第二节 胃肠道正常X表现

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熟悉正常胃肠道的X线解剖及生理菜单现,以区别正常与异常。以下分别介绍食管、胃、十二指肠、空肠、回肠及大肠:

一、食管

食管始于环状软骨下缘(相当于第六颈椎水平),止于胃贲门(相当于第十一胸椎水平),可分颈、胸、腹三段。颈段位于气管之后。胸段最长,位于后纵隔,又可分为三段:主动脉弓以上为胸上段,肺下静脉以下(相当第八胸椎水平)为胸下段,两者之间为中段。腹段食管在肝左叶之后向左下斜行入胃。成人食管宽约1.5-3cm。正常有两处生理性狭窄,即入口与咽连接处、膈食管裂孔处。还有三个生理性压迹。分别位于主动脉弓、左主支气管及左心房部位,以主动脉弓压迹较明显,年龄越大此压迹越深。(图5-1)

食管的生理性压迹

图5-1 食管的生理性压迹

观察食管主要用右前斜位,辅以正位或左前斜位。食管呈柔软光滑的管状影,可见扩张与收缩的推进波(蠕动),通过顺利。钡剂通过后仍有少量钡剂附于粘膜面,显示2-5条纵行条纹状透光影,即粘膜皱襞。

贲门上方3-5cm长的一段食管(包括腹段及膈上1-2cm处),是从食管过渡到胃的区域,现认为具有特殊的功能。该区为一静止高压带,其功能是防止胃内容物反流至食管。而维持此高压带的机理系多种解剖因素与机械作用所致。

二、胃

(一)胃的X线解剖分区(图5-2)

胃入口叫贲门,出口称幽门。贲门平面以上为胃底。胃底在左膈下,立位胃内气体聚于胃底称胃泡。胃右上缘为小弯,外下缘为大弯,小弯拐角处即角切迹,简称胃角。由胃角向大弯最低联线,此线与贲门平面之间的区域为胃体,立位胃体近似胃垂直部。胃体以下为胃窦,立位胃窦近似胃水平部。

临床上所谓贲门区是指以贲门为中心,半径约2.5cm的区域;所谓幽门前区是指幽门近端约2-3cm的一段胃窦区域。

胃的解剖分区

图5-2 胃的解剖分区

(二)胃型和张力

胃形态为弯曲囊状,因各人的体型和肌张力不同,钡餐后立位观察时可分为四型(图5-3)

胃型

图5-3 胃型

1.高张型(牛角型) 2..中间型(鱼钩型)3.低张型(无力型) 4.瀑布型,正侧位观。

1.高张型或牛角型 常见于胖人,肌张力高,胃腔上宽下窄,胃角不明显,有下缘较高,胃近于横位。

2.中间型或鱼钩型 肌张力中等,胃体垂直,胃角清楚,胃下缘在骼嵴水平附近。

3.低张型或无力型:常见于瘦人,肌张力低,胃体中部较细,胃下部呈囊状,胃角较锐胃下缘低至髂嵴水平。

4.瀑布型(Cascade stomach) 胃底较大并倾向后下方,胃体较小。立位时钡剂先充满位于胃体后方的胃底,然后才由胃底溢入胃体,如瀑布状,于侧位或斜位观察较明确。多见于邻近结肠积气时。

胃型是人为的划分,如同人的高矮胖瘦,没有截然分界线,也非固定不变。例如儿童期是牛角型胃,成年后可呈鱼钩型。到老年可能是无力型。在一定的生理或病理情况下,胃型也可互相转化。

(三)胃粘膜皱襞或粘膜纹(Mucosal folds or rugae)

胃粘膜皱襞的形状及粗细,随蠕动和粘膜肌层的收缩及粘膜下层的血管充盈情况而有变化,粘膜皱襞有纵行、斜行及横行三种。胃体粘膜皱襞常表现为与胃体平行的数条纵行皱襞,靠近胃小弯侧光滑,靠大弯的皱襞渐弯曲为斜行或横行,显示大弯轮廓为锯齿状。胃窦粘膜皱襞是胃体皱襞的延续,常保持与小弯平行、与胃窦长轴一致,也可变为斜行或与长轴垂直。胃窦收缩状态时皱襞呈纵行(与长轴一致),舒张状态时多呈斜行或横行。胃底部粘膜皱襞和大弯者相似。正常胃窦粘膜皱襞宽度一般不超过0.5cm,胃体大弯锯齿状边缘处皱襞较粗,可宽达1cm。

在胃双对比造影片上,上述的胃粘膜皱襞展平而显示胃微皱襞(fine relief),为胃小沟和胃小区。胃小沟表现为纤细的、致密的网状影,其宽度小于1mm.胃小沟画出来的透光区即胃小区,其直径不大于3mm,可呈圆形、类圆形或不规则形等。大小近似。胃窦部易于显示(图5-4)。

胃小区

图5-4 胃小区

(四)胃轮廓、柔软度及移动度

正常胃充盈后轮廓光滑,仅胃底及大弯缘可呈锯齿状。胃壁柔软,角压可变形,并有一定的移动度,胃底及幽门部移动度较小。

(五)胃蠕动及动力

服钡后一般1-2min即出现蠕动。蠕动由胃体上部开始,由浅渐深,向幽门方向推进,胃窦呈向心性收缩将钡剂排入十二指肠。胃蠕动表现为环形收缩,相对的大弯、小弯出现凹入,向前推进,同一时间全胃可见二、三个蠕动波。

动力指排出的快慢,它和蠕动的强弱,张力的高低及幽门状态等有密切关系。一般钡餐后1-5min胃开始排出,约1-2h可排空,如果6h仍有钡剂存留胃内,即为排空延迟,系器质性或功能性病变可致。

三、十二指肠

可分为球部、降部、横部及升部(图5-5),球部降部间的弯曲称上曲,降部横部间的弯曲称下曲。十二指肠行程弯曲如半环状(C形),环内系胰腺头部,其远端接空肠处称十二指肠空肠曲。

X 线表现:球部充盈呈三角形或卵园形,轮廓光滑。钡剂少时可见条纹状粘膜皱襞伸向尖端(上曲)。降部以下为环状皱襞,横纵交错表现为羽毛状。球部钡剂可短期停留,球部蠕动常表现为整体收缩将钡剂排出。降部以下表现为波浪式推进的蠕动波,钡剂通过较快不易停留,有时可出现逆蠕动。

低张十二指肠造影片上,管径明显增宽。上述之羽毛状皱襞消失,显示为环状皱襞或呈龟背状外观。十二指肠乳头多位于降部中段内缘处,呈园形或椭园形透光区,直径一般不超过1.5cm。

四、空肠及回肠

小肠可分为六组,第一组为十二指肠;第二、三组为空肠;第四、五、六组为回肠(图5-6)。空、回肠逐渐移行,其间无明显分界,全长约6-7m ,迂回盘曲在腹腔内,肠腔宽约1-3cm。空肠主要位于左上中腹部,回肠多位于右腹及盒腔。回肠末段自盆腔向上至回盲瓣连接大肠。

十二指肠

图5-5 十二指肠

1.球部 2.降部 3.横部 4.升部 5.十二指肠空肠曲

小肠分组

图5-6 小肠分组

1.十二指肠2 .空肠上部 3.空肠下部 4.回肠上部5.回肠中部 6.回肠下部

空肠的形态、皱襞及蠕动和十二指肠降部相似,肠腔较回肠稍宽,有深而密的环状皱襞,钡充盈时呈羽毛状,钡剂少时则表现为雪花状。空肠蠕动较强,多呈推进性蠕动,通过很快。回肠环状皱襞渐浅疏,钡充盈时多呈带状或节段状,边缘光滑,回肠粘膜皱臂较细而不明显,呈细羽毛状或平行纹理,至回肠未端常为纵行排列。蠕动较弱,钡剂停留时间较长。

正常钡餐后1h内显示空肠,3h钡剂大部在回肠,钡头可达回盲部,如果6h尚未到达回盲部则为小肠动力缓慢。正常小肠钡剂全部排空时间一般不超过8h。在透视下推压小肠,可见该段肠管随之而移动,如动度受限或固定不动,则为肠粘连征象。

五、大肠

大肠包括盲肠、结肠和直肠、盲肠为回盲瓣入口下方的盲囊,阑尾位于内下侧。结肠分升、横、降、乙状结肠、肝曲和脾曲。肝曲一般较脾曲位置低。盲肠和结肠有结肠袋,钡剂充盈后呈多数半园形膨出袋囊,结肠袋以升、横结肠较显着,降结肠以下就逐渐不明显。直肠没有袋形,边缘光滑,其中间最宽处称壶腹部(图5-7)

正常结肠

图5-7 正常结肠

结肠在肝曲及脾曲两处固定于后腹壁,直肠也是固定部份。横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大,其余各段则较固定。直肠居中线位置,直肠后缘与骶骨前缘之间距离、不超过0.5cm。大肠的长度和宽度,随肠管的张力、充盈状况的不同而有异。

结肠粘膜皱襞表现为横、纵、斜三种,三者互相交错形成规律的条纹。升、横结肠粘膜皱襞较密,以横行皱襞为主,降结肠以下粘膜皱襞较稀,以纵行皱襞为主。粘膜皱襞的形态随结肠的运动而有改变。收缩时其粘膜皱襞为花瓣状。

结肠的蠕动,钡餐不易看到,在钡灌肠时偶尔可见结肠的强烈收缩,由升结肠某段开始迅速收缩,结肠袋随之消失呈细条状,钡剂被推向横、降或乙状结肠,称总体运动。蠕动过后肠管舒张,结肠袋又恢复。

钡餐后通常6h内钡剂到达升结肠、肝曲,12h到降结肠,约1-2d 钡剂排空。

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