处理第三产程,胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20U,或生理盐水200-300ml,前者能通过胎盘直接作用于子宫,强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出;后者可使胎盘绒毛膨胀,从而促使胎盘剥离,二者均可缩短第三产程,显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,有无副胎盘、有无产道损伤,发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量,以免对失血量估计不足。

(六)产后在产房观察2小时。产后24小时之内,应嘱产妇注意出血情况,可间断按摩子宫,及时排尿,以免膀胱膨胀影响宫缩。

五、处理

(一)止血

1.宫缩乏力性出血

⑴刺激子宫收缩

腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后,还须间歇性均匀节律的按摩,以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另有一手在腹部按压子宫后壁,同时进行按摩(图134)。

⑵应用宫缩剂

麦角新碱0.2~0.4mg静脉推注及催产素10~30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层,或经阴道注于子宫颈部。前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用,可用PGF2a0.5~1mg,经腹直接注入子宫肌壁。

⑶压迫腹主动脉

出血不止时,可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉(图135),亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时,可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果,为采取其它措施争得时间。

双手压迫按摩子宫

图134 双手压迫按摩子宫

压迫腹主动脉止血

图135 压迫腹主动脉止血

⑷宫腔填塞

以上治疗无效时,为保留子宫或为减少术前失血,可行宫腔填塞。方法:重新消毒外阴后,一手经腹固定子宫底,另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条,自宫底及两侧角向宫腔填塞,要塞紧填满,不留空隙,以达到压迫止血的目的(图136、137)。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止,纱条可于24~48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染,取出前应注射宫缩剂。

用环钳行宫腔填塞

图136 用环钳行宫腔填塞

用手填塞宫腔

图137 用手填塞宫腔

⑸选择性血管栓塞

局麻下经皮从股动脉插管造影,显示髂内动脉后,注射一种能被吸收的栓塞剂,使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。

⑹结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉

妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉,结扎双侧上行支及髂内动脉,出血多被控制。

以上措施均可保留子宫,保留生育机能。

⑺子宫切除

是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果,出血未能控制,在输血、抗休克的同时,即行子宫次全或全子宫切除术。

2.胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血

胎儿娩出后超过30分钟,虽经一般处理胎盘仍未剥离,或伴大出血者,应尽快徒手剥离胎盘。方法为:重新消毒外阴,换手套,一手沿脐带经阴道入宫腔,触到胎盘边缘后,用手指慢慢将其自宫壁剥离,另一手在腹壁上固定宫底配合操作(图138),胎盘完全剥离后,握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后,检查胎盘胎膜有残留者,可用大刮匙轻轻搔刮清除之。

如遇产后数日胎盘不下而求治者,此时宫颈内口多已紧缩,可肌注阿托品0.5~1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml,如宫口仍紧,可行全麻下胎盘剥除术。

植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者,即行全子宫或次全子宫切除术。

3.软产道损伤所致出血(详见软产道损伤章节)

4.凝血功能障碍所致出血(详见羊水栓塞章节)

5.子宫内翻

在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术(图139)。用手伸进阴道,将内翻之宫体置于术者掌中,用力往前上方推出盆腔,如胎盘尚未剥离,则剥离取出,成功后给予宫缩剂,并用纱布条填塞宫腔,以免再度翻出。

手取胎盘示意图

图138 手取胎盘示意图

内翻子宫复位示意图

图139 内翻子宫复位示意图

(二)防治休克

发生产后出血时,应在止血的同时,酌情输液、输血,注意保温,给予适量镇静剂等,以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。

(三)预防感染

由于失血多,机体抵抗力下降,加之多有经阴道宫腔操作等,产妇易发生产褥感染,应积极防治。

(四)纠正贫血

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