早产与脑瘫的关系

　　早产儿为胎龄<37周出生的新生儿，而出生体重<2500g的婴儿应统称为低出生体重儿。按照孕周可进一步将早产儿分为早产儿(孕周<37周)及极度早产儿(孕周<32周)；按照出生体重可将早产儿分为低出生体重儿(出生体重<2500g，lbwi)、极低出生体重儿(出生体重<1500g，vlbwi)；按照出生体重与胎龄的相对关系可将早产儿分为小于胎龄儿(出生体重小于该胎龄出生体重的第10个百分位，sgai)、适于胎龄儿(出生体重在该胎龄出生体重的第10个百分位与第90个百分位之间，agai)、大于胎龄儿(出生体重大于该胎龄出生体重的第90个百分位，lgai)；按照母亲本次妊娠的胎数可将早产儿分为单胎、双胎、三胎；按照母亲所患合并症在早产儿中又可分出"母亲所生婴儿(idm)"等。

　　一、发生率

　　据国内1985～1987年的统计资料显示，早产儿在活产婴儿的发生率为5。68%，极低出生体重儿在活产婴儿中发生率为1。2%。美国的早产儿发生率为7。1%～17。9%不等，极低出生体重儿为l%，其中黑人发生率高于白人。

　　1979年加拿大报道小于胎龄儿发生率为6。7%。我国南方6省1986～1987年的发生率为7。5%，同期广州的发生率为13。43%。

　　二、死亡率

　　据国内报道早产儿死亡率为12。7%～20。8%。体重愈低死亡率愈高。尤以1000g以下者死亡率更高。国外报道，胎龄愈小，体重愈低，死亡率愈高。如1000g以下的早产儿随胎龄增加，死亡率由94%降低到42%，1000～2500g的早产儿则由15%降低到3%。

　　早产儿死亡的主要原因为围产期窒息、颅内出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、硬肿症、呼吸暂停、坏死性小肠结及各种感染等。早产儿的死亡与胎龄大小有关。胎龄大，存活率高。胎龄5个月以下者，迄今未见有存活报道。此外，质量对存活率影响很大。近年来，由于医护质量的提高，早产儿的死亡率正在逐年降低。

　　在早产儿中，以极低出生体重儿的死亡率为最高。国内报道死亡率在63%～74%，其中<1000g者死亡率达80%～100%。国外资料为33%～70%不等。

　　极低出生体重儿死亡最常见的四大原因为：①出生时严重窒息；②胎膜早破后引起的宫内感染；③呼吸窘迫综合征；④生活力低下。其他原因尚有脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭导致的充血性呼吸衰竭和肺出血、中枢神经系统感染及败血症。

　　随着近年来围产医学的发展，医护条件的日臻完善，死亡率有所下降，存活者的后遗症发生率亦有减少；但因为早产儿的死亡率在明显下降，存活者后遗症的病例在显著增加。

　　三、早产与脑瘫的关系

　　早产儿与儿童脑性瘫痪的关系十分密切，早产儿的脑瘫患病率为足月儿的十几倍，早产及低出生体重是儿童脑瘫的非常重要的危险因素。这与早产儿的病因、病理生理特点、临床合并症、分娩前处理、新生儿期护理及治疗等均有十分密切的关系。

　　(一)早产儿的病因

　　早产儿的病因同样也可能是脑瘫的病因。根据北医大中国妇婴中心的研究，三分之一社区的脑瘫患儿的脑ct片上可见到脑畸形影像。脑畸形可能是儿童脑性瘫痪的重要病因，同时，胎儿脑及其他重要器官畸形也同样是早产和低出生体重的原因。此外，所有造成早产和低出生体重的其他原因，如孕早期母亲、营养不良、微量元素缺乏、感染、胎盘功能障碍等，均可在孕早期胎儿脑组织分化、形成和发育的过程中形成脑损伤，表现为先天脑畸形。

　　(二)病理生理特点

　　早产儿各器官均不成熟，脑组织的发育也不成熟。娩后早产儿的周围环境发生了很大变化，若护理及喂养不得当，脑组织及各主要器官就不能像宫内一样继续发育并成熟。脑组织发育障碍可能是儿童脑瘫的又一个主要原因。

　　(三)临床合并症

　　围产期脑损伤可能是儿童脑瘫的另一个主要原因。早产儿和低出生体重儿经常出现胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿肺透明膜病、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸暂停、新生儿高胆红素血症、胆红素脑病、新生儿低糖血症等合并症，这些合并症都可能导致胎儿和新生儿脑损伤。

　　(四)护理及治疗

　　早产儿各器官功能均未成熟，需要给予细心的护理；早产儿容易发生各种合并症，需要得到及时正确的诊断和处理。任何的延误或错误处理均可导致病情加重，以至发生脑损伤，出现后遗症。

　　为了进一步了解早产儿及低出生体重儿与脑瘫之间的关系，本章将逐步介绍早产的病因、早产儿的临床特点、常见合并症及早产儿的主要护理过程。

　　【病因】

　　发生早产及低出生体重的原因仍有许多不明之处。小于胎龄儿中约有40%发生于正常妊娠，30%～40%发生于孕母有各种疾患及妊娠合并症者，10%由于多胎，10%由于胎儿问题--感染或畸形。

　　一、母体因素

　　母体因素可能起主要作用，常见的如母亲在孕期患有妊娠综合征、严重贫血、营养不良及附件感染等疾病；或在妊娠后期从事重体力劳动；精神紧张，过度疲劳及多胎等。糖尿病母亲所生婴儿因母亲的高血糖而导致胎儿的高胰岛素血症及一系列的代谢和发育的障碍，包括成熟不良。国外尚有母亲嗜毒成瘾等因素。

　　影响早产儿发生率的因素颇多，如初产发生率明显高于经产，经济贫困者发生率比富裕者高70%；曾分娩过低出生体重儿者发生率显著增加；职业妇女早产儿和小于胎龄儿高于家庭妇女等。据研究，孕母贫血、母子血型不合等均与产生早产儿和小于胎龄儿有关。

　　孕母营养与新生儿出生体重的关系甚为密切，母亲蛋白质与热卡摄入不足者，不仅影响胎儿生长发育，且累及婴儿出生后的智力发育。有人将两组每日供应热卡差异为2508kj(600kcal)者作比较，热卡及蛋白质高的一组，其新生儿出生体重较另一组重250g。1929年菲律宾报道，孕母营养丰富、一般或甚差，其低出生体重儿发生率分别依次为3。2%、ll%和31%。战争或饥荒时期，由于孕母缺乏营养，早产儿和小于胎龄儿出生率明显增加。在第二次世界大战时，列宁格勒经17个月包围后，antonin就有这样的报道。又如rotterdarn地区，1938～1939年早产儿及低出生体重儿的发生率为5。27%，但1945年的饥荒时期，低出生体重儿发生率上升为8。4%。有资料显示，1/4的小于胎龄儿是由于孕母偏食、严重孕吐而少食或因居住偏僻山区缺少蔬菜所致。1980年tatari等认为孕期大量体力劳动且营养不足者较轻体力劳动营养不足者容易产生早产儿和小于胎龄儿。

　　近年来对微量元素研究发现，妊娠全过程严重缺锌的孕鼠，有一半，幸存的小鼠其出生体重仅为正常的一半，而且90%伴有各种畸形。如果妊娠全过程给轻度低锌食物，存活的仔鼠表现为发育延迟，生存率降低。以上资料对人类早产儿和小于胎龄儿的发生或许有所启发。有人类资料显示，慢性宫内缺氧为导致早产儿和小于胎龄儿的重要原因。如孕母28周前的阴道流血、重度妊娠高血压综合征、糖尿病孕母有血管病变者；孕母有慢性心血管、肾脏疾病者；地处高原、孕母吸烟(每日5支以上)者均可因血流灌注减少或低氧等原因导致早产儿及小于胎龄儿发生率增加。

　　二、子宫因素

　　包括子宫、胎盘、脐带及附件组织因素，其中有双角子宫、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、扭转、打结及羊膜早破、羊水过多等。